錢靜，張新月，姜亦虹，戈海，張亞英，葉紅芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院感染管理科，江蘇南京，210008）

消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department，CSSD）是一個獨立部門，在醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)，是醫(yī)院感染管理的重點部門，其工作質(zhì)量直接影響患者的生命安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，被稱為醫(yī)院的“心臟”［1］。國家亦出臺了相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但由于基層醫(yī)院CSSD人力資源不足，導(dǎo)致行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位，使CSSD醫(yī)院感染管理存在各種易被忽略的風(fēng)險因素。此外，CSSD相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生還與其建設(shè)是否符合規(guī)范要求，是否能把控質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，是否能及時接受醫(yī)療行政管理的遠(yuǎn)端信息，以及部分護(hù)士長對CSSD感染控制標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知存在差異，導(dǎo)致感染控制措施不能落到實處有關(guān)。這對護(hù)理管理工作提出新要求，不僅需要進(jìn)一步規(guī)范和改進(jìn)CSSD醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，還需將標(biāo)準(zhǔn)落實于實際工作中，針對阻礙實施的風(fēng)險因素，合理預(yù)測并制訂積極應(yīng)對策略，對提高質(zhì)量風(fēng)險管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染具有重要意義［2］。因此，加強基層醫(yī)院CSSD管理者的培訓(xùn)與指導(dǎo)，成為改觀基層醫(yī)院CSSD管理質(zhì)量的重要因素之一。本市醫(yī)院感染監(jiān)控中心對基層醫(yī)院CSSD管理者采用 “小班授課+專家現(xiàn)場指導(dǎo)”培訓(xùn)模式，通過實踐取得一定成效，現(xiàn)將方法報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月至2017年5月選擇本市二級及以下基層醫(yī)院CSSD管理者45名，其中第1期（培訓(xùn)時間2016年3月至5月）人員22名，第2期（培訓(xùn)時間2017年3月至5月）人員23名。45名管理者均為女性，年齡 32～49 歲，平均（40.47±5.05）歲。學(xué)歷：本科15名，大專30名。職務(wù)：護(hù)士長42名，代理護(hù)士長3名。職稱：副主任護(hù)師7名，主管護(hù)師 38 名。 工作年限：10～29 年，平均（19.51±5.51）年。所在醫(yī)院等級：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家，二級甲等綜合醫(yī)院及二級乙等?？漆t(yī)院28家；其中18名參加過相關(guān)課程培訓(xùn)，10名有外出進(jìn)修經(jīng)歷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)員年齡為30～50歲；②工作單位為二級及以下醫(yī)院，建有消毒供應(yīng)中心（室）；③中級職稱及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能及時參加該期培訓(xùn)者；②不是所在工作單位CSSD管理者。

1.3 方法

1.3.1 組建培訓(xùn)小組 本市院感監(jiān)控中心于首次培訓(xùn)前組建專項培訓(xùn)小組，并召開2次研討會，確定培訓(xùn)小組成員，分配理論授課及實踐指導(dǎo)任務(wù)。小組成員共10名，包括市院感質(zhì)控中心主任等感控管理專家5名，具備臨床教學(xué)資格的醫(yī)院CSSD護(hù)士長 5名，10名成員中有 6名參加過省、市CSSD驗收評審。培訓(xùn)小組討論理論課程設(shè)置及實踐學(xué)習(xí)方案，理論授課由5名CSSD護(hù)士長、1名感控專家與特邀5名專業(yè)高級工程師完成，實踐指導(dǎo)由CSSD護(hù)士長及感控管理專家10名成員共同負(fù)責(zé)，其中2名成員機(jī)動調(diào)配。

1.3.2 設(shè)計理論知識考核試卷 依據(jù) 《江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗收標(biāo)準(zhǔn)（2010 版）》［3］及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》［4］、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》［4］、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》［4］、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》［5］，除特邀專業(yè)高級工程師外的6名理論授課老師分別各出6道試題，交由本市院感監(jiān)控中心審核，刪減重復(fù)題目、改編題干后形成《理論知識考核試卷》。內(nèi)容包括清洗消毒方法的選擇、清潔包裝的目的與要求、滅菌器的安全使用及監(jiān)測規(guī)范執(zhí)行、供應(yīng)室的布局劃分、職業(yè)安全防護(hù)及基層醫(yī)院CSSD管理常見問題等。試卷共30題，其中單選題20題，每題3分，多選題10題，每題4分，共100分。正式發(fā)放試卷前對10名CSSD主管護(hù)師進(jìn)行預(yù)測試，整合分析考試結(jié)果及相關(guān)建議后，對題目表達(dá)方式等進(jìn)行修改，數(shù)量及分值不變。

