鐘影，湯瓊瑤，薛祥慶

（?？谑袐D幼保健院手術(shù)室麻醉科，海南?？?，570203）

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)［1］。但腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)也阻滯椎旁交感神經(jīng)，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低，加之產(chǎn)婦仰臥位時(shí)妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使血液回流受阻，引起圍手術(shù)期低血壓，即仰臥位低血壓綜合征［2］。嚴(yán)重低血壓可引起產(chǎn)婦循環(huán)衰竭、胎盤早剝、胎兒窘迫等并發(fā)癥，危害母嬰健康［3］。體位干預(yù)是預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦低血壓的常用手段。當(dāng)前，剖宮產(chǎn)術(shù)中多采用將產(chǎn)婦體位左傾30°的體位干預(yù)，可減輕下腔靜脈壓迫，預(yù)防產(chǎn)婦低血壓，但仍有部分產(chǎn)婦無法獲益。原因可能與左傾30°體位僅能解除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，卻無法加速血液回流［4］。因此，針對(duì)上述問題，筆者于2017年1月至9月在原有體位左傾30°基礎(chǔ)上進(jìn)行體位改良，即聯(lián)合左傾30°抬高床尾15°體位對(duì)產(chǎn)婦在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、預(yù)防低血壓方面取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至9月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)的150例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組和C組，每組50例。A組年齡21～38 歲，平均（28.65±4.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI） 20～25 kg/m2，平均（22.15±2.54）kg/m2；孕周 36～42 周，平均（38.91±1.22）周。B 組年齡 20～41 歲，平均（29.12±5.29）歲；BMI 19～ 25kg/m2，平均（21.64±3.47）kg/m2；孕周 36～41 周，平均（38.62±1.14）周。C 組年齡 22～43 歲，平均（29.81±5.36）歲；BMI 21～26kg/m2，平均（22.71±2.68）kg/m2；孕周 36～42周，平均（39.07±1.36）周。 3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologist，ASA）制訂的麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為I～I(xiàn)I［5］；初產(chǎn)婦；足月、單胎。 排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；多胎妊娠；合并高血壓。

1.3 方法

產(chǎn)婦入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2），連接 NICOM監(jiān)測(cè)心輸出量（cardiac output，CO）、每搏量（stroke volume，SV）、心 率 （heart rate，HR）、平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）等，穿刺前靜脈滴注10mL·kg－1·h－1乳酸林格氏液， 選擇 L2－L3間隙穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺成功后，用腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔內(nèi)行腰麻穿刺，當(dāng)腦脊液流出后，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3mL，然后置入硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦翻身平臥于手術(shù)臺(tái)上，其中A組產(chǎn)婦取仰臥位，B組保持手術(shù)床左側(cè)傾斜30°體位，C組保持手術(shù)床左側(cè)傾斜30°并抬高床尾15°體位，直至胎兒取出。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)：產(chǎn)婦術(shù)前、麻醉后20min的心率和平均動(dòng)脈壓。②低血壓：產(chǎn)婦術(shù)中收縮壓＜90mmHg或低于基礎(chǔ)值25%即可定義為低血壓［6］。③麻黃素使用率為術(shù)中使用麻黃素的產(chǎn)婦例數(shù)÷總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用多組定量資料比較的LSD-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，多組間的比較采用kruskal－wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferreni法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)а'=0.0167。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦術(shù)前和麻醉后20min心率及平均動(dòng)脈壓比較

3組產(chǎn)婦術(shù)前和麻醉后20min心率及平均動(dòng)脈壓比較見表1。由表1可見，3組產(chǎn)婦術(shù)前心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組產(chǎn)婦麻醉后20min心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩兩比較顯示，A組與B組麻醉后20min心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.012、2.829， P=0.032、0.045）；B組與C組麻醉后20min心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.004、2.941， P=0.035、0.041）；A組與C組麻醉后20min心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.285、3.125， P=0.007、0.028）。

表1 3組產(chǎn)婦術(shù)前和麻醉后20min心率和平均動(dòng)脈壓比較（x±s）

2.2 3組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率比較

3組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率比較見表2。從表2可見，3組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，A組與B組、C組術(shù)中低血壓發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值7.901、16.840，P 值為 0.005、＜0.001）；A 組與 B 組、C組術(shù)中麻黃素使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為 31.562、51.492， 均 P＜0.001）；B 組與 C 組術(shù)中低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）。

表2 3組產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率的比較 n/%

3 討論

ORBACH等［7］研究證實(shí)，子宮機(jī)械壓迫與硬膜聯(lián)合麻醉藥物神經(jīng)阻滯協(xié)同作用是誘發(fā)產(chǎn)婦低血壓的主要因素。產(chǎn)婦取仰臥位時(shí)，巨大的子宮對(duì)下腔靜脈產(chǎn)生機(jī)械壓迫，麻醉所致的肌肉松弛使產(chǎn)婦腹壁肌肉對(duì)子宮支托作用明顯減弱或者消失，從而加劇子宮機(jī)械壓迫，加之硬膜聯(lián)合麻醉所致外周血管阻力降低，血液回流受阻明顯，進(jìn)而出現(xiàn)胸悶、惡心嘔吐等低血壓綜合癥狀。因此，腰硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率顯著高于非產(chǎn)科患者［8］。本研究中，A組產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率為44.0%（22/50），與國內(nèi)同類報(bào)道相似［9－10］，提示腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦取仰臥位，其低血壓的發(fā)生率較高。血壓下降對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，不僅引起產(chǎn)婦不適，甚至還可能影響臍動(dòng)脈血流，造成胎兒缺血缺氧等不良影響。由于盆腔左側(cè)乙狀結(jié)腸存在，妊娠晚期子宮多存在不同程度的右旋，極易壓迫到位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈，仰臥位時(shí)更加明顯［11－13］。 腰硬聯(lián)合麻醉后采用左傾 30°體位可解除子宮對(duì)下腔靜脈的垂直壓迫，增加回心血量和心排出量，減少低血壓發(fā)生率，是目前臨床常用的一種體位干預(yù)模式［14］。但此臥位僅能解除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，無法使血液回流加快。本研究在產(chǎn)婦術(shù)中保持手術(shù)床左側(cè)傾斜30°體位的基礎(chǔ)上抬高床尾15°，目的是加快血液回流速度。結(jié)果顯示，C組術(shù)中低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率較A組低（P＜0.001），C組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）；C組麻醉后20min心率較A組和B組低，C組平均動(dòng)脈壓較A組和B組高（P＜0.05）。結(jié)果提示，產(chǎn)婦術(shù)中保持手術(shù)床左側(cè)傾斜30°體位的基礎(chǔ)上抬高床尾15°，在降低低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率的同時(shí)，還可降低產(chǎn)婦的心率和加快血液回流速度。原因可能：與仰臥位相比較，左傾30°體位緩解腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但無法抑制麻醉平面上升過快，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抬高床尾15°，可通過體位調(diào)整，克服了麻醉平面上升過快的缺點(diǎn)，從而減少低血壓發(fā)生加快血液回流速度［16］。

4 結(jié)論

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中采取左側(cè)斜臥30°并抬高床尾15°體位可讓產(chǎn)婦獲得較好的心率和平均動(dòng)脈壓，降低低血壓發(fā)生率和麻黃素使用率。