耿永梅，曹聞亞，趙潔，姚輝，王曉娟，常紅

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100053）

我國腦卒中亞型中，70%～80%的患者為缺血性腦卒中［1］。而缺血性腦卒中1年內(nèi)的復發(fā)率為17.7%，明顯高于西方國家［2］。因此缺血性腦卒中二級預防尤為重要，相關(guān)指南指出［3］，缺血性腦卒中二級預防的關(guān)鍵在于危險因素的診斷和控制。糖尿病作為腦卒中可干預的危險因素之一，應被給予高度的關(guān)注及有效的管理［4］。中國國家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）數(shù)據(jù)顯示［5］，糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個月發(fā)生死亡或生活依賴的獨立危險因素，在我國缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達45.8%［5］，而合并糖尿病的缺血性腦卒中患者出院后血糖管理并不理想，因此尋找一種有效、簡便、經(jīng)濟的自我效能管理方法具有重要意義。2016年6月至2017年5月對本院首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者通過智能手機APP移動醫(yī)療手段對其飲食控制、運動管理、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、高低血糖的處理、足部護理等進行管理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法，收取2016年6月至2017年5月在本院卒中單元三、四病區(qū)接受治療的18～80歲首發(fā)腦卒中合并糖尿病患者260例。將收治在三病區(qū)的患者設(shè)為實驗組，收治在四病區(qū)的患者設(shè)為對照組，每組各130例。納入標準：①患者臨床及核磁共振成像、CT診斷結(jié)果均符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［6］且為首次發(fā)?。虎诜蟇H01999年推薦的糖尿病診斷標準［7］；③腦卒中合并糖尿病，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定、均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，出院行居家康復的腦卒中患者；④糖尿病自我管理行為量表 （diabetes selfcare scale，DSCS）［8］評分總得分＜60 分；⑤患者擁有智能手機，且可熟練使用；⑥同意參加研究，并愿意配合長期干預，簽署知情同意書。排除標準：①意識不清或合并惡性腫瘤者；②妊娠期者；③有精神、視覺、聽力、語言溝通障礙及認知障礙者；④近3個月有長期旅居國外計劃者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責任護士對患者在住院期間及出院時進行兩次糖尿病相關(guān)健康教育，每次時間約為20～30min，包括遵醫(yī)用藥、監(jiān)測血糖、飲食和運動控制、高低血糖的表現(xiàn)與處理、足部護理等，并向患者發(fā)放糖尿病自我管理記錄本，指導患者進行自我血糖監(jiān)測。出院后定期給予患者電話隨訪及門診訪視，電話隨訪每2周1次，門診訪視每月1次，直至3個月。門診訪視時收集患者復查資料，記錄空腹血糖（fasting blood－glucose，F(xiàn)BG）、餐后 2h 血糖（2－h(huán)our postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）等生理指標，評估患者出院后糖尿病自我管理情況，向患者指出現(xiàn)存的問題，與患者共同制訂行為改變計劃，下次門診訪視時再次評估，提醒病情控制不佳的患者盡快就診。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 成立手機APP項目小組 科室成立手機APP項目小組，小組成員9名，其中主任醫(yī)師1名（根據(jù)患者血糖情況設(shè)定血糖目標值，調(diào)整用藥），營養(yǎng)科醫(yī)師1名 （為患者提供糖尿病飲食指導），糖尿病健康教育師1名 （主要負責提供糖尿病健康宣教資料，包括視頻和圖文）、責任護士5名（主要對自己所管轄的患者進行電子健康檔案建立、數(shù)據(jù)的監(jiān)控、咨詢答疑及糖尿病知識的遠程推送，并負責腦卒中的健康宣教，每名護士負責18～30例患者），手機軟件專業(yè)技術(shù)人員1名（負責安裝軟件及圖文、視頻等健康宣教資料的上傳）。

