肖玉英 ,眭萬瓊 ,謝康森 ,李少蘭 ,李雪芩 ,文家勇
(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院1口腔科;2護理部;3普外科,四川甘孜,626000)
研究顯示[1],直腸癌近年在中國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,嚴(yán)重威脅了人們的身心健康。直腸癌患者需要接受手術(shù)、化療、放療等多種治療方式,對患者的創(chuàng)傷體驗進一步加重,不僅給患者造成生理痛苦,更對患者的精神和心理產(chǎn)生負面影響。家庭作為一個人直接的生活環(huán)境,對患者的治療及康復(fù)有著重要影響,其中家庭韌性可在家庭面臨危機和挫折時,幫助家庭走出危機,將壓力事件轉(zhuǎn)化為促進家庭進步和成長的機會,家庭韌性對個體韌性的發(fā)展有著潛移默化的積極作用[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3],當(dāng)個體遭遇創(chuàng)傷事件后,會出現(xiàn)消極心理外,還會出現(xiàn)積極心理變化,如創(chuàng)傷后成長、心理韌性。創(chuàng)傷后成長是指個體與創(chuàng)傷性負性事件抗衡后,心理所體驗到的正性變化[4]。心理韌性隸屬于積極心理學(xué),是指從應(yīng)激、痛苦、壓力、創(chuàng)傷事件等困境中走出,并且越挫彌堅[3]。生物學(xué)因素、個人因素和環(huán)境因素三方面都是心理韌性的影響因素[5],心理韌性較強者往往能夠獲得較多的正性情緒體驗。本研究以直腸癌患者為研究對象,從心理韌性和創(chuàng)傷后成長的角度出發(fā),探索二者與家庭韌性的關(guān)系及對家庭韌性影響,為后期相關(guān)研究奠定基礎(chǔ),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
采用便利抽樣方法,選取2016年10月-2017年5月在本院胃腸外科住院的128例直腸癌手術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)后1周,年齡18~65歲,知情同意本研究,且知曉自己的診斷和病情的患者;②小學(xué)文化程度以上,有閱讀本研究問卷并理解問卷內(nèi)容能力的患者;③臨床病理學(xué)診斷為原發(fā)性直腸癌,而且為首發(fā),非轉(zhuǎn)移癌的患者;④無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥和其他重要臟器的合并癥,手術(shù)后恢復(fù)順利的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后行直腸造口的患者;②合并免疫性疾病及其他肝腎功能疾病的患者;③精神疾病的患者;④依從性差,不能配合完成研究的患者。
1.2.1 一般資料 自行設(shè)計一般資料問卷,包括直腸癌患者性別、年齡、有無宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、家庭平均月收入、醫(yī)療費用支付方式、治療方式、腫瘤分化程度等。
1.2.2 家庭堅韌力量表(family hardiness index,F(xiàn)HI) 該量表主要反映家庭堅韌性,包括承擔(dān)(9個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)和控制(5個條目)3個維度,共 20 個條目[6]。 采用 Likert 1~4 級評分法,1分=非常不同意,2分=不同意,3分=同意,4分=非常同意,其中條目 1、2、3、8、10、14、16、19、20 為反向計分題,其余條目為正向計分題,總分80分,總分越高說明家庭堅韌性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.803,分量表的 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.81、0.80、和 0.65[6]。 本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.802,承擔(dān)、挑戰(zhàn)、控制各維度 Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.783、0.759、0.743。
