朱海蓉 朱曉軍

氣管插管術若聲門暴露不清，反復多次插管可造成氣道損傷、缺氧、心血管刺激等不良事件，增加圍術期麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率。據(jù)了解，在麻醉相關死亡中30%是與困難插管有關[1]。帝視(Disposcope)內窺鏡和易安(E.An)電子視頻喉鏡的出現(xiàn)均大大降低了氣管插管的難度，但仍無法完全解除插管本身的創(chuàng)傷性，本研究比較了這兩種插管術對胃腸道腫瘤術后咽喉疼痛及炎癥應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2017年1月我院160例擬行全麻插管的胃腸道腫瘤患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡29～65歲，男性91例，女性69例，體重指數(shù)(BMI)19～23 kg/m2，其中食道賁門癌100例，胃癌40例，直腸癌20例。所有患者均為直接使用帝視內窺鏡或易安視頻喉鏡進行氣管插管。排除標準：①合并咽喉、聲帶疾病，反流性食管炎等；②合并嚴重心、肺、肝、腎疾病；③處于全身炎癥狀態(tài)；④為直接喉鏡插管聲門顯露不清，插管3次仍不成功，后改用帝視內窺鏡或易安視頻喉鏡。采用抽簽法將其隨機分為帝視內窺鏡組(D組)與易安視頻喉鏡組(E組)，每組80例。D組男性33例，女性47例，平均年齡(49.29±7.21)歲，平均BMI(21.44±0.38)kg/m2；E組男性58例，女性22例，平均年齡(48.48±9.04)歲，平均BMI(22.08±0.69)kg/m2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

麻醉誘導前進行Mallampati分級評估和咬上唇試驗，測量甲頦距離和張口度。將帝視內窺鏡或易安視頻喉鏡鏡身遠端固定在氣管導管遠端0.5 cm內，在氣管導管套囊近端將鏡身彎曲成60°，將氣管導管和鏡身進行充分的潤滑。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度(SPO2)等，麻醉誘導時面罩給氧去氮，3 min后行麻醉誘導，誘導成功后氣管插管。2組均取仰臥位，D組輕提患者下頜，采用正中入路法，將內窺鏡送入口腔，依次通過懸雍垂、會厭、聲門，發(fā)現(xiàn)氣管環(huán)后，將鏡身固定，將氣管導管送至適宜的深度，之后退出內窺鏡；E組亦沿正中入路，在顯示屏上觀察舌根、會厭、聲門的暴露，然后引導氣管導管進入適宜深度，最后退出鏡身。連接呼氣末二氧化碳(ET-CO2)監(jiān)測儀，判斷插管是否成功。一次插管時間應控制在2 min內，SPO2應維持在92%以上，否則終止操作。插管完成后連接麻醉機。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎癥應激指標檢測 分別在插管前和插管后5 min檢測血清炎癥因子，以C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)為代表；檢測應激激素，以血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、皮質醇(Cor)、腎素(Rn)為代表。

1.3.2 術后咽喉疼痛評估 術后觀察有無咽喉不適等情況，采用視覺模擬量表評估疼痛程度，0～10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組插管前后血清炎癥因子水平變化比較

2組插管后5 min的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均較插管前明顯上升，D組CRP明顯高于E組，E組IL-6明顯高于D組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組插管前后血清炎癥因子水平變化比較

注：*為與插管前比較，P<0.05。

2.2 2組插管前后應激指標變化比較

2組插管后5 min的血清ATⅡ、Cor、Rn水平均較插管前明顯上升(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組插管前后應激指標變化比較

注：*為與插管前比較，P<0.05。

2.3 2組術后咽喉疼痛情況比較

D組術后1例吞咽困難，3例咽喉輕中度疼痛；E組術后3例吞咽困難。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.152，P=0.902)。

3 討論

既往已有不少研究證實，帝視內窺鏡與易安視頻喉鏡可使聲門暴露更清楚，明顯降低了插管難度，插管成功率高，能夠避免粗暴用力對口腔及咽喉的損傷，對血流動力學的影響小，比直接喉鏡更有優(yōu)勢[2-3]。

帝視內窺鏡具有以下優(yōu)點：①具有高度可塑管身，可根據(jù)人體生理曲度靈活塑形，有利于避免對口腔及氣管的損傷；②配有10萬像素防霧鏡頭，5.6英寸高清視頻，6個LED燈，2.4 G無線傳輸，無線接收視頻有利于降低醫(yī)患間感染風險；③無需喉鏡輔助，能準確清晰地找到聲門，插管成功率高；④操作對張口度與頸部活動度的要求不高，尤其適合困難插管或頸椎保護的患者[4]。易安視頻喉鏡具有以下優(yōu)點：①鏡片尺寸和暴露角度符合亞洲人體解剖結構，視野廣泛，容易清晰顯露聲門，提高插管成功率，并減少插管相關的合并癥；②柔光視頻顯示屏，喉鏡片為特殊塑料制作而成，攝像頭和光纜為全封閉，便于消毒、滅菌、防污染。③在急救中，專利設計的側向旋轉能夠滿足患者在特殊體位的氣管插管。

氣管插管全麻后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率高達40%～90%[5]，其中以術后咽喉疼痛最為突出，常常表現(xiàn)為疼痛、口咽干燥、吞咽困難、聲帶充血、水腫、聲音嘶啞等[6]。目前隨著“舒適化麻醉”的提出，“舒適性插管”也越來越得到重視。帝視內窺鏡與易安視頻喉鏡到底哪個的舒適性更好，尚未有研究對二者進行比較。從本研究看，2組術后咽喉疼痛的發(fā)生率均較低，無統(tǒng)計學差異，說明二者避免了直接喉鏡的盲目操作，只要規(guī)范操作，對咽喉部的損傷均較輕，都是“舒適性插管”的良好輔助工具。建議從正中入路，從而可避開會厭，有利于減少對會厭及聲門周圍黏膜組織的機械損傷。

炎癥應激反應也可作為判斷麻醉刺激的指標，即使麻醉前未處于全身炎癥狀態(tài)，而全麻氣管插管操作刺激也可使一些炎癥因子加大分泌。CRP、TNF-α、IL-6等指標常被用于反映機體的炎癥反應，插管后早期CRP即可升高[7]，而TNF-α與IL-6作為促炎因子也可升高并促發(fā)炎癥級聯(lián)反應。從本研究看，2組插管后5 min的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯升高，說明帝視內窺鏡與易安視頻喉鏡均會引起炎癥因子分泌增加，但二者總體上無優(yōu)劣可分。氣管插管刺激可使交感神經(jīng)末梢和腎上腺皮質激活，從而使醛固酮和Cor釋放，并且刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，又可使Rn釋放，ATⅡ升高[8]。2組插管后5 min的Cor、Rn、ATⅡ均明顯升高，說明帝視內窺鏡與易安視頻喉鏡均會增加機體的應激反應，但引起的應激狀態(tài)程度相近。全麻氣管插管雖是一個應激源，但通過帝視內窺鏡與易安視頻喉鏡輔助插管，引起的創(chuàng)傷小，不會造成過大的炎癥應激損傷。

綜上所述，帝視內窺鏡與易安視頻喉鏡在舒適性及炎癥應激損傷方面的影響相近，二者均大大降低了插管的難度與風險，是全身麻醉插管的理想選擇。