邵曉英 張麗梅 曹麗芬

彩色多普勒超聲可測量組織中的血流信號，既往研究證明血流阻力指數(shù)(RI)與微血管密度(MVD)呈顯著負(fù)相關(guān)，對腫瘤血管生成狀況的評估具有一定的直觀性與客觀性[1]。宮頸癌作為女性生殖常見的惡性腫瘤，如何做到宮頸癌的早期診治以改善預(yù)后是臨床醫(yī)生十分關(guān)心的問題，但目前仍存在一些問題需克服，如：宮頸癌的早期診斷仍有一定的漏診率與誤診率；術(shù)前分期關(guān)系到下一步治療方案的制定，目前采用的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期在評價宮旁組織浸潤、盆壁侵犯等方面不夠客觀，并且沒有考慮淋巴結(jié)因素[2]，諸如此類的問題阻礙了宮頸癌診治質(zhì)量的提升。有研究發(fā)現(xiàn)，RI值不僅能反映腫瘤組織內(nèi)的血流豐富程度，而且還與腫瘤的多個臨床病理特征有關(guān)[3]，這提示RI值在宮頸癌的診治中可能還有更多的潛在價值待挖掘。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2015年8月1至2017年8月59例宮頸癌患者年齡38～73歲，平均(58.4±7.1)歲，其中絕經(jīng)38例。FIGO分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期19例，Ⅱb期17例，Ⅲ期8例。病理類型及分級按WHO原則：鱗癌35例，腺癌19例，鱗腺癌5例；高分化32例，中分化18例，低分化9例，20例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。收集同期50例宮頸肌瘤患者，年齡34～75歲，平均(54.7±10.1)歲，其中絕經(jīng)32例，綜合患者的年齡、生育要求、肌瘤大小及部位等情況酌情行經(jīng)腹子宮切除術(shù)、經(jīng)腹子宮頸肌瘤挖除術(shù)或經(jīng)陰子宮切除術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理證實宮頸肌壁間肌瘤37例，宮頸漿膜下肌瘤13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過臨床病理確診，并且可以收集到患者完整的檢查和治療資料；②研究符合倫理道德，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有多種類型的癌癥、或者重要臟器發(fā)生衰竭等；②患有意識障礙或者精神系統(tǒng)疾病，無法配合研究者；③患者疾病類型、分化程度診斷不明確者。

1.2 檢查方法

使用西門子A-cusonAntares彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率4～8MHz。選在患者非經(jīng)期間，排尿后取膀胱截石位，囑患者屏住呼吸以避免偽像，將套有無菌避孕套并涂有耦合劑的探頭由陰道穹窿部送入，旋轉(zhuǎn)探頭作多向、多方位掃查，觀察宮底、宮體及宮頸，發(fā)現(xiàn)腫塊后觀察其部位、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，測量腫塊大小，觀察周邊臟器有無受侵，觀察淋巴結(jié)有無腫大。將感興趣區(qū)(ROC)定位于腫塊處，用彩色多普勒血流顯像多切面觀察宮頸的血流分布，在血流最亮處放置取樣容積，分別測3支不同的血管，測量RI值，取最低值。本室RI值參考范圍：RI<0.5為低阻，≥0.5～0.8為中阻，>0.8為高阻。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗；取P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制RI的ROI曲線，計算曲線下面積(AUC)與95%CI，計算Youden指數(shù)，以Youden指數(shù)最大值對應(yīng)的RI值為截斷點，計算敏感性與特異性。

2 結(jié)果

2.1 宮頸良惡性病變血流信號等級與RI值比較

宮頸肌瘤和宮頸癌不同RI值分組間，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，宮頸癌RI值明顯低于宮頸肌瘤，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 宮頸良惡性病變血流信號等級與RI值比較

2.2 RI值與宮頸癌臨床病理特征的關(guān)系

RI<0.5組、0.5≤RI≤0.8組、RI>0.8組在FIGO分期、腫瘤直徑、病理分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層/宮旁浸潤方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 RI值與宮頸癌臨床病理特征的關(guān)系(例，%)

2.3 經(jīng)陰彩超RI診斷宮頸癌的ROC曲線分析

RI的AUC為0.564(95%CI：0.345～0.824)，當(dāng)Youden指數(shù)最大值為0.723時，對應(yīng)的RI值為0.61，將該值作為截斷點，敏感性、特異性分別為80.3%、82.6%。見圖1。