1.3.3 制訂現(xiàn)場實踐考核標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 《江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗收標(biāo)準(zhǔn)（2010 版）》［3］，將實踐考評標(biāo)準(zhǔn)分為5個部分：組織管理；建筑布局及設(shè)施；物品檢查及包裝質(zhì)量管理；清洗流程及效果質(zhì)量管理；滅菌流程及效果質(zhì)量管理。

1.3.4 培訓(xùn)內(nèi)容及方法 采用“小班授課+專家現(xiàn)場指導(dǎo)”培訓(xùn)模式，分5個階段進(jìn)行。

1.3.4.1 評估 在進(jìn)行培訓(xùn)前，由本市院感質(zhì)控中心制訂CSSD管理現(xiàn)狀調(diào)查表對全市醫(yī)院CSSD進(jìn)行問卷調(diào)查，并組織專項培訓(xùn)小組成員依據(jù)《江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗收評價標(biāo)準(zhǔn)》［3］相關(guān)內(nèi)容，到培訓(xùn)對象所在科室現(xiàn)場對CSSD管理狀況進(jìn)行評估，主要包括實踐考評標(biāo)準(zhǔn)的5個部分內(nèi)容。

1.3.4.2 理論授課 理論授課前，采用《理論知識考核試卷》對學(xué)員進(jìn)行基線知識水平評價，將CSSD管理現(xiàn)狀調(diào)查表匯總的各醫(yī)院CSSD感控管理存在問題、薄弱點與學(xué)員理論知識考核情況相結(jié)合設(shè)計理論授課內(nèi)容，主要包括CSSD的感染控制管理、滅菌器等設(shè)備的運行原理、清洗消毒器與滅菌器安全應(yīng)用與管理、物品器械清洗及滅菌質(zhì)量控制與監(jiān)測、工作人員職業(yè)安全防護(hù)及區(qū)域化集中供應(yīng)管理等內(nèi)容。授課時間為連續(xù)5周，每周1d，共 30h。

1.3.4.3 實踐學(xué)習(xí) 與具備臨床教學(xué)資格的4家醫(yī)院CSSD取得合作，包括2家三級甲等綜合醫(yī)院及1家三級甲等專科醫(yī)院 （均通過江蘇省衛(wèi)計委組織的綜合驗收，達(dá)到江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗收評價標(biāo)準(zhǔn)），1家二級甲等綜合醫(yī)院（通過本市衛(wèi)計委組織的綜合驗收，達(dá)到江蘇省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）驗收評價標(biāo)準(zhǔn)并通過認(rèn)可在區(qū)域內(nèi)提供集中消毒供應(yīng)服務(wù)），確定每家醫(yī)院CSSD護(hù)士長為指導(dǎo)老師。學(xué)員從以上4家醫(yī)院中各選1家進(jìn)行實踐學(xué)習(xí)，共分4組，每組5～8人，進(jìn)行實踐學(xué)習(xí)2周。每位學(xué)員每周1d，共2d分別至2家醫(yī)院CSSD現(xiàn)場實踐學(xué)習(xí)。

1.3.4.4 現(xiàn)場指導(dǎo) 實踐學(xué)習(xí)結(jié)束后，安排感控管理專家4名與臨床實驗所在4家醫(yī)院CSSD護(hù)士長4名，2人1組組成專家指導(dǎo)小組共4組，分別至學(xué)員所在醫(yī)院CSSD現(xiàn)場查看與指導(dǎo)CSSD管理，時間2～3周。分在同組的學(xué)員可參與同組其他學(xué)員所屬醫(yī)院供應(yīng)室現(xiàn)場指導(dǎo)及交流，以獲取更多的實踐經(jīng)驗及交流機(jī)會?，F(xiàn)場指導(dǎo)結(jié)合考評標(biāo)準(zhǔn)，重點查看組織管理；建筑布局及設(shè)施；物品檢查及包裝質(zhì)量管理；清洗流程及效果質(zhì)量管理；滅菌流程及效果質(zhì)量管理。

1.3.4.5 學(xué)員沙龍 兩期培訓(xùn)結(jié)束4個月后組織學(xué)員開展沙龍會，總結(jié)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)內(nèi)容，圍繞培訓(xùn)班結(jié)束后學(xué)員將所學(xué)管理知識運用于實際工作中的成效，以及改進(jìn)措施后CSSD管理質(zhì)量的信息反饋；及在實際管理工作中的困惑問題進(jìn)行專題討論。

