郝玉婷 林潔 秦杰

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100144;2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100191;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100010)

糖尿病腎病是糖尿病患者中最為常見(jiàn)的一種微血管并發(fā)癥，若不能得到及時(shí)控制，更容易出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生非常大的影響[1-2]。因?yàn)樘悄虿』颊唛L(zhǎng)時(shí)間的腎小球內(nèi)高濾過(guò)、高灌注對(duì)腎臟造成較大的損害，糖尿病早期易發(fā)生腎小動(dòng)脈硬化，其典型的表現(xiàn)就是出現(xiàn)大量蛋白尿[3-4]。若在早期得不到較好治療，臨床出現(xiàn)蛋白尿時(shí)疾病就會(huì)比較嚴(yán)重，因此，對(duì)于糖尿病腎病患者應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療。而傳統(tǒng)的診斷方法不能準(zhǔn)確的顯示糖尿病腎病患者的具體情況，造成患者得不到有效治療，并造成患者病情加重，危害身體健康。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用mALB、UCr、α-MG、β2-MG、NAG聯(lián)合檢測(cè)的診斷方法靈敏度極高，極大提高了早期腎損傷診斷的準(zhǔn)確性，使得患者能夠得到及時(shí)有效的治療[5]。本文探討mALB、UCr、α-MG、β2-MG、NAG聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病腎病早期腎損傷診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年6月～2018年6月在我院治療的500例糖尿病腎病患者作為研究組，選取500例健康人作為對(duì)照組，研究組500例患者中男253例，女247例，年齡44～78歲，平均(63.29±1.27)歲，病程4～19年，平均病程(8.9±1.7)年；對(duì)照組500例被檢測(cè)者中男242例，258例，年齡47～81歲，平均(64.23±1.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：被確診為患有糖尿病腎病的患者；自愿參與本研究，并同意對(duì)其進(jìn)行隨訪。糖尿病診斷符合2017年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；肝臟功能不正常的患者；一個(gè)月之內(nèi)有感染病史；對(duì)ARB、ACEI過(guò)敏、不能承受使用血管緊張素受體拮抗劑后產(chǎn)生的不良反應(yīng)(皮疹、咳嗽等)、妊娠、低血壓、高鉀血癥、合并有其他疾病且較為嚴(yán)重；理解能力存在嚴(yán)重障礙或依從性差的患者；患者因其他原因出現(xiàn)中斷治療情況視為無(wú)效?；颊呔橥獗狙芯?，兩組的年齡、性別、病程等一般差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 首先在收集尿液之前，患者禁食，隨機(jī)收集住院患者晨尿，收集門(mén)診患者的任意時(shí)間的尿液，將尿液用特定儀器收集，對(duì)收集的尿液進(jìn)行離心，3000r/rain，離心時(shí)間為10min,取尿液上清液，在4h之內(nèi)完成對(duì)尿液的檢測(cè)[3]。NAG指標(biāo)的檢驗(yàn)使用終點(diǎn)法，而TF、MALB、β2-MG指標(biāo)的檢驗(yàn)使用膠乳增強(qiáng)免疫比濁方法。測(cè)定尿肌酐的測(cè)定使用Jaffe’s速率法進(jìn)行測(cè)定。測(cè)定結(jié)果使用TF/Cr、NALB/Cr、&一MG/Cr、NAG/Cr進(jìn)行表示。使用雅培C16000生化分析儀(由美國(guó)雅培ABBOTT公司制造)a1MG和NAG試劑(由北京利德曼生化股份有限公司制造)；NAG、U肌酐試劑(由美國(guó)雅培ABBOTT公司制造)微量白蛋白和B2微球蛋白試劑(由上海盈科醫(yī)學(xué)生物技術(shù)有限公司制造)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)采集尿液的上清液進(jìn)行檢測(cè)，觀察并記錄兩組尿液的UCr/Cr、MALB/Cr、β2-MG/Cr、NAG/C比值以及mALB、UCr、β2-MG、NAG單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率，mALB+UCr和β2-MG+NAG兩項(xiàng)指標(biāo)雙向檢驗(yàn)的陽(yáng)性率以及采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率。記錄血清肌酐該種指標(biāo)的陽(yáng)性率，采用尿素氮該種指標(biāo)的陽(yáng)性率以及采用內(nèi)生肌酐該種指標(biāo)的陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行2檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組UCr/Cr、MALB/Cr、β2-MG/Cr、NAG/C比值對(duì)比 研究組UCr/Cr、MALB/Cr、β2-MG/Cr、NAG/C比值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組UCr/Cr、MALB/Cr、β2-MG/Cr、NAG/C比值的對(duì)比Table 1 Comparison of UCr/Cr, MALB/Cr, iso2 MG/Cr, NAG/C ratio between the study group and the control group