1.2.3 創(chuàng)傷后成長評定量表 (posttraumatic growth inventory,PTGI) 該量表主要反映人具有創(chuàng)傷中的成長能力。該量表由TEDESCHI等[7]于1996年編制,汪際等[8]修訂。由人際關(guān)系(6 個條目)、個人力量(3個條目)、新的可能性(4個條目)、對生活的欣賞(3個條目)和精神變化(4個條目)5個維度,共20個條目構(gòu)成。采用0~5分6級計分法,總分100分,分值越高預(yù)示創(chuàng)傷后成長水平越高。當(dāng)被試對象的PTGI條目平均分≥3分時,可判斷個體出現(xiàn)了可能的創(chuàng)傷后成長。該量表總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.874, 各維度的 Cronbach’sα 系數(shù)為 0.611~0.796[8]。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.892,各維度Cronbach’s α 系數(shù)為 0.783~0.869。
1.2.4 心理韌性量表(the connor-davidson resilience scale,CD-RISC) 由美國心理學(xué)家BURNS等[9]編制,該量表主要反映心理韌性水平。該量表包括堅韌性(7個條目)、自強(8個條目)和樂觀(10個條目)3個維度,共計25個條目,采用0~4分5級計分法,總分100分,評分越高提示心理韌性越好。其Cronbach’s α系數(shù)為0.90,內(nèi)容效度為0.90[9]。本研究該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.856,堅韌性、自強、樂觀維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.824、0.861、0.809。
于患者術(shù)后24h至出院前在病房內(nèi)對患者進行問卷調(diào)查。問卷填寫前,對所有患者進行統(tǒng)一指導(dǎo),對被調(diào)查者不能理解的項目進行詳細解釋。共發(fā)放調(diào)查問卷142份,回收有效問卷128份,有效回收率90.14%。
數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,術(shù)后直腸癌患者人口學(xué)特征、直腸癌患者家庭韌性、創(chuàng)傷后成長及心理韌性得分情況采用統(tǒng)計描述;不同人口學(xué)特征直腸癌術(shù)后患者家庭韌性得分情況比較采用t檢驗或方差分析;直腸癌患者家庭韌性與心理韌性、創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析;直腸癌患者家庭韌性影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
不同人口學(xué)特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較見表1。由表1可見,不同文化程度、家庭平均月收入及醫(yī)療費用支付方式的直腸癌患者家庭韌性得分比較,均P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;其他項目比較,均P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
直腸癌患者家庭韌性與創(chuàng)傷后成長、心理韌性得分情況見表2。由表2可見,直腸癌患者家庭韌性總分(56.30±7.25)分,處于中上水平,各維度得分從高至低分別為:承擔(dān)、控制、挑戰(zhàn);創(chuàng)傷后成長總分(67.19±18.10)分,處于中等水平,各維度得分從高至低分別為:人際關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神變化、對生活的欣賞;心理韌性總分(52.53±8.16)分,處于較低水平,各維度得分從高至低分別為:堅韌性、自強、樂觀。
直腸癌患者家庭韌性與創(chuàng)傷后成長、心理韌性的相關(guān)性分析見表3。由表3可見,家庭韌性與心理韌性、創(chuàng)傷后成長總分均呈正相關(guān)(P<0.05)。
