徐 剛

上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)多采用內(nèi)鏡進行檢查，內(nèi)鏡檢查易于發(fā)現(xiàn)腫瘤病變，但對于腫瘤的來源及性質(zhì)很難確定[1]。而經(jīng)普通胃鏡活檢術存在取材過淺、過小等不足，無法明確診斷病情[2]。由于病情診斷不明確，對于該類患者，既往多通過內(nèi)鏡定期隨訪或手術治療[3]。近幾年來，隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應用及微創(chuàng)技術的發(fā)展，大大提高了黏膜下腫瘤的診斷水平[4]。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)是在內(nèi)鏡頂端安裝高頻微型超聲探頭，結合超聲實時掃描與內(nèi)鏡直接觀察的一種新型醫(yī)療技術[5]。通過將超聲和內(nèi)鏡融為一體，對于消化道管壁結構、腫瘤病變來源及浸潤深度具有很好的觀察效果，因此已被廣泛應用于消化道腫瘤的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2013年12月至2015年12月在我院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)電子胃鏡檢查初步診斷為SMT的患者156例，其中男性87例，女性69例，年齡42～78歲，平均年齡(57.8±5.2)歲；其中123例主要臨床表現(xiàn)為上腹痛、吞咽不適、腹脹、反酸、噯氣、納差等，余33例無臨床不適主訴，于健康查體時發(fā)現(xiàn)。患者均于術前行X線胸片、心電圖、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢查，無手術禁忌證?；颊吲R床資料完整，符合醫(yī)學倫理學要求，并簽署知情同意書。進行超聲內(nèi)鏡診治工作的2位手術醫(yī)生具有10年以上消化道內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，并進行內(nèi)鏡下治療和EUS檢查工作5年以上。

1.2 方法

上述經(jīng)電子胃鏡檢查初步診斷為SMT的156例患者需進一步行超聲內(nèi)鏡檢查。常規(guī)內(nèi)鏡下可見SMT呈半球形或丘型向腔內(nèi)凸起，邊界不明確，基底部較寬，直徑多在2 cm以內(nèi)，表面覆蓋光滑黏膜，腫瘤較大時可見條型黏膜皺襞，用活檢鉗牽拉黏膜皺襞時，其可在腫瘤表面自由移動，未與腫瘤粘連，或用活檢鉗推動腫瘤時，其可在黏膜下移動。超聲內(nèi)鏡可將消化道管壁的層次結構顯示出來：第一層的高回聲帶為黏膜表面和黏膜層產(chǎn)生的界面波；第二層的低回聲帶為黏膜的肌層；第三層的高回聲帶為黏膜下層；第四層的低回聲帶為固有肌層；第五層的高回聲帶為漿膜層和漿膜外組織產(chǎn)生的界面波。

1.3 內(nèi)鏡下治療方法

手術過程中根據(jù)腫瘤的大小和位置，分別采用了結扎剝離術、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(EFR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(STER)等方法。切除的組織標本行病理檢測，必要時可行免疫組化檢查，術后3個月行電子胃鏡隨訪檢查。

1.4 儀器設備

治療內(nèi)鏡采用奧林巴斯的GIF-Q260J型胃鏡和CV-260主機，超聲系統(tǒng)為Olympus的EU-ME1型，超聲探頭為12 MHz和20 MHz。內(nèi)鏡操作過程中應用亞甲藍、腎上腺素、甘油果糖、南京微創(chuàng)公司的和諧鋏、COOK公司6連發(fā)靜脈曲張橡皮套扎器、透明帽、圈套器、愛爾博(ERBE)電刀等。

1.5 觀察指標

除了記錄患者年齡、性別等一般資料外，還需記錄病灶的光鏡下特點，如病變形態(tài)、生長部位、是否呈分葉狀生長，重點記錄病灶的超聲內(nèi)鏡下特點，如病變的層次、大小、回聲特點、邊界、彈性成像特點等。超聲內(nèi)鏡下彈性成像評價標準為：根據(jù)圖像顏色變化對病變的軟硬度進行判斷，其中紅色代表質(zhì)軟，藍色代表質(zhì)硬，黃色及綠色則提示質(zhì)地中等。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 156例病變在EUS下的分布部位及回聲特點

156例行超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)瘤62例，平滑肌瘤43例，異位胰腺22例，脂肪瘤18例，囊腫7例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤4例。見表1。

表1 156例EUS下腫瘤分布部位及回聲特點

2.2 EUS檢查與病理檢測診斷性質(zhì)比較

經(jīng)EUS診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者156例中，131例經(jīng)內(nèi)鏡下切除(其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術6例、內(nèi)鏡黏膜切除術33例、內(nèi)鏡黏膜下挖除術9例、內(nèi)鏡下全層切除術5例、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術11例、高頻電凝電切術67例)；14例經(jīng)外科手術切除。共145例獲得病理檢查結果明確診斷，隨訪113例未見復發(fā)患者。EUS對上消化道黏膜下腫瘤的性質(zhì)診斷結果與病理檢測結果診斷符合率為86.9%(126/145)；對間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、囊腫、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷敏感度分別為81.8%、87.8%、94.4%、90.9%、85.7%、100%。見表2。

