朱金有,林建華,李以平,郭余福
(贛州市人民醫(yī)院麻醉科,江西 贛州 341000)
經(jīng)鼻氣管插管全麻是臨床上常用的麻醉方式,也是麻醉工作中具有高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量的操作方式。一般來說氣管插管全麻常采用經(jīng)口渠道,但是對于有些口腔內(nèi)手術(shù)的患者,該麻醉方式并不適用[1]。帝視內(nèi)窺鏡是近年來發(fā)明的一種經(jīng)鼻氣管插管全麻輔助操作器械[2]。本研究特嘗試將帝視內(nèi)窺鏡和普通喉鏡引導(dǎo)全麻患者經(jīng)鼻氣管插管對血壓、心率的影響以及氣管插管操作時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率展開對比,重點(diǎn)探討帝視內(nèi)窺鏡的應(yīng)用效果及價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取醫(yī)院麻醉科2015年2月~2017年9月收治的需要實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管全麻的患者共60例,將其按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和研究組,各30例。對照組男17例、女13例,年齡 18~75歲,平均(56.7±9.2)歲,體質(zhì)量45~90 kg,平均(72.5±5.7)kg,手術(shù)類型:舌癌根治術(shù)3例,上、下頜骨開放復(fù)位術(shù)11例,口腔及咽腭部包塊切除術(shù)16例,ASA分級:Ⅰ級11例,Ⅱ級19例;研究組男18例、女12例,年齡20~78歲,平均(57.3±10.2)歲,體質(zhì)量45~90 kg,平均(72.7±5.6)kg,手術(shù)類型:舌癌根治術(shù)2例,上、下頜骨開放復(fù)位術(shù)10例,口腔及咽腭部包塊切除術(shù)18例,ASA分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,且本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。
納入標(biāo)準(zhǔn):均符合經(jīng)鼻氣管插管全麻的指征和擬行手術(shù)類型的指征,均意識清醒且自愿配合本次研究;排除標(biāo)準(zhǔn):合并內(nèi)科疾病者,存在臟器功能不全或者衰竭者,合并其他影響血壓和心率疾病者,存在鼻咽部疾病者,合并精神障礙者,拒絕簽署同意書者。
1.2 方法 所有患者均按照常規(guī)方法進(jìn)行全麻準(zhǔn)備,術(shù)前肌肉注射長托寧(成都力思特制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20020606)、咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20067041),劑量分別為0.01 mg/kg、0.1 mg/kg。實(shí)施多參數(shù)監(jiān)護(hù),開放靜脈通道。選擇通氣良好的一側(cè)鼻道作為插管途徑,注意避免影響手術(shù),采用呋麻滴鼻液(江蘇云陽集團(tuán)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H32026126)滴鼻2次,并將醫(yī)用石蠟油均勻涂抹在氣管導(dǎo)管表面。靜脈誘導(dǎo)方案:咪達(dá)唑侖、芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字:H20003688)、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20051842)和羅庫溴銨(歐加農(nóng)公司,國藥準(zhǔn)字:H20140847),劑量分別為0.1~0.2 mg/kg、2~3μg/kg、1~2 mg/kg、0.8 mg/kg,給氧祛痰,輔助呼吸過度通氣2~3 min,患者去枕仰臥,頭部保持“嗅物位”,兩組均由同一工齡達(dá)5年的麻醉醫(yī)師完成經(jīng)鼻氣管插管操作。
對照組:均經(jīng)普通喉鏡實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管全麻操作,首先對氣管導(dǎo)管潤滑后經(jīng)面部插入常規(guī)準(zhǔn)備好的鼻孔,注意避免損傷鼻內(nèi)黏膜,沿著底部出鼻孔后置入咽腔,在直視下進(jìn)行操作,并在完成后固定氣管導(dǎo)管。
研究組:均在帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管操作,打開電源開關(guān)后觀察顯示器圖像,將內(nèi)鏡管身置入氣管導(dǎo)管,保持內(nèi)鏡鏡頭在氣管導(dǎo)管斜面以內(nèi)0.5 cm,氣管導(dǎo)管后端采用鏡管固定器進(jìn)行固定,在導(dǎo)管套囊后距離頭端約為9~10 cm的位置按照表示方向折彎,角度為60°~70°。操作者右手持在氣管導(dǎo)管中上部,在帝視內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管垂直面部插入鼻孔,注意觀察屏幕中的圖像,直至咽腔,完成操作后固定氣管導(dǎo)管。
兩組操作成功后均進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)置為8 ml/kg,呼吸頻率設(shè)置為12次/min,維持麻醉方案:2%七氟烷吸入+50 μg/(kg·min)丙泊酚靜脈泵注。
1.3 觀察指標(biāo) ①對比麻醉前基礎(chǔ)值(T1)、麻醉誘導(dǎo)后插管前(T2)、插管成功即刻(T3)及插管后 1 min(T4)、插管后5 min(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)變化。②記錄并對比氣管插管操作時(shí)間、術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥情況,其中氣管插管操作時(shí)間是指從面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功后進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間,術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥包括鼻咽腔黏膜出血、咽喉疼痛和聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料采用“”表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,計(jì)數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同時(shí)刻SBP、DBP和HR變化對比 SBP、DBP和HR時(shí)間、組間、交互作用對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中研究組T2~T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均明顯高于對照組(P<0.05);本組內(nèi)比較,研究組T2~T4時(shí)刻、對照組T2~T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均低于T1時(shí)刻(P<0.05),T3時(shí)刻SBP、DBP和HR均低于T2時(shí)刻(P<0.05),T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均高于T2時(shí)刻(P<0.05),T4和T5時(shí)刻SBP、DBP和HR均高于T3時(shí)刻(P<0.05),T5時(shí)刻 SBP、DBP 和 HR均高于T4時(shí)刻(P<0.05),見表1。