以家庭韌性總分為因變量,以不同人口學(xué)特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(文化程度、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式)及創(chuàng)傷性成長及心理韌性總分作為自變量,進行多元線性回歸分析,自變量賦值情況見表4,直腸癌患者家庭韌性影響因素的多元線性回歸分析見表5。由表5可見,總平方和R2=0.435,F(xiàn)=12.432,P<0.001,可以認(rèn)為所建立的回歸方程有效;家庭平均月收入、醫(yī)療費用支付方式、創(chuàng)傷后成長與心理韌性均為家庭韌性的獨立影響因素(均P<0.01)。
表1 不同人口學(xué)特征直腸癌患者家庭韌性得分情況比較 (n=128;分,x±s)
創(chuàng)傷后成長作為一種常用的指標(biāo),用于評價經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后人群的發(fā)展?fàn)顩r[4]。本研究結(jié)果顯示,直腸癌患者創(chuàng)傷后成長得分為(67.19±18.10)分,總體處于中等水平,各維度得分從高至低分別為:人際關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神變化、對生活的欣賞。陳彩花等[10]研究了心理韌性對重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)出患者創(chuàng)傷后成長的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)傷后成長評分為(65.12±15.83)分,與本研究創(chuàng)傷后成長得分相近。本組患者均是首發(fā)直腸癌的患者,疾病給患者帶來較大的精神及心理沖擊[11]。大部分患者及時采取相應(yīng)的應(yīng)對措施,并積極配合治療,病情可能會往好的方向發(fā)展,這種正性心理即創(chuàng)傷后成長。這種成長可使患者保持樂觀心態(tài)面對直腸癌帶來的影響,對患者康復(fù)有促進作用。本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后直腸癌患者創(chuàng)傷后成長量表中人際關(guān)系維度得分最高,分析原因可能是與患者患病后,得到更多的親朋好友的關(guān)心與關(guān)注有關(guān),人際關(guān)系的提升也是樂觀生活的體現(xiàn)。但手術(shù)后部分直腸癌患者在對生活的欣賞方面,經(jīng)歷創(chuàng)傷后沒有獲得成長,對生活期待降低,導(dǎo)致對生活的欣賞維度得分較低。因此,建議醫(yī)生在治療時,多用鼓勵性話語;護士采取有針對性、個體化的心理干預(yù)與正念減壓療法,鼓勵、引導(dǎo)、幫助患者進行積極的心理調(diào)適和積極應(yīng)對;家庭成員多分享積極、喜悅的消息。
表2 直腸癌患者家庭韌性與創(chuàng)傷后成長、心理韌性得分情況 (n=128;分,±s)
表2 直腸癌患者家庭韌性與創(chuàng)傷后成長、心理韌性得分情況 (n=128;分,±s)
注:*指標(biāo)值=實際得分/理論最高分
家庭韌性總分承擔(dān)挑戰(zhàn)控制創(chuàng)傷后成長總分人際關(guān)系個人力量新的可能性對生活的欣賞精神變化心理韌性總分堅韌性自強樂觀理論最高分80 36 24 20 100 30 15 20 15 20 100 28 32 40實際得分范圍21~73 9~33 5~17 7~19 15~92 7~28 3~14 3~18 0~8 2~12 27~87 13~28 12~26 2~13 56.30±6.75 27.23±3.32 15.58±2.05 13.49±1.38 67.19±18.10 25.73±5.36 10.98±4.12 16.35±2.64 5.74±1.93 8.39±4.05 52.53±8.16 24.46±3.23 19.44±2.95 8.63±1.98 75.64 64.92 67.45 85.77 73.20 81.75 38.27 41.95 87.36 60.75 21.58變量 實際得分 指標(biāo)值/%*
表3 直腸癌患者家庭韌性與創(chuàng)傷后成長、心理韌性的相關(guān)性分析(n=128;r)
