曹雯 鄭仁東 范堯夫 陳國芳 呂伶

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病區(qū)，南京 210028；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院群體保健科，南京 210029)

隨著體檢的普及，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增高，其中甲狀腺功能減退癥(甲減)是常見類型。臨床甲減的發(fā)病率為1%左右，女性較男性多見，并且發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升[1]。本病起病隱匿，不易察覺，多為體檢時檢出。在甲減人群中，血糖和血脂易發(fā)生異常[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常與嘌呤核苷酸代謝明顯相關(guān)，同甲狀腺功能亢進癥患者相比，甲減者高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率明顯升高。目前研究多分別觀察甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退(亞甲減)對代謝的影響[4-5]。本研究同時觀察甲減、亞甲減人群血尿酸及糖脂代謝的變化，分析甲狀腺功能對代謝性指標的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診確診的甲狀腺功能減退癥患者(A組)28例，男10例，女18例，平均年齡(51.36±8.71)歲；亞臨床甲狀腺功能減退癥的患者(B組)45例，男18例，女27例，平均年齡(49.31±7.18)歲；以及同期在我院健康體檢的甲狀腺功能健康人群(C組)50例，男20例，女30例，平均年齡(48.08±6.65)歲。甲功異常組均未給予甲狀腺激素替代治療。所有研究對象均知情同意，研究計劃通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核。根據(jù)檢測結(jié)果將甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)分為陰性(<60U/ml)、陽性(≥60 U/ml)。抗體均為陰性者歸為抗體陰性組(A組)，二者中一項或兩項為陽性，歸入抗體陽性組(B組)。

1.2 診斷標準 亞臨床甲狀腺功能減退癥是指游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均在正常范圍，血清促甲狀腺激素(TSH)升高超過標準值；原發(fā)性甲減指患者TSH升高，F(xiàn)T4低于下限，或伴有甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)[6]。

1.3 排除標準 所有受試者均排除：①影響血尿酸水平的疾病，如原發(fā)性痛風(fēng)、糖尿病、高血壓病、腎臟病等。②使用導(dǎo)致血尿酸升高的藥物，如抗結(jié)核藥、免疫抑制劑、利尿劑等。③甲狀腺或垂體手術(shù)后。④肝腎功能不全。⑤急性感染期。⑥臨床嚴重疾病恢復(fù)期TSH暫時性升高、破壞性甲狀腺炎恢復(fù)期及注射TSH等。

1.4 方法 空腹12小時以上，于上午8～9時采取靜脈血樣，檢測游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)、血尿酸(SUA)、膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)、血β2微球蛋白(β2 MG)。血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測，相關(guān)激素采用化學(xué)發(fā)光法檢測，膽固醇、甘油三酯、血尿酸等測定采用酶法。生化指標檢測運用瑞士羅氏C8000生化儀，相關(guān)激素檢測采用瑞士羅氏E601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀。

2 結(jié)果

2.1 3組激素水平和代謝指標的比較 伴隨甲狀腺功能減退程度變化，各組SUA、TG、FBG水平有顯著差異(P<0.01)，而CHO、LDL、β2 MG組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組甲狀腺功能及代謝指標的比較Table 1 Comparison of Thyroid function and metabolic indices in the three groups

2.2 抗體陰性組和陽性組間激素水平及代謝指標的比較 甲狀腺相關(guān)性抗體陽性者，更易發(fā)生甲減，兩組FT3、FT4、TSH比較均有顯著差異(P<0.001)；同時，SUA及TG均較抗體陰性組升高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CHO、LDL、FBG和β2 MG兩組間比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 各代謝指標與TSH的相關(guān)性 SUA、TG與TSH呈正相關(guān)(P<0.05)；TSH與CHO、LDL、FBG、β2 MG無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

Table2Comparisonofthyroidfunctionandmetabolicindicesinthetwogroups

項目A組(n=81)B組(n=42)P年齡(歲)48.98±6.6549.86±8.710.533FT3 (pmol/L)4.754.14<0.001FT4 (pmol/L)15.8512.89<0.001TSH (μIU/L)3.