表1 不同時(shí)刻SBP、DBP和HR變化對比()Table 1 Comparison of changes in SBP,DBP and HR at different times()
表1 不同時(shí)刻SBP、DBP和HR變化對比()Table 1 Comparison of changes in SBP,DBP and HR at different times()
注:與T1時(shí)刻比較,aP<0.05;與T2時(shí)刻比較,bP<0.05;與T3時(shí)刻比較,cP<0.05;與T4時(shí)刻比較,dP<0.05;兩組間比較,eP<0.05
組別研究組對照組F值P值例數(shù)30 30 SBP(mmHg)T1 138.5±7.6 138.7±7.8 F組間=11.208,F(xiàn)時(shí)間=13.211,F(xiàn)交互=12.985 P組間=0.000,P時(shí)間=0.000,P交互=0.000 T2T3T4T5T2T3T4T5 128.6±8.2ae 121.0±8.1a119.4±5.3abe 110.7±5.8ab 127.5±8.0ace 120.9±8.2ac 137.9±6.6bcde 130.2±6.8abcd DBP(mmHg)T1 82.2±5.7 82.0±5.8 F組間=13.254,F(xiàn)時(shí)間=19.872,F(xiàn)交互=14.307 P組間=0.000,P時(shí)間=0.000,P交互=0.000 78.4±5.3ae 72.4±5.0a 67.5±5.6abe 62.0±5.1ab 78.1±5.0ace 71.9±5.2ac 81.9±5.4bcde 76.2±5.0abcd續(xù)表組別研究組對照組F值P值例數(shù)30 30 HR(次/min)T1 82.5±5.1 82.3±5.2 F組間=9.083,F(xiàn)時(shí)間=11.205,F(xiàn)交互=10.745 P組間=0.000,P時(shí)間=0.000,P交互=0.000 T2T3T4T5 74.1±4.9ae 68.7±4.5a 69.7±5.0abe 64.2±4.2ab 73.8±4.7ace 68.5±4.4ac 82.1±5.3bcde 73.5±4.8abcd
2.2 氣管插管操作時(shí)間和術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥情況對比 研究組氣管插管操作時(shí)間為(3.6±1.2)min,對照組為(7.5±1.5)min,兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.120,P=0.000);研究組術(shù)后氣管插管所致的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,遠(yuǎn)低于對照組的26.67%,對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 術(shù)后氣管插管所致的并發(fā)癥情況對比[n(%)]Table 2 Comparison of complications caused by postoperative tracheal intubation[n(%)]
經(jīng)鼻氣管插管全麻相較于經(jīng)口氣管插管能夠避免手術(shù)部位占用口腔的缺陷,并且麻醉效果更為理想。但是借助普通喉鏡經(jīng)鼻氣管插管容易引起生命體征指標(biāo)波動(dòng),包括血壓、心率和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等[3-4],且氣管插管操作時(shí)間長,術(shù)后鼻咽腔黏膜出血、咽喉疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高,因此需要探討更為理想的輔助器械和操作方法以期穩(wěn)定生命體征指標(biāo),縮短氣管插管操作時(shí)間,并且保證患者的安全性,從而為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造有利的條件。
本研究中,對圍手術(shù)期SBP、DBP和HR的變化和統(tǒng)計(jì)對比可以發(fā)現(xiàn),研究組上述指標(biāo)的變化幅度明顯小于對照組,且T2~T5時(shí)刻研究組SBP、DBP和HR指標(biāo)均明顯高于對照組,可知相較于普通喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作,帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作有助于穩(wěn)定生命體征指標(biāo),是手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提和保證;此外,研究組氣管插管操作時(shí)間為(3.6±1.2)min,對照組為(7.5±1.5)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往張勇等人的研究結(jié)果相符合[5],共同證實(shí)帝視內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作方便,對麻醉醫(yī)師具有良好的指導(dǎo)作用。帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下操作過程中麻醉醫(yī)師能夠根據(jù)屏幕顯示器情況動(dòng)態(tài)了解氣管插管的深度以及周圍解剖結(jié)構(gòu)的情況,隨時(shí)調(diào)整插管的力度和方向,減輕對機(jī)體造成的創(chuàng)傷性刺激的同時(shí)可以借此穩(wěn)定生命體征指標(biāo)[6-8]。該方法操作簡單,實(shí)用性強(qiáng),相較于普通喉鏡下的經(jīng)鼻氣管插管全麻操作具有微創(chuàng)的優(yōu)勢,值得肯定。
此外,本研究結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,遠(yuǎn)低于對照組的26.67%,對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可知帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作的安全性明顯優(yōu)于普通喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管全麻操作,究其原因?yàn)榈垡晝?nèi)窺鏡引導(dǎo)下能夠清晰呈現(xiàn)出操作進(jìn)程,并且避免對鼻腔和咽腔的黏膜造成損傷,因而安全性更高。
綜上所述,建議采用帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管全麻操作,不僅能夠穩(wěn)定生命體征指標(biāo),而且還有助于縮短氣管插管操作時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,安全性更高,值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用與推廣。