1.4 效果評價

①理論知識評價：培訓(xùn)前后兩期學(xué)員采用《理論知識考核試卷》對其進(jìn)行理論知識考評。②管理實踐評價：培訓(xùn)前由本市院感監(jiān)控中心組織專家依據(jù)實踐考核標(biāo)準(zhǔn)的5個部分，對兩期學(xué)員所在醫(yī)院CSSD管理進(jìn)行現(xiàn)場實踐考評;培訓(xùn)結(jié)束6個月后再次由本市院感監(jiān)控中心組織專家依據(jù)實踐考核標(biāo)準(zhǔn)的5個部分，對兩期學(xué)員所在醫(yī)院CSSD管理進(jìn)行現(xiàn)場實踐考評。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，計量資料以 （x±s）表示，以單樣本K－S檢驗進(jìn)行正態(tài)分布檢驗；培訓(xùn)前后兩期學(xué)員理論知識考核評分采用配對t檢驗；培訓(xùn)前后兩期學(xué)員現(xiàn)場管理實踐各項目合格率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前后兩期學(xué)員理論知識考核評分及管理實踐各項目合格率比較見表1。由表1可見，培訓(xùn)前后兩期學(xué)員理論知識考核評分及管理實踐各項目合格率比較，除了建筑布局及設(shè)備耗材管理項目合格率比較，P＞0.05外，其他項目比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)前后兩期學(xué)員理論知識評分及管理實踐各項目合格率均高于培訓(xùn)前。

3 討論

3.1 基層醫(yī)院CSSD管理者管理存在問題分析

本次培訓(xùn)前調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員理論知識掌握程度參差不齊，這可能源于所有學(xué)員來自基層不同醫(yī)院，個人實踐經(jīng)驗及參加繼續(xù)教育機(jī)會不同。此外，多數(shù)學(xué)員的組織管理能力不足，所在醫(yī)院CSSD的建筑布局及設(shè)施不齊全，設(shè)備耗材管理欠佳，清洗、消毒、滅菌流程不符合要求，物品檢查包裝不規(guī)范等管理問題存在，這與潘曉瓊等［6－7］的研究結(jié)果一致。多數(shù)基層醫(yī)院的院感管理制度及消毒、滅菌等操作過程不完善，CSSD布局及面積不合理，硬件設(shè)施不完善，器械清洗不徹底等。研究表明［8］，積極運用精細(xì)化管理、流程再造管理能有效提高CSSD無菌物品的滅菌質(zhì)量。因此，除硬件投入外，需要加強對基層醫(yī)院CSSD管理者的相關(guān)培訓(xùn)，以促進(jìn)CSSD管理質(zhì)量的提升。目前，培訓(xùn)方式多以數(shù)百人的大班教學(xué)、專家集中授課為主，輔以小講座、專題講座、觀看錄像及自學(xué)等形式，培訓(xùn)內(nèi)容與形式針對性不強，并非針對學(xué)員實際工作的問題難點討論進(jìn)行，培訓(xùn)質(zhì)量和效果不理想［9］。因此，本研究探索理論授課與實踐學(xué)習(xí)結(jié)合，并針對基層醫(yī)院存在問題對管理者進(jìn)行指導(dǎo)，目的是全面提升學(xué)員理論與實踐水平，促進(jìn)基層醫(yī)院CSSD規(guī)范化管理。

表1 培訓(xùn)前后兩期學(xué)員理論知識考核評分及管理實踐各項目合格率比較（分，x±s；n/%）

3.2 “小班授課+專家現(xiàn)場指導(dǎo)”培訓(xùn)模式在基層醫(yī)院CSSD管理者培訓(xùn)中的效果分析

3.2.1 “小班授課+專家現(xiàn)場指導(dǎo)”提升CSSD管理者知識水平 隨著醫(yī)學(xué)管理模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療改革的不斷深化，CSSD作為醫(yī)院感染控制的重點部門，管理者的理念與接收的信息至關(guān)重要，作為CSSD管理者必須及時更新專業(yè)知識及提高管理技能，調(diào)整管理模式，從行政管理及業(yè)務(wù)技術(shù)管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿?、多層次、多元化的管理?0］；帶領(lǐng)團(tuán)隊不斷吸收CSSD前沿管理理念，掌握CSSD新設(shè)備、新器械的操作性能和使用方法，為臨床工作提供安全保障。小班教學(xué)是指學(xué)生人數(shù)一般不超過30人，教師在課堂教學(xué)時視野關(guān)注的最佳覆蓋范圍為25人左右，學(xué)生不再是知識傳遞的客體，而是可以自主參與的學(xué)習(xí)者，小班教學(xué)增強師生互動［11－12］，學(xué)員變被動為主動學(xué)習(xí)，從而獲得高質(zhì)量教學(xué)需求。在理論課后安排實踐學(xué)習(xí)并組織專家至學(xué)員所在CSSD進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，便于學(xué)員理論與實踐的結(jié)合。本學(xué)習(xí)班每期學(xué)員不超過30人，根據(jù)學(xué)員所在醫(yī)院CSSD存在問題和CSSD管理新理念確定理論課內(nèi)容，選擇該專業(yè)的專家為授課老師，設(shè)計課程內(nèi)容，從CSSD的感染控制管理、滅菌器等設(shè)備的運行原理、清洗消毒器與滅菌器安全應(yīng)用與管理、物品器械清洗及滅菌質(zhì)量控制與監(jiān)測、工作人員職業(yè)安全防護(hù)及區(qū)域化集中供應(yīng)管理等6部分內(nèi)容展開理論知識培訓(xùn)，使課程內(nèi)容更加凸顯專業(yè)發(fā)展重點，貼近實際工作。結(jié)果顯示，培訓(xùn)前后兩期學(xué)員理論知識考核評分比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)后兩期學(xué)員理論知識評分高于培訓(xùn)前。