1.2.2.2 創(chuàng)建手機APP模塊 由手機APP項目小組共同設(shè)計，在APP患者端主界面下方設(shè)計5個不同的模塊及與醫(yī)護關(guān)聯(lián)的窗口，并將上述相關(guān)健康宣教內(nèi)容嵌入，5個功能模塊分別為：①健康教育：借助手機APP上腦卒中及糖尿病健康教育內(nèi)容相關(guān)的圖文及視頻資料可對患者進行健康宣教，包括正確服用降糖藥、胰島素注射、自我血糖檢測、低血糖表現(xiàn)及處理、飲食和運動控制、足部護理等，時間約20～30min。②血糖監(jiān)測與記錄:醫(yī)生根據(jù)患者自身情況為其設(shè)定糖尿病日常監(jiān)測內(nèi)容、頻率和血糖目標值，正常目標值自動記錄為藍色圓點，異常值記錄為紅色圓點，患者將監(jiān)測的血糖錄入APP，數(shù)值均以坐標形式進行顯示，所有對應點自動連線，生成圖表，通過日期的調(diào)節(jié)可顯示不同時間段內(nèi)血糖值的波動范圍及達標比例，同時醫(yī)生與護士可通過APP追蹤患者藥物應用的正確性及血糖監(jiān)測的依從性等?；颊叱掷m(xù)出現(xiàn)超出血糖目標值時，營養(yǎng)師及護士利用指導功能與患者進行雙向的遠程溝通，了解患者在此期間的實際情況，并對患者進行指導，改變患者的行為模式，達到腦卒中患者血糖監(jiān)測的實時、持續(xù)、有效改進的目的。③醫(yī)護提醒：護士利用提醒功能對患者進行服藥及腦卒中合并糖尿病患者危險因素知識的推送，根據(jù)患者上傳的數(shù)據(jù)資料進行分析、評估和反饋，與患者互動，如指導患者進行糖尿病自我管理、解決患者提出的問題、提供診療建議和應急情況處理等。④健康咨詢：患者在疾病控制方面有任何疑問，可使用APP的語音或文字功能向醫(yī)護人員咨詢。⑤門診訪視提醒：錄入門診訪視時間，系統(tǒng)自動生成提示信息，通過彈出系統(tǒng)信息對話框提醒患者按時門診訪視，并顯示訪視前注意事項等。

1.2.2.3 干預流程 試驗組患者在住院期間由責任護士對患者進行1次糖尿病相關(guān)健康教育，時間約為20～30min。出院前1d由技術(shù)人員協(xié)助患者在其手機上完成卒中醫(yī)護APP的安裝。責任護士協(xié)助其完成電子健康檔案建立，并教會患者應用模塊進行健康信息的查閱，監(jiān)測及血糖數(shù)據(jù)錄入、咨詢功能及門診訪視提醒功能?；颊叱鲈汉?，手機APP項目小組使用上述軟件功能完成對患者的健康宣教及指導、血糖數(shù)據(jù)監(jiān)控及咨詢答疑；干預持續(xù)時間至患者出院后3個月。于APP數(shù)據(jù)平臺收集患者干預前及干預后3個月FBG、2hPG、HbAlc等生理指標，評估患者出院后糖尿病自我管理情況以及使用APP模塊活躍度情況。

1.3 評價指標

1.3.1 實驗室指標 比較干預前及干預后3個月兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值。

1.3.2 自我管理效能 比較兩組患者干預前及干預后3個月自我管理效能情況。本研究自我管理效能評價量表采用由王璟璇等［8］翻譯和修訂的糖尿病自我管理行為量表 （diabetes self－care scale，DSCS），量表包括飲食、運動、服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高低血糖處理6個維度，共24個條目，每個條目采用Likert 5級評分，1分至5分代表完全沒有做到至完全做到。所有條目的得分累計即為總分，然后計算標準分（標準分=實際得分/此項可能最高得分×100），標準分范圍 0～100分，得分越高代表自我管理行為越好，得分指標60%定義為差，60%～80%為中等，80%為良好。本研究該量表的Cronbach’s α為0.89。由專人負責調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導語，向患者說明調(diào)查的目的及意義，調(diào)查問卷由患者獨立填寫，如患者不能自行填寫，由負責人口述問題，患者回答后代為填寫。調(diào)查問卷填寫后均當場收回，共發(fā)放調(diào)查問卷260份，均有效回收，有效回收率100.00%。