表2 EUS檢查與病理檢測診斷性質(zhì)比較/例

2.3 EUS診斷胃良惡性間質(zhì)瘤與病理檢測性質(zhì)診斷比較

EUS診斷胃良惡性間質(zhì)瘤與病理檢測符合率為88.9%，對惡性間質(zhì)瘤診斷的特異度為94.3%，敏感度為70.0%。見表3。

表3 EUS診斷胃良惡性間質(zhì)瘤與病理檢測性質(zhì)診斷比較/例

2.4 EUS檢查與病理來源層次比較

EUS診斷上消化道黏膜下腫瘤的來源層次與病理檢測符合率為88.9%，對來源于黏膜肌層腫瘤的診斷敏感度為93.8%，特異度為92.0%；對來源于黏膜下層腫瘤的診斷敏感度為91.2%，特異度為95.0%；對來源于固有肌層的診斷敏感度為73.3%，特異度為96.8%。見表4。

表4 EUS檢查與病理來源層次比較/例

3 討論

消化道黏膜下腫瘤多以良性為主，患者無明顯臨床癥狀，腫瘤生長速度慢，部分患者可因腫瘤的緩慢生長及瘤體體積的增大，出現(xiàn)納差、消瘦等臨床癥狀[6-7]。在胃內(nèi)最常見的為間質(zhì)瘤，其有潛在惡變可能，雖無明顯臨床癥狀，但考慮到惡化可能，加上患者本身心理壓力的存在，因此研究者們認為應早期治療，以免發(fā)生惡變[8]。既往由于無法明確腫瘤的起源及性質(zhì)，認為黏膜下腫瘤不應進行內(nèi)鏡治療，大多采取內(nèi)鏡下定期復查或進行外科手術切除[9]?，F(xiàn)在隨著電子胃鏡的發(fā)展及微創(chuàng)內(nèi)鏡技術的廣泛應用，采用超聲內(nèi)鏡診治黏膜下腫瘤的水平有了顯著提高。對于起源于黏膜下層、黏膜肌層及固有肌層淺層的小腫瘤，多主張行超聲內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療；而對于瘤體較大，位置較深或高度懷疑惡變可能的腫瘤，則仍應以外科手術治療為主[10]。目前直徑小于3 cm的黏膜下腫瘤主張內(nèi)鏡下治療[11]。

消化道黏膜下腫瘤以平滑肌瘤及間質(zhì)瘤最為常見。據(jù)相關文獻報道，經(jīng)超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的消化道黏膜下低回聲病變，在胃以間質(zhì)瘤為主，在食管以平滑肌瘤最為常見[12-13]。這兩種腫瘤均為位于第2或第4層的低回聲病變，超聲內(nèi)鏡下鑒別較其他黏膜下腫瘤困難。對病灶的來源層次進行準確判斷是超聲內(nèi)鏡的優(yōu)勢，本研究發(fā)現(xiàn)來源層次符合率為88.9%，與既往研究結論相似，表明超聲內(nèi)鏡能夠?qū)︷つは履[瘤進行準確的定位及定性診斷[14-15]。超聲內(nèi)鏡是目前公認診斷黏膜下腫瘤最有效的技術方法，可為黏膜下腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)切除提供準確定位[16]。當然，由于受到超聲系統(tǒng)本身分辨率的限制以及超聲偽像的存在，加上手術操作者自身主觀因素的影響及操作手法的不同，都有可能導致漏診和誤診[17-18]。因此，術者在操作過程中應認真調(diào)整超聲探頭的方向，盡量使病變表面與探頭發(fā)出的聲束保持垂直，才能精確定位病灶的層次結構并測量其大小，否則會出現(xiàn)病灶邊界模糊，管壁層次不清，從而導致誤診。

本研究EUS診斷消化道腫瘤的準確率為86.9%，與Lee等[19]研究相似。來源層次與病理檢測符合率為88.9%，對源于黏膜肌層腫瘤的診斷敏感度為93.8%，特異度為92%；對黏膜下層腫瘤敏感度為91.25%，特異度為95%；對固有肌層的診斷敏感度為73.3%，特異度為96.8%。上述研究結果與Kamata[20]文獻報道相似，表明超聲內(nèi)鏡能夠準確地對黏膜下腫瘤進行定位及定性診斷，是一種診斷黏膜下腫瘤的有效方法。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡在診斷上消化道黏膜下腫瘤具有很高的價值，可以對黏膜下腫瘤來源、部位、性質(zhì)作出準確的診斷，并為微創(chuàng)內(nèi)鏡下治療提供重要的影像學依據(jù)。