游小江,趙尖萍,郭麗紅,錢 晶,李志剛

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800)

腦卒中是神經(jīng)內科常見病、多發(fā)病,吞咽功能障礙是其較常見的并發(fā)癥,也是引起患者發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)缺乏等并發(fā)癥的常見原因[1]。腦卒中后吞咽功能障礙的治療一直是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。近年來隨著卒中后康復的訓練發(fā)展及各種吞咽功能障礙治療儀的問世,為其有效治療帶來希望。但因患者的病情、經(jīng)濟情況存在差異,若對每位患者均采取多種手段進行治療,必然加重患者及家屬的經(jīng)濟負擔,因此選擇高效經(jīng)濟的治療手段尤為重要。筆者研究了不同治療方法對卒中后吞咽障礙的治療效果,以期為腦卒中后吞咽障礙患者提供最適當?shù)闹委煼椒?現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年5月至2015年10月晉中市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科的399例腦卒中后吞咽障礙住院患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為4組。吞咽康復訓練組59例,男38例,女21例;年齡48～78歲。吞咽言語工作站組140例,男92例,女48例;年齡50～82歲。吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯(lián)用組65例,男35例,女30例;年齡52～78歲。對照組135例,男68例,女67例;年齡55～84歲。4組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。所有患者及其家屬對本觀察知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 入選患者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2],并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中合并吞咽功能障礙。所有入選患者均神志清楚,能夠配合康復訓練。

1.3 排除標準 既往有吞咽困難病史者;合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全及重癥感染者。

2 治療方法

2.1 對照組 接受神經(jīng)內科常規(guī)治療,包括降壓、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、控制血糖、使用他汀類藥物等。

2.2 吞咽康復訓練組 在對照組的基礎上給予吞咽功能康復訓練、攝食訓練。

(1)吞咽功能康復訓練 ①在吞咽前用冰凍棉簽蘸少許水,長時間輕觸、刺激前后腭弓、咽喉壁及舌后部20次,觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域,有效強化吞咽反射,然后做空吞咽動作,如出現(xiàn)嘔吐反射則終止,以免嗆咳、誤吸。②應用Mendelsohn法,反復吞咽時,延長喉結上抬的動作,延長食管下括約肌的打開時間,改善食物在咽部的存留時間,每日早、中、晚各1次,每次5 min。③訓練咳嗽和聲門收緊,避免食物進入氣管。④舌肌訓練,用濕紗布裹住舌頭引導舌向各個方向運動,上抬、卷曲、頂上腭,有力量時可用壓舌板抗阻,強化肌肉訓練,擴大可動性。⑤軟腭訓練,用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦,刺激軟腭、咽部引起吞咽,囑患者發(fā)“ɑ”“o”音,使軟腭抬高,有利于吞咽。⑥喉肌訓練,手指握于喉結上做上下運動、點頭空吞咽動作,通過吞咽肌群的感覺,誘發(fā)吞咽反射,發(fā)“ɑ”音并向兩側運動發(fā)“i”音,然后再發(fā)“e”“ɡ”音,每次每音發(fā)3次,通過張閉口動作促進口唇肌肉動作。

(2)攝食訓練 在患者有咽反射和可隨意充分咳嗽后進行。所有患者的進食體位無需完全一致,在實際操作中應因人而異,可先30°仰臥取頸部前傾體位,隨著患者吞咽功能的改善,逐漸抬高角度。將枕頭墊于偏癱側肩部,護理者于健側喂食。進餐后應保持坐位15 min,減少食物的反流和誤吸。

2.3 吞咽言語工作站組 在對照組的基礎上給予吞咽言語工作站(吞咽型)儀器(鄭州優(yōu)德實業(yè)股份有限公司,YD-8500型)治療。均給予被動訓練治療工作方式。每日1次,每次20 min。

2.4 吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯(lián)用組 在對照組治療的基礎上同時給予吞咽功能康復訓練、攝食訓練及應用吞咽言語工作站(吞咽型)儀器進行治療。治療方法同上。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 采用洼田吞咽能力評定法評定吞咽功能。評定條件：幫助的人,食物種類,進食方法和時間。洼田吞咽能力評定法分6級,1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽;2級：3個條件均具備則誤吸減少;3級：具備2個條件則誤吸減少;4級：如選擇適當食物,則基本無誤吸;5級：如注意進食方法和時間基本無誤吸;6級：吞咽正常。有效：治療前后吞咽障礙明顯改善,分級提高1級;無效：治療前后無變化。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料滿足正態(tài)分布,采用均數(shù)±標準差統(tǒng)計描述,不滿足采用M±QR(中位數(shù)±四位數(shù)間距)統(tǒng)計描述,組間比較采用t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料計算率或構成比,組間比較采用χ2檢驗或f isher精確概率法。p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)吞咽障礙改善情況比較 治療2周后,吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯(lián)用組吞咽障礙改善最明顯。治療前4組患者間洼田吞咽能力評定比較,3個治療組均低于對照組(F＝10.385,p＜0.01)。治療后,4組患者洼田吞咽能力評定分級均增加(F＝928.417,p＜0.01),尤以吞咽康復訓練與吞咽語言工作站聯(lián)用組上升幅度最大,從治療前的3.19級上升到4.68級,遠高于對照組(3.59級上升到4.11級)(p＜0.01);而吞咽語言工作站組和吞咽康復訓練組雖有上升,但幅度較小,且治療后兩組與對照組比較無顯著差異;聯(lián)用組治療前后分級變化最大,效果最好。見表1。