表4 直腸癌患者自變量賦值方式
表5 直腸癌患者家庭韌性影響因素的多元線性回歸分析(n=128)
心理韌性是個體在面對威脅、生活困境、創(chuàng)傷等情況下,所采取的良好適應(yīng)過程,是個體從挫折中進行調(diào)節(jié)的一種能力[12]。本研究中,手術(shù)后直腸癌患者心理韌性評分為(52.53±8.16)分,得分處于較低水平。李莎等[13]對炎癥性腸病患者心理韌性與家庭堅韌性研究發(fā)現(xiàn),患者心理韌性評分為(62.53±14.97)分,高于本研究結(jié)果。 分析原因:手術(shù)后直腸癌患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度遠高于炎癥性腸病患者,對患者造成的心理壓力較大;手術(shù)后直腸癌患者除需面對惡性腫瘤、實施手術(shù)、綜合治療等負性事件,還需長期放化治療,且生活習(xí)性、飲食習(xí)慣、排便方式等改變,致使患者心理上不能正視自身疾病,產(chǎn)生抑郁與焦慮情緒。從各維度得分來看,“堅韌性”評分最高,其次為“自強”和“樂觀”。提示患者已經(jīng)做好戰(zhàn)勝疾病的準(zhǔn)備,用耐力和意志積極配合治療,在“堅韌性”這一維度表現(xiàn)尤為突出。但其“自強”和“樂觀”水平不夠。分析原因,可能是國內(nèi)傳統(tǒng)的“談癌色變”思維已根深蒂固,且放療、化療帶來多種并發(fā)癥,導(dǎo)致手術(shù)后直腸癌患者信心逐漸降低,其“自強”、“樂觀”水平下降。因此,醫(yī)護人員要加強與患者的溝通交流,也可讓患者與康復(fù)效果較好的樂觀的患者進行交流,通過其他患者的“現(xiàn)身說法”,提高患者的信心,增強其對疾病康復(fù)的積極態(tài)度,從而提高患者“自強”和“樂觀”水平。
家庭韌性是以家庭為單位,在經(jīng)歷應(yīng)激創(chuàng)傷、負性事件后,自我修復(fù)的這一過程[14]。它客觀地反映家庭從“困境”中恢復(fù)的歷程,甚至從困境中延伸出來的新發(fā)展。本研究顯示,直腸癌患者的家庭韌性評分(56.30±6.75)分,得分處于中上水平。李莎等[13]研究發(fā)現(xiàn),炎癥性腸病患者家庭韌性總分(58.61±5.95)分,與本研究結(jié)果基本一致。提示直腸癌患者家庭韌性水平較好,面對家庭能夠主動承擔(dān)責(zé)任。從各維度得分來看,“承擔(dān)”評分最高,其次為“控制”和“挑戰(zhàn)”。提示患者及其家屬已經(jīng)充分做好接受疾病的心理準(zhǔn)備,為家庭的和諧,承擔(dān)當(dāng)下狀況,積極接受治療,所以在“承擔(dān)”維度表現(xiàn)尤為突出。但其“控制”和“挑戰(zhàn)”水平不夠,這說明患者還不能有效梳理情緒,正視疾病。提示護理人員在與患者家屬交流溝通時,應(yīng)注重患者家庭韌性的關(guān)注,問題解決、家庭評價、家庭資源等韌性資源應(yīng)隨著患者出現(xiàn)疾病時隨之發(fā)生改變,使家庭盡快重新回歸平衡與和諧。
3.4.1 家庭平均月收入、醫(yī)療費用支付方式 本研究結(jié)果顯示,家庭平均月收入和醫(yī)療費用支付方式為手術(shù)后直腸癌患者家庭韌性的影響因素(均P<0.01),家庭收入高者比家庭收入低者家庭韌性水平高,有醫(yī)療保險者比自費者家庭韌性水平高。分析原因可能與患者經(jīng)濟水平相對較好,不需要承擔(dān)過重的經(jīng)濟壓力,充足的經(jīng)濟收入來源對患者在治療、康復(fù)過程中獲取更多的可利用資源十分有利,提示了經(jīng)濟基礎(chǔ)是患者家庭韌性的重要保障。研究指出[15],較好的經(jīng)濟收入、適當(dāng)生活壓力可以有效地促進家庭韌性。此外,自費對患者經(jīng)濟壓力有直接影響,有些直腸癌患者需在手術(shù)后配合藥物、化療、放療等綜合治療,高昂的醫(yī)療費用給家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān),而醫(yī)保恰恰可以緩解患者及其家庭壓力。
