曹雯 鄭仁東 范堯夫 陳國(guó)芳 呂伶
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病區(qū),南京 210028;2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院群體保健科,南京 210029)
隨著體檢的普及,甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增高,其中甲狀腺功能減退癥(甲減)是常見(jiàn)類(lèi)型。臨床甲減的發(fā)病率為1%左右,女性較男性多見(jiàn),并且發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升[1]。本病起病隱匿,不易察覺(jué),多為體檢時(shí)檢出。在甲減人群中,血糖和血脂易發(fā)生異常[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常與嘌呤核苷酸代謝明顯相關(guān),同甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者相比,甲減者高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率明顯升高。目前研究多分別觀察甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退(亞甲減)對(duì)代謝的影響[4-5]。本研究同時(shí)觀察甲減、亞甲減人群血尿酸及糖脂代謝的變化,分析甲狀腺功能對(duì)代謝性指標(biāo)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2013年1月~2016年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診確診的甲狀腺功能減退癥患者(A組)28例,男10例,女18例,平均年齡(51.36±8.71)歲;亞臨床甲狀腺功能減退癥的患者(B組)45例,男18例,女27例,平均年齡(49.31±7.18)歲;以及同期在我院健康體檢的甲狀腺功能健康人群(C組)50例,男20例,女30例,平均年齡(48.08±6.65)歲。甲功異常組均未給予甲狀腺激素替代治療。所有研究對(duì)象均知情同意,研究計(jì)劃通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果將甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPoAb)分為陰性(<60U/ml)、陽(yáng)性(≥60 U/ml)。抗體均為陰性者歸為抗體陰性組(A組),二者中一項(xiàng)或兩項(xiàng)為陽(yáng)性,歸入抗體陽(yáng)性組(B組)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 亞臨床甲狀腺功能減退癥是指游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均在正常范圍,血清促甲狀腺激素(TSH)升高超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值;原發(fā)性甲減指患者TSH升高,F(xiàn)T4低于下限,或伴有甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)[6]。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有受試者均排除:①影響血尿酸水平的疾病,如原發(fā)性痛風(fēng)、糖尿病、高血壓病、腎臟病等。②使用導(dǎo)致血尿酸升高的藥物,如抗結(jié)核藥、免疫抑制劑、利尿劑等。③甲狀腺或垂體手術(shù)后。④肝腎功能不全。⑤急性感染期。⑥臨床嚴(yán)重疾病恢復(fù)期TSH暫時(shí)性升高、破壞性甲狀腺炎恢復(fù)期及注射TSH等。
1.4 方法 空腹12小時(shí)以上,于上午8~9時(shí)采取靜脈血樣,檢測(cè)游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPoAb)、血尿酸(SUA)、膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)、血β2微球蛋白(β2 MG)。血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè),相關(guān)激素采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),膽固醇、甘油三酯、血尿酸等測(cè)定采用酶法。生化指標(biāo)檢測(cè)運(yùn)用瑞士羅氏C8000生化儀,相關(guān)激素檢測(cè)采用瑞士羅氏E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀。
2.1 3組激素水平和代謝指標(biāo)的比較 伴隨甲狀腺功能減退程度變化,各組SUA、TG、FBG水平有顯著差異(P<0.01),而CHO、LDL、β2 MG組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 3組甲狀腺功能及代謝指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of Thyroid function and metabolic indices in the three groups
2.2 抗體陰性組和陽(yáng)性組間激素水平及代謝指標(biāo)的比較 甲狀腺相關(guān)性抗體陽(yáng)性者,更易發(fā)生甲減,兩組FT3、FT4、TSH比較均有顯著差異(P<0.001);同時(shí),SUA及TG均較抗體陰性組升高,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CHO、LDL、FBG和β2 MG兩組間比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
2.3 各代謝指標(biāo)與TSH的相關(guān)性 SUA、TG與TSH呈正相關(guān)(P<0.05);TSH與CHO、LDL、FBG、β2 MG無(wú)明顯相關(guān)性,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。
Table2Comparisonofthyroidfunctionandmetabolicindicesinthetwogroups