1.3.3 活躍度 活躍度指自安裝APP后通過移動設(shè)備登陸訪問APP并進行過APP中任一模塊的操作的天數(shù)/安裝至調(diào)查截止日期的天數(shù)≥80%，且在過去30d內(nèi)任何移動設(shè)備登陸訪問且使用過任意模塊的APP的用戶。非活躍用戶指患者自安裝APP后通過移動設(shè)備登陸訪問APP并進行過APP中任一模塊的操作的天數(shù)/安裝至調(diào)查截止日期的天數(shù)＜80%，或APP使用天數(shù)的比率≥總安裝時長的80%，但過去30d內(nèi)未登錄訪問過APP的患者。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，進行方差齊性檢驗，具有齊性兩組比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分比（率）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組患者性別、年齡、文化程度比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，組間具有可比性。

2.2 干預前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值比較

干預前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值比較見表2。由表2可見，兩組患者干預前FBG、2hPG、HbA1c值比較，差異無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）；干預前后對照組患者 FBG、2hPG、HbA1c值組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預前后實驗組患者FBG、2hPG、HbA1c值組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），干預后實驗組患者 FBG、2hPG、HbA1c值優(yōu)于干預前；干預前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值組間比較，差異有統(tǒng)計學意義 （均 P＜0.01），干預后實驗組患者 FBG、2hPG、HbA1c值優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者一般資料比較 n/%

2.3 干預前后兩組患者自我管理效能得分比較

干預前后兩組患者自我管理效能得分比較見表3。由表3可見，干預前兩組患者飲食管理、運動管理、藥物管理、血糖監(jiān)測、足部護理、高低血糖處理6個維度比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預前后對照組患者運動管理、血糖監(jiān)測、足部護理、高低血糖處理4個維度組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），飲食管理、藥物管理2個維度組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；干預前后實驗組患者飲食管理、運動管理、藥物管理、血糖監(jiān)測、足部護理、高低血糖處理6個維度組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），干預后實驗組患者6個維度評分均高于干預前；干預后兩組患者飲食管理、運動管理、藥物管理、血糖監(jiān)測、足部護理、高低血糖處理6個維度組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），實驗組患者干預后6個維度評分均高于對照組。

表2 干預前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值比較（x±s）

表3 干預前后兩組患者自我管理效能得分比較（分，x±s）

2.4 實驗組患者使用APP的活躍度

實驗組130例患者中116例（89.23%）患者持續(xù)使用且表現(xiàn)活躍，非活躍用戶有14例（10.77%）。活躍用戶使用偏好主要集中在健康教育模塊有119例（91.54%）、自我監(jiān)測模塊有100例（76.92%）和護患咨詢模塊有79例（60.77%）

3 討論

3.1 首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者出院后自我管理的意義

研究顯示［9］，臨床上反復發(fā)作的急性缺血性腦卒中患者約16.8%存在糖尿?。煌瑫r合并糖尿病的急性缺血性腦卒中患者臨床癥狀不僅較無糖尿病的急性缺血性腦卒中患者嚴重；其病死率也遠遠高于無糖尿病的急性缺血性腦卒中患者［10］。國際糖尿病指南大力支持糖尿病患者進行自我管理，患者良好的自我管理對于預防糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥至關(guān)重要［11－12］。

3.2 手機APP對出院后首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者血糖及自我管理的影響分析

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的電話隨訪及門診訪視對于患者飲食管理及藥物管理方面具有一定的效果。但是因傳統(tǒng)的電話隨訪及門診訪視雖可以定期提醒腦卒中合并糖尿病患者關(guān)注血糖變化，卻做不到實時提醒，特別是老年患者，記憶力減退，常記不清血糖控制的目標值以及漏服降糖藥物和忘記注射胰島素的現(xiàn)象，給患者的自我管理帶來困難。

隨著我國腦卒中患者數(shù)量的不斷增加，有限的醫(yī)療資源更是捉襟見肘。對腦卒中合并糖尿病患者的健康教育和病情監(jiān)控是一個長期的、不斷重復的、連續(xù)的過程。南方醫(yī)科大學網(wǎng)絡(luò)中心的曾小華等［13］研究指出，通過智能APP可減少患者往返醫(yī)院進行體征監(jiān)測和復查的次數(shù)以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用，明顯縮短了診治時間，方便了醫(yī)生調(diào)閱歷史監(jiān)測數(shù)據(jù)和發(fā)生異常情況時及時進行干預，明顯提高了院后診治效率。