3.4.2 創(chuàng)傷后成長 創(chuàng)傷后成長是指個體從負性事件中獲得成長這種現(xiàn)象,創(chuàng)傷性事件不僅對個體產(chǎn)生負性影響,也可能促使個體在創(chuàng)傷中獲得積極的改變[4]。創(chuàng)傷后成長是癌癥患者身心發(fā)展的重要指標(biāo),其可使患者從創(chuàng)傷中自我恢復(fù)和成長的力量,能增強患者應(yīng)對疾病的信心、希望及身心健康水平。由結(jié)果(見表3、表5)顯示,創(chuàng)傷后成長與家庭韌性呈正相關(guān)(P<0.05),創(chuàng)傷后成長是家庭韌性的獨立影響因素(P<0.001)。 這與唐棠[16]研究癌癥患者創(chuàng)傷后成長影響因素的結(jié)果一致。創(chuàng)傷后成長水平較高的患者,在漫長的疾病過程中通過其自我調(diào)整和良好的適應(yīng),直面創(chuàng)傷,把創(chuàng)傷當(dāng)做一種成長的契機,努力從困境中尋求生存機會,增強個人力量,更加自信,并且對事物產(chǎn)生了新的看法和觀念。創(chuàng)傷后成長對患者提升人際關(guān)系、獲得心靈成長也有一定的作用,他們比以前更加關(guān)注家庭情感的獲得,能夠在一定程度上獲得更加親密的人際關(guān)系。同時家庭成員也能從負性事件中獲得成長,以適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式面對疾病、客觀地看待疾病、提高效能,主動改善和提升患者健康行為,這將會給患者提供前行的希望動力,使其產(chǎn)生積極情緒。反之,對于沒有獲得成長的患者往往對創(chuàng)傷持悲觀的態(tài)度,對創(chuàng)傷事件不能做出正確的認(rèn)知評估,消極應(yīng)對,對增強個人力量和改善應(yīng)對缺乏積極利用有益的社會資源,而這對家庭成員而言,會造成不同程度的壓力與悲傷,不利與家庭韌性的發(fā)展。因此,護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)后直腸癌患者創(chuàng)傷后成長影響因素中可干預(yù)部分,對癌癥患者進行干預(yù),如調(diào)整個體的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、采取積極的認(rèn)知加工和有效應(yīng)對方式。
3.4.3 心理韌性 心理韌性是個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應(yīng)過程[17],在癌癥患者中發(fā)揮重要的保護作用。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)后直腸癌心理韌性與家庭韌性呈正相關(guān)(P<0.05),是家庭韌性的獨立影響因素(P<0.001)。究其原因:當(dāng)手術(shù)后直腸癌患者得知自己患有直腸癌后,對于心理韌性較差的患者而言,承擔(dān)的家庭和社會角色突然發(fā)生改變,患者在短時間內(nèi)無法適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變,造成患者家庭成員之間關(guān)系緊張,對家庭韌性產(chǎn)生不利的影響。但對于心理韌性較好的患者,其內(nèi)心充滿勇氣,能找出各種可接受現(xiàn)狀的動力,充分調(diào)動家庭支持為自己提供心理上的安全感和撫慰感,使其在精神上得到激勵、情感上得到滿足,成員間彼此也能正向肯定,互相鼓勵,幫助患者消除無助感和失敗感,家庭功能得到充分地發(fā)揮,家庭韌性也得到了有利的發(fā)展[18]?;颊吡己玫男睦眄g性、勇氣和正向思考是支持家庭功能的重要韌性因子[19]。這也提醒護士應(yīng)以患者心理韌性觀點為“施力點”,提供適合的家庭支持方案,協(xié)助家庭的自我修復(fù),自我成長,避免家庭陷入危機。
本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后直腸癌患者家庭韌性水平處于中上水平,創(chuàng)傷后成長處于中等水平,心理韌性處于較低水平,有待提高。家庭收入、醫(yī)療費用支付方式、創(chuàng)傷后成長和心理韌性是直腸癌患者家庭韌性的影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注低收入家庭、自費患者,并可從創(chuàng)傷后成長和家庭韌性角度入手,在患者住院及康復(fù)期間重視對其積極情感、情緒調(diào)節(jié)方式的引導(dǎo)和教育,以便更好地幫助患者家庭獲得更多的創(chuàng)傷后成長。