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率 使用mALB、UCr、β2-MG、NAG單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率要明顯低于采用mALB+UCr和β2-MG+NAG兩項(xiàng)指標(biāo)雙向檢驗(yàn)的陽(yáng)性率(P<0.05)；采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率要明顯高于使用mALB、UCr、β2-MG、NAG單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率和采用mALB+UCr和β2-MG+NAG兩項(xiàng)指標(biāo)雙向檢驗(yàn)的陽(yáng)性率(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2各項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率

Table2Thenumberofpositivecasesandpositiveratesofallindicatorsandcombinedindicators

項(xiàng)目標(biāo)本數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率(×10-2)UCr1007070.0MALB1005151.0β2一MG1006969.0NAG1005454.0mALB+UCr1007979.0β2-MG+NAG1008282.0mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG1009393.0t/11.54214.526P/<0.05<0.05

2.3 聯(lián)合指標(biāo)和血清肌酐指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率 采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率要明顯高于采用血清肌酐該種指標(biāo)的陽(yáng)性率(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3聯(lián)合指標(biāo)和血清肌酐指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率

Table3Thenumberofpositivecasesandpositiveratesofcombinedindicatorsandserumcreatinineindexes

項(xiàng)目標(biāo)本數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率(×10-2)血清肌酐1007070.0mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG1009393.0t/14.54216.525P/<0.05<0.05

2.4 聯(lián)合指標(biāo)和尿素氮指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率 采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率要明顯高于尿素氮指標(biāo)的陽(yáng)性率(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4聯(lián)合指標(biāo)和尿素氮指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率

Table4Numberofpositivecasesandpositiveratesofcombinedindicatorsandureanitrogenindicators

項(xiàng)目標(biāo)本數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率(×10-2)尿素氮1005252.0mALB+UCr+β2-MG+NAG1009393.0t/13.54214.547P/<0.05<0.05

2.5 聯(lián)合指標(biāo)和內(nèi)生肌酐指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率 采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率要明顯高于采用內(nèi)生肌酐該種指標(biāo)的陽(yáng)性率(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5聯(lián)合指標(biāo)和內(nèi)生肌酐指標(biāo)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率

Table5Thenumberofpositivecasesandpositiveratesofcombinedindicatorsandendogenouscreatinineindexes

項(xiàng)目標(biāo)本數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率(×10-2)內(nèi)生肌酐1004545.0mALB+UCr+β2-MG+NAG1009393.0t/11.54416.537P/<0.05<0.05

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的并發(fā)癥之一。該病是糖尿病較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，治療比較困難，是糖尿病患者致殘致死的重要原因之一[6-8]。腎臟損害的早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，可用于指導(dǎo)治療及判斷患者預(yù)后情況。半數(shù)以上患者的尿蛋白經(jīng)過(guò)早期的干預(yù)可以恢復(fù)正常[9-11]。故對(duì)糖尿病腎病患者早發(fā)現(xiàn)、早治療成為研究的熱點(diǎn)。糖尿病腎病患者病情加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌酐升高、鉀升高、干咳等癥狀，嚴(yán)重危害患者身體健康，為患者的家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[12-14]。針對(duì)該種病癥，要盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，防止造成生命危險(xiǎn)。