3.2.2 “小班授課+專家現(xiàn)場指導(dǎo)”提升CSSD管理者實踐管理能力 為保證同質(zhì)化、高質(zhì)量的教學(xué)水平，本學(xué)習(xí)班培訓(xùn)除完成理論授課外，結(jié)合實踐學(xué)習(xí)、專家現(xiàn)場指導(dǎo)、學(xué)員沙龍等方式圍繞學(xué)員對CSSD運行各環(huán)節(jié)或流程中的困惑與難題及學(xué)習(xí)結(jié)束后實踐工作反饋意見，幫助學(xué)員發(fā)現(xiàn)實際工作中易被忽視的細(xì)節(jié)問題，如日常工作中易被忽視的水處理、滅菌環(huán)節(jié)監(jiān)測等問題。通過學(xué)習(xí)與指導(dǎo)，使學(xué)員正確掌握相關(guān)知識，增強主動管理意識，積極開展通過安裝電子追溯系統(tǒng)或人工正確記錄，達(dá)到清洗、消毒、滅菌過程的各項監(jiān)測與記錄可追溯管理要求，可有效提高物品合格水平。同時學(xué)員在相互交流中汲取CSSD管理的新理念和新方法，將所學(xué)知識內(nèi)化后，運用醫(yī)院現(xiàn)有資源改善管理，加強對員工的培訓(xùn)等。一方面，保證物品器械的消毒滅菌質(zhì)量；另一方面，節(jié)約人、財、物資源，提高CSSD正常運作效率，降低醫(yī)療成本［13］。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前后兩期學(xué)員管理實踐各項目合格率比較，除了建筑布局及設(shè)備耗材管理項目合格率比較，P＞0.05外，其他項目比較，均 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)前后兩期學(xué)員管理實踐各項目合格率均高于培訓(xùn)前。培訓(xùn)后CSSD管理者提高了對供應(yīng)室質(zhì)量管理的重視水平，物品清洗規(guī)章制度逐漸完善、清潔包裝區(qū)管理質(zhì)量達(dá)標(biāo)、無菌物品存放管理問題等得到解決。而且基層醫(yī)院CSSD管理者能充分利用現(xiàn)有資源，執(zhí)行CSSD標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范。通過執(zhí)行規(guī)范的物品清洗、消毒、滅菌流程，建立無菌物品儲存及發(fā)放的質(zhì)量管理要求，逐漸引起醫(yī)院管理層對CSSD建設(shè)的重視，完善相應(yīng)人員配置和資質(zhì)考核，建立規(guī)范各項工作制度和操作流程，明顯改善CSSD組織管理質(zhì)量。對基層醫(yī)院仍存在的CSSD分區(qū)布局不合理、硬件設(shè)施建設(shè)不充分等管理問題，作者認(rèn)為可加快推行建立基層醫(yī)院的集中消毒供應(yīng)管理，集中規(guī)范化處理物品器械，合理配置CSSD資源，為基層醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理提供安全保障。

4 結(jié)論

通過對基層醫(yī)院CSSD管理者采取 “小班授課+專家現(xiàn)場指導(dǎo)”培訓(xùn)模式，讓基層醫(yī)院CSSD管理者在短時間內(nèi)提升理論知識水平及掌握管理規(guī)范。在小班學(xué)習(xí)理論知識與專家現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員相互取長補短，獲取現(xiàn)有條件下如何做得更好的管理方法，有效提高基層醫(yī)院CSSD管理者的管理水平，改善管理質(zhì)量。另外，在培訓(xùn)結(jié)束后開展學(xué)員沙龍會，增加學(xué)員反饋模塊，了解課程設(shè)置不足及實踐培訓(xùn)效果，為后期繼續(xù)開展學(xué)習(xí)班提供參考依據(jù)。