表1 4組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽障礙改善情況比較(分

表1 4組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽障礙改善情況比較(分

注：與本組治療前比較,△△p＜0.01;與對照組治療后比較,▲▲p＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯(lián)用組65 3.19±0.71 4.68±0.56△△▲▲吞咽康復訓練組 59 3.14±0.68 4.29±0.72△△吞咽言語工作站 140 3.23±0.60 4.26±0.60△△對照組 135 3.59±0.74 4.11±0.70 F值前后/F值分組 － 928.417/2.337 P值 － 0.000/0.074

(2)洼田吞咽能力比較 治療2周后,3組治療組有效率均高于對照組(χ2＝85.207,P＝0.001＜0．05),其中吞咽康復訓練與吞咽言語工作站聯(lián)用組的洼田吞咽能力評定有效率最高,吞咽言語訓練組及康復訓練組的有效率相當。見表2。

表2 4組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田吞咽能力比較(例)

4 討論

吞咽是一個復雜的神經(jīng)反射活動,需要神經(jīng)系統(tǒng)各個水平的共同調節(jié)和控制,這個過程中任何一個環(huán)節(jié)受損或不協(xié)調均可導致吞咽困難。大腦皮質和腦干的損傷均可引起吞咽功能的受損。雙側大腦皮質上運動神經(jīng)元或皮質延髓束受損可引起假性延髓麻痹,而腦干損傷則可以通過影響延髓神經(jīng)核團使口腔、舌、頰部的感覺、咽部的吞咽、喉頭的抬高、聲門的關閉及環(huán)咽部肌肉的松弛等一系列活動受損,引起嚴重的吞咽困難[3-4]。

據(jù)報道,42%～67%的卒中患者合并吞咽困難,吞咽困難會導致營養(yǎng)缺乏、水電解質紊亂、嗆咳、肺炎等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質。對急性卒中患者早期進行吞咽功能的干預,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,降低住院費用。目前,卒中后吞咽困難的治療方法有很多,包括藥物治療、康復訓練、神經(jīng)肌肉電刺激等。本研究通過觀察不同方法治療卒中后吞咽困難的效果,從而得出卒中后吞咽困難的最佳治療方法。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結構上和功能上具有可塑性,在一定條件下,如果神經(jīng)元未完全損傷,其軸索、樹突與突觸均可再生和功能重組,而卒中后吞咽困難的康復主要依賴于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重建,且需反復、多元化的刺激。本研究中采用吞咽康復訓練就是針對吞咽困難的發(fā)生機制而制定,通過反復刺激食管下括約肌、喉肌、舌肌等肌肉,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,從而形成新的傳導通路,代償失去的功能,最終通過加強各種肌肉的運動能力及協(xié)調能力提高吞咽功能?？祻陀柧氈饕ㄟ^人工物理療法進行治療,吞咽言語治療工作站(吞咽型)也是利用該原理,但主要是通過電刺激神經(jīng)進行治療,即通過對喉部肌肉中喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關的神經(jīng)進行特定的低頻脈沖功能性刺激,使肌群被依次觸發(fā)并收縮,從而加強吞咽肌群的收縮運動功能,緩解神經(jīng)元麻痹,促進麻痹受損的神經(jīng)復蘇,實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建,提高患者的吞咽功能。

本研究通過洼田吞咽能力評定對4組治療方法進行比較,結果顯示吞咽康復訓練組、吞咽言語治療工作站組及聯(lián)用組對吞咽困難均有顯著療效,后治療后吞咽障礙改善最明顯,與既往研究結果基本一致[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn),3組中以聯(lián)用組療效最好,單用一種康復治療方法的療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療,故可以根據(jù)患者經(jīng)濟情況,選擇適當?shù)目祻头椒?經(jīng)濟情況較好的患者可以同時進行吞咽康復訓練及言語工作站治療,經(jīng)濟情況一般或較差的患者可以單獨使用其中一種方法進行治療。吞咽功能受損嚴重,早期不能配合康復訓練者,可先給予吞咽言語工作站治療,待患者可配合后,再給予康復訓練。另外,本研究發(fā)現(xiàn)吞咽康復訓練與言語工作站的療效相當,而進行吞咽康復訓練要求患者有一定的理解、判斷能力,故年齡較大、智力下降、反應遲鈍、不能完全配合的患者可以選用言語工作站進行治療。

臨床上每位患者的基本情況、吞咽障礙的嚴重程度及經(jīng)濟情況等均存在很大差異,這就要求臨床醫(yī)生根據(jù)每位患者的情況進行評估,為患者選擇合理的治療方法。本研究結果表明,同時運用康復訓練及吞咽言語工作站治療吞咽障礙,效果最好,但單用一種也可取得明顯效果,為臨床工作中選擇適當?shù)闹委煼椒ㄌ峁┝死碚撘罁?jù)。