本研究手機APP的提醒功能督促患者按時服藥，規(guī)律飲食和運動，潛移默化地改變患者的不良生活方式；同時有異常指標出現(xiàn)時，提醒患者及時咨詢醫(yī)生和護士，在醫(yī)、護、患之間搭建起有效的信息交流平臺，實現(xiàn)了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，使疾病連續(xù)性管理的主動權(quán)從醫(yī)務工作者手中轉(zhuǎn)移到患者手中?；颊咦鳛榻】到逃龑ο?，從被動接受教育變?yōu)橹鲃咏邮战】敌畔?，患者可以用閑暇的時間學習了解相關(guān)的糖尿病知識，使其健康素養(yǎng)有效提高。手機APP采用移動遠程服務模式，使醫(yī)務人員可以利用碎片時間，通過便捷的互聯(lián)網(wǎng)向患者提供院外的延續(xù)服務，服務的時間、地點靈活，使糖尿病的延續(xù)護理更具個性化，對患者管理真正做到有的放矢。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的電話隨訪及門診訪視對于患者FBG、2hPG、HbA1c并無實際改變，而使用APP干預的實驗組患者FBG、2hPG、HbA1c值明顯改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與此同時使用APP實驗組患者的糖尿病自我管理效能也大大提高，飲食管理、運動管理、藥物管理、血糖監(jiān)測、足部護理及高低血糖處理方面均有明顯改善，且優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與項松英等［14］、石文惠等［15］的研究結(jié)果一致。 由此可見，使用手機APP進行首發(fā)腦卒中合并糖尿病患者出院后健康管理可以有效改善其生活方式，提高治療依從性及自我管理能力，促進健康結(jié)局。

3.3 手機APP開發(fā)的體會及不足之處

目前，我國的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系尚不完善，患者出院后的管理一般由醫(yī)院的護士通過電話、發(fā)短信或者門診訪視的方式進行，這不僅耗費極大的人力、物力和財力，而且收效甚微。對首發(fā)腦卒中合并糖尿病患者的健康教育及慢病管理是一個長期、連續(xù)的過程，原有傳統(tǒng)的方式不能從根本上改變患者的生活方式，以此有效控制疾病發(fā)展的進程，而患者病情若得不到有效控制，其腦梗死復發(fā)率將居高不下，不僅給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔，也會給社會增加沉重的壓力。手機APP的使用不受時間、空間限制，并具有實時快速的特性，貼合出院轉(zhuǎn)歸患者的居家醫(yī)療需求，因此患者在健康教育、自我監(jiān)測及護患咨詢模塊使用活躍度較高，手機APP使疾病管理的主動權(quán)從醫(yī)護手中轉(zhuǎn)移到患者手中。但是，由于人力資源有限，對于APP的維護、管理及推廣仍做不到全面鋪開，只能對本院出院患者小范圍使用，使其推廣性受到限制。今后，我們將進一步向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣此APP的使用，使優(yōu)秀的護理資源能夠推廣至社區(qū)，逐步促進其基礎(chǔ)保健功能的完善。

4 結(jié)論

手機APP對腦卒中合并糖尿病患者進行出院后的延續(xù)護理，貼合患者需求，為患者提供全面、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護理服務。通過信息化手段，打破時間、空間限制，實現(xiàn)患者與醫(yī)護人員的實時溝通及持續(xù)的健康支持，促進患者遵醫(yī)行為以及強化健康素養(yǎng)，最終有效提高患者自我管理能力；同時通過手機APP中健康咨詢的快速更新，呈現(xiàn)形式生動、具體，增加了患者的使用粘性，真正做到醫(yī)院、患者和家庭共同管理疾病，控制腦卒中的危險因素，從而降低腦卒中的復發(fā)率。今后應逐步推廣此APP至社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，使更多的患者受益。