圖1 經(jīng)陰彩超RI診斷宮頸癌的ROC曲線

3 討論

惡性腫瘤組織需要豐富的血液供應(yīng)以滿足其生長、侵襲的需求，所以腫瘤組織內(nèi)會有大量新生血管形成，并且這些血管缺乏正常的組織結(jié)構(gòu)，因而血液呈高速低阻運行[4-5]，在多普勒顯像上則表現(xiàn)為RI值減低，RI值最低的區(qū)域?qū)?yīng)組織中血管最稠密處。國外研究顯示，RI接近或低于0.40時，子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)膜異常血流顯示率為100%。本研究中宮頸癌RI值明顯低于宮頸肌瘤，宮頸肌瘤的RI值主要集中在0.5～0.8，而宮頸癌以RI<0.5居多。提示：宮頸良惡性腫瘤的RI值存在差異，這有助于鑒別腫瘤的良惡性。

本研究顯示，隨著宮頸癌FIGO分期的增高，RI<0.5的比例增加，F(xiàn)IGO分期越高，RI值越低，提示RI值與宮頸癌臨床分期有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤新生血管會隨腫瘤惡性程度的進(jìn)展而增多、增粗[6]。同時也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ期的子宮頸癌MVD值相近，而RI值卻有明顯差異，提示RI值比MVD對子宮頸癌分析的敏感性更高。因此，鑒于RI值與臨床分期的密切關(guān)系，術(shù)前通過檢測宮頸癌的多普勒RI值明確腫瘤的血流狀況，對判斷臨床分期及制定手術(shù)方法有指導(dǎo)意義。本研究顯示，腫瘤的直徑越大，RI<0.5的比例越多，提示RI值與腫瘤直徑有關(guān)，不難理解，大量的腫瘤新生血管形成為腫瘤的生長提供了來源。但RI值與腫瘤直徑的具體關(guān)系仍不確定，一方面是因為報道較少，另一方面是當(dāng)腫瘤的生長超出了血管所能供應(yīng)的營養(yǎng)的上限時，局部組織可能出現(xiàn)缺血、缺氧、壞死，在壞死的區(qū)域內(nèi)無血管腫瘤，所以在測量腫瘤的直徑時應(yīng)不包含壞死區(qū)組織，不然就會出現(xiàn)計算上的誤差而影響最終的判斷[7]。本研究不足之處就是測量的是整個腫瘤的直徑，所以至于二者的關(guān)系尚需審慎。

本研究顯示，隨著腫瘤分化程度的降低，RI<0.5的比例增多，提示RI值與宮頸癌病理分級有關(guān)。一般分化程度越低的腫瘤，惡性程度越高，從而在血流動力學(xué)改變上可見端倪。有研究發(fā)現(xiàn)[8]是RI值與子宮內(nèi)膜癌病理分級的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者亦有關(guān)，提示RI值與病理分級的關(guān)系在不同子宮惡性病變中具有共性。本研究顯示，有肌層/宮旁浸潤的宮頸癌患者，RI<0.5的比例明顯多于無肌層/宮旁浸潤者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，RI<0.5的比例明顯多于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示RI值與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。腫瘤直徑、腫瘤浸潤肌層、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切關(guān)系到宮頸癌的危險程度，有人將腫瘤直徑<2 cm、腫瘤浸潤<1/2肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無淋巴血管間隙浸潤作為判斷低危早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。如果RI值確與宮頸癌肌層/宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)系，那么無疑可作為術(shù)前分期的良好補(bǔ)充，彌補(bǔ)FIGO分期的缺陷，術(shù)前準(zhǔn)確對這些指標(biāo)作出評估，有利于減少術(shù)中宮旁組織的切除范圍，減少并發(fā)癥。

經(jīng)陰彩超的探頭頻率高，屬于陰道內(nèi)檢查，便于直觀清晰地觀察宮頸的層次結(jié)構(gòu)、肌層浸潤及與周圍組織的關(guān)系等，并能提供血流信息，而且不需充盈膀胱，不會受到肥胖、腸道氣體等的因素影響[11]，所以比經(jīng)腹部超聲更準(zhǔn)確可靠。本研究繪制ROC曲線，以0.57作為截斷點，RI值對宮頸癌的敏感性、特異性分別為78.3%、74.6%。目前宮頸癌的診斷方法豐富，各種技術(shù)的聯(lián)合檢查更受到推崇，在這些檢查方法中，檢測彩超血流RI值無疑是具有較高的價值的，對宮頸癌的診斷具有一定的效能，并且能幫助臨床醫(yī)生判斷腫瘤的惡性程度、浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，可為宮頸癌的診治提供一定的依據(jù)。