項(xiàng)目A組(n=81)B組(n=42)P年齡(歲)48.98±6.6549.86±8.710.533FT3 (pmol/L)4.754.14<0.001FT4 (pmol/L)15.8512.89<0.001TSH (μIU/L)3.319.29<0.001SUA (μmol/L)240269<0.001CHO (mmol/L)4.35±0.894.49±1.070.560TG (mmol/L)0.951.120.002LDL (mmol/L)2.79±0.822.79±0.930.990FBG (mmol/L)4.96±0.565.23±0.990.068β2 MG (mg/L)1.671.510.407
表3 各代謝指標(biāo)與TSH的相關(guān)性Table 3 Correlation between metabolic indices and TSH
2.4 甲狀腺功能減退的logistic回歸分析 以是否發(fā)生甲狀腺功能減退為因變量(否賦值為1,是賦值為2),以年齡、SUA、CHO、TG、LDL、FBG、β2 MG為自變量,進(jìn)行逐步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),SUA和FT3是甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表4。
表4 甲狀腺功能減退的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of hypothyroidism
甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的臨床綜合征,甲減及亞臨床甲減可增加患者發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。研究發(fā)現(xiàn),隨著甲狀腺功能減退程度的加重,SUA、TG、FBG升高,提示尿酸、甘油三酯和血糖與甲狀腺激素水平有關(guān)。
甲狀腺功能減退所致的血尿酸上升,其原因可能由于甲減時(shí)機(jī)體代謝率降低,腎臟血流量減少,排泄率下降,尿酸排出減少,從而血尿酸水平上升[9]。而高尿酸又可以加重腎臟損害,反過(guò)來(lái)影響尿酸代謝。早在1994年Erickson等[10]就曾報(bào)道過(guò),54例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中,15%患有甲減,其中女性患者中甲減患病率25%,約為男性患者的2倍。高尿酸引起甲狀腺功能減退的機(jī)制可能包括[11]:①SUA水平對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的影響。高尿酸可抑制下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)分泌,導(dǎo)致甲狀腺功能下降;高尿酸可能影響了碘化酪氨酸的形成,碘化酪氨酸合成的異常是發(fā)生原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退的基礎(chǔ)。另外,水楊酸和某些非甾體類(lèi)抗炎制劑可影響同甲狀腺激素運(yùn)輸?shù)鞍组g的聯(lián)系,從而導(dǎo)致血清中的甲狀腺激素水平發(fā)生變化并可促發(fā)藥物誘導(dǎo)的再生性甲狀腺機(jī)能減退。②高尿酸通過(guò)瘦素(leptin)對(duì)甲狀腺功能造成影響。Leptin是白色脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)類(lèi)激素,其受體存在于下丘腦、大腦及其他組織。Leptin通過(guò)下丘腦-垂體-甲狀腺軸刺激TSH的分泌。研究提示TSH與leptin直接關(guān)聯(lián),呈正相關(guān)關(guān)系[12]。而高尿酸可以刺激leptin基因表達(dá)或減少其清除[13]。當(dāng)血尿酸升高時(shí),機(jī)體通過(guò)leptin作用于TSH,促使甲減的發(fā)生。
甲狀腺激素對(duì)于血脂具有雙向調(diào)節(jié)功能,除了促進(jìn)肝臟內(nèi)膽固醇合成,還可以增加膽囊排泄膽固醇及其代謝產(chǎn)物。當(dāng)甲狀腺激素不足時(shí),機(jī)體內(nèi)的脂蛋白酯酶活性下降,使得低密度脂蛋白清除能力下降,導(dǎo)致血清甘油三酯和低密度脂蛋白升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)甲減程度愈重的患者,甘油三酯水平愈高,同Catl[15]等研究結(jié)果一致。
甲狀腺功能減退時(shí),機(jī)體基礎(chǔ)代謝率下降,對(duì)糖的分解代謝減少,導(dǎo)致血糖水平上升;同時(shí)甲狀腺激素分泌減少,糖在外周組織的利用減少,亦可導(dǎo)致血糖的升高[16]。但是也有研究并未發(fā)現(xiàn)甲減人群的血糖和正常人群有太大差異[17]。同時(shí),我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽(yáng)性的人群,其SUA及TG更易發(fā)生異常。甲狀腺功能減退癥為自身免疫性疾病,TgAb、TPoAb升高的患者更容易造成甲狀腺組織的破壞,導(dǎo)致TSH上升,甲狀腺激素水平下降,降低基礎(chǔ)代謝率,從而影響尿酸和血脂的代謝。本研究未發(fā)現(xiàn)CHO、LDL和 β2 MG同甲減具有相關(guān)性,可能與其他研究具有一定差異,這可能與地域及納入人數(shù)不同有關(guān)。此外,因SUA和FT3是甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素,提示血尿酸升高易導(dǎo)致甲狀腺功能減退[18]。
甲狀腺功能減退可導(dǎo)致血尿酸及糖脂代謝異常。血尿酸水平能預(yù)示甲狀腺功能減退的嚴(yán)重程度,高尿酸是甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素。當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)甲狀腺功能減退趨勢(shì),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行尿酸及血糖血脂檢查,以杜絕心腦血管疾病的發(fā)生。由于本研究納入的病例偏少,血糖、血脂水平還受多方面生物學(xué)過(guò)程影響,因此,甲狀腺功能減退與機(jī)體代謝的關(guān)系仍有待于進(jìn)一步深入研究。