孫蔚雯，商麗華，王晶，張晗

（北京市北京華信醫(yī)院心臟中心，北京 100016）

大量流行病學及實驗研究顯示，高鹽飲食與血壓升高相關。并有動物實驗及臨床研究表明，過量攝鹽可不依賴血壓升高引起動脈損傷，導致心、腎、腦等血管疾病的發(fā)生［1-2］。每日鈉的攝入與排出量是大致相等的。由于攝鹽量難以精確計算，24小時尿鈉已被用于推算鹽攝入量，并被證明是精確可靠的。本試驗通過測定高血壓患者24小時尿鈉水平、血壓、尿微量白蛋白及頸動脈硬化水平，分析每日鈉鹽攝入量與血壓，早期腎損傷及頸動脈硬化的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取病例為2017年10月～2018年5月在北京華信醫(yī)院心臟中心二病區(qū)住院的原發(fā)性高血壓患者168例,其中男82例,女86例,年齡38～84歲,平均年齡（65±11）歲。納入標準：符合高血壓病診斷標準，依據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》的定義［3］，或者目前正在使用降壓藥物的患者既往有明確高血壓病史。排除標準：①患有繼發(fā)性高血壓；②嚴重心腦血管病變，如心梗、急性腦梗死、惡性心律失常、急性心衰等；③腎臟疾病:eGFR＜60 ml/min,24 h尿微量白蛋白＞300 mg，急性腎炎、腎病綜合癥等患者。④其他：糖尿病、創(chuàng)傷、手術、胃腸道疾病，限制飲食，近一周使用利尿劑、腫瘤惡液質患者。

1.2 研究分組 《中國高血壓防治指南2010》建議每日鹽攝入量不超過6 g［3］,在INTERMAP研究的結果中顯示中國北方人群每日鹽攝入量＞12 g。根據(jù)公式：每日攝鹽量（g）=10/9×24 h尿鈉排泄量（mmol/24 h）×58.5/1 000［4］,6 g鹽攝入量相當于尿鈉92.3 mmol/24 h，12 g鹽攝入量相當于尿鈉184.6 mmol/24 h,按照此標準，把患者依據(jù)24 h尿鈉水平分為：A組（尿鈉≤92.3 mmol/24 h），B組（92.3 mmol/24 h＜尿鈉＜184.6 mmol/24 h）和C組（尿鈉≥184.6 mmol/24 h）。

1.3 標本留取 患者入院后第二日早8時至次日早8時尿標本留存，混合均勻后留取標本，并記錄24小時尿量，送本院檢驗科檢測24小時尿鈉及尿微量白蛋白。

1.4 檢測方法 24小時尿鈉采用間接離子選擇電極法，尿微量白蛋白采用免疫比濁法，均采用羅氏COBAS6000 C501自動生化分析儀進行檢測。頸動脈多普勒超聲采用GE Logic E9超聲機進行檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同攝鹽組血壓的比較 根據(jù)尿鈉水平，3組患者隨24小時尿鈉水平增高，收縮壓及舒張壓均增高。A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義，A組和C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表1。

表1 不同攝鹽組血壓的比較Table 1 Comparison of blood pressure in different salt intake groups

2.2 不同24小時尿鈉組尿微量白蛋白的比較 根據(jù)24小時尿鈉分組，3組患者尿微量白蛋白隨24小時尿鈉升高，A組和B組間比較差異無統(tǒng)計學意義；C組和A組、B組相比，尿微量白蛋白水平均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同24小時尿鈉組尿微量白蛋白的比較Table 2 Comparison of urine microalbuminuria in different 24 hours urine sodium groups

2.3 頸動脈病變與24小時尿鈉的關系 根據(jù)頸動脈彩超分為1組頸動脈完全正常、2組頸動脈硬化及輕度狹窄（＜50%）、3組重度狹窄及閉塞（＞50%），3組24小時尿鈉水平比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

人體的血壓水平是由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的，大量研究已證實高鹽飲食與血壓水平呈明顯的正相關性。我國的飲食習慣決定了大多數(shù)人群攝鹽高于建議量。2010年發(fā)布的《中國高血壓防治指南》建議每日攝鹽量小于6 g［5］。世界衛(wèi)生組織公布的每日攝鹽量應小于5 g［6］。本試驗中，北京市168位患者的平均24小時尿鈉水平為143.48 mmol，由公式得到平均攝鹽量為9.33 g，明顯高于指南建議量。

表3 頸動脈病變與24小時尿鈉的關系Table 3 The relationship between carotid artery disease and 24 hour urine sodium

高鹽飲食引起血壓升高的機制目前尚不完全清楚，目前研究提示可能為：①高鹽抑制機體組織細胞膜 Na+-K+-ATP酶活性,導致細胞內Na+、Ca2+鈣濃度增加，使血管平滑肌或心肌收縮加強,導致血壓升高。②鈉促進腎素血管緊張素系統(tǒng)激活。③高鈉造成的水鈉潴留，體液量增加，導致血壓升高。④高鹽飲食導致血漿一氧化氮水平明顯減低，內皮素水平顯著增高，提示存在內皮功能受損及血管舒張功能減退，從而促進高血壓的發(fā)生[7]。

尿微量白蛋白作為一個評價早期腎損害的敏感可靠的評價指標，在高血壓腎損害的早期診斷和治療中都具有非常重要的意義［8］。作為一種小分子蛋白，正常情況下只有極少量透過腎小球基底膜，有95%在近曲小管被重吸收。高血壓患者尿微量白蛋白增加是由于腎小球毛細血管壓力增高，腎小球濾過膜通透性增加及腎小管重吸收減少所致。本研究顯示，尿微量白蛋白隨24小時尿鈉升高而增高，表明攝鹽量增高會加重早期腎損害。Yilmaz R等入選了224原發(fā)性高血壓患者，研究發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白與24小時尿鈉水平呈正相關，且獨立于血壓的作用［9］。高鈉造成尿微量白蛋白的原因尚未完全闡明，可能與高鈉造成的內皮功能受損，腎間質纖維化及腎小管膠原沉積等有關。此外，高鈉造成的水鈉潴留作用，使腎小球灌注壓增高，造成從腎小球基底膜濾過的微量白蛋白增多［10］。

本試驗中，3組不同頸動脈情況的患者，攝鹽量比較差異無統(tǒng)計學意義。國內尚無大規(guī)模研究表明高鹽攝入與頸動脈硬化存在直接關系。在Brugulat等的研究中，對鹽敏感高血壓患者進行鹽負荷試驗后，發(fā)現(xiàn)前臂血管對乙酰膽堿的舒張反應較鹽負荷前明顯減弱[11]。Frisbee等的動物研究表明，短期的鹽負荷可以使動脈的舒張功能受損，長期可導致動脈硬化，獨立于血壓的作用［12］。國外多項研究均表明，高鹽飲食可導致大動脈硬化改變；限鹽可減輕大動脈硬化程度。本實驗關于攝鹽量與頸動脈硬化的關系，尚需擴大樣本量，進一步觀察。

本研究反映高攝鹽量與血壓升高及早期腎損害相關。限鹽是高血壓非藥物治療的重要組成部分，應在醫(yī)療工作中提醒患者注意飲食習慣的改善，以減少高血壓并發(fā)癥，改善預后。