正常腎小球的毛細(xì)血管的基底膜具有濾過(guò)功能，平均孔徑的大小不超過(guò)6nm，在它的表面帶有負(fù)電荷，濾過(guò)壓、腎小球毛細(xì)血管基底膜的電荷狀態(tài)以及蛋白質(zhì)分子的大小狀態(tài)都會(huì)影響到血液中微量蛋白的漏出[15-16]。IF分子和微量白蛋白分子兩者均帶負(fù)電荷，在健康人群中，這兩種小分子的蛋白幾乎不能透過(guò)腎小球的基底膜，這兩種小分子經(jīng)過(guò)濾過(guò)后，會(huì)被近曲腎小管重新吸收[17]。但是當(dāng)糖尿病腎損傷時(shí)，腎小球的基底膜的硫酸肝素的合成會(huì)相對(duì)的減少，腎小球的濾膜上的電荷會(huì)丟失，進(jìn)而破壞孔徑大小的選擇功能。而且患者血液中的高濃度的葡萄糖會(huì)造成非酶糖酰化的速率增加，進(jìn)而造成基底膜的屏障功能發(fā)生改變，阻礙腎小球血管的調(diào)節(jié)功能，最終導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，最終腎小球長(zhǎng)期處于高濾過(guò)的狀態(tài)，進(jìn)而造成患者腎部出現(xiàn)損傷現(xiàn)象。mALB、UCr、α-MG、β2-MG、NAG的含量可以準(zhǔn)確的反應(yīng)糖尿病腎病患者的身體指標(biāo)的變化，適用于糖尿病腎病早期的診斷。使用mALB、UCr、β2-MG、NAG單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率要明顯低于采用mALB+UCr和β2-MG+NAG兩項(xiàng)指標(biāo)雙向檢驗(yàn)的陽(yáng)性率，采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率要明顯高于使用mALB、UCr、β2-MG、NAG單項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率和采用mALB+UCr和β2-MG+NAG兩項(xiàng)指標(biāo)雙向檢驗(yàn)的陽(yáng)性率。并且TF的敏感性要高于MALBE的敏感性[17]。NAG是一種高分子的糖蛋白，該種分子主要存在于近曲腎小管的上皮細(xì)胞中，一旦身體中NAG分子的釋放量過(guò)高，活性增高，則證明腎小管出現(xiàn)了壞死和變形，可以準(zhǔn)確的反應(yīng)腎小管實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷情況[18]。在血液循環(huán)中，β2-MG可以自由通過(guò)腎小球的濾膜，該種分子主要通過(guò)胞飲的形式進(jìn)行攝取，當(dāng)腎小管的上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，腎小管對(duì)該種分子的重吸收的能力就會(huì)相對(duì)減弱，進(jìn)而在尿液中的含量就會(huì)大大增加[19]。該種分子也可以準(zhǔn)確反映患者腎部的損傷情況，作為糖尿病腎病患者早期診斷的重要指標(biāo)。

NAG和尿微量蛋白的聯(lián)合檢測(cè)可以極大的提高檢驗(yàn)的陽(yáng)性率，提高早期診斷的靈敏度。而采用mALB+UCr+β2-MG+NAG+α-MG五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的陽(yáng)性率時(shí)所有指標(biāo)檢驗(yàn)中陽(yáng)性率最高的，陽(yáng)性率高達(dá)93%。對(duì)比f(wàn)i2+MG+NAG和rIF+MALB兩種檢驗(yàn)的陽(yáng)性率，fi2+MG+NAG的陽(yáng)性率要明顯高于rIF+MALB的陽(yáng)性率，這也就說(shuō)明了腎小管的損傷出現(xiàn)的時(shí)間要比腎小球損傷出現(xiàn)的時(shí)間要早[20-21]。并且NAG和尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)方法采樣方便，操作簡(jiǎn)單快捷，并且不會(huì)在身體上殘留創(chuàng)口。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法不能準(zhǔn)確快速的反應(yīng)糖尿病腎病患者的腎部損傷情況，并且操作復(fù)雜。故聯(lián)合檢測(cè)方法值得在早期診斷中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

4 結(jié)論

mALB、UCr、α-MG、β2-MG、NAG聯(lián)合檢測(cè)可以靈敏地測(cè)得糖尿病腎病患者的身體變化，使患者盡早得到治療，腎小管比腎小球的損傷出現(xiàn)的時(shí)間要早，值得臨床醫(yī)師在早期診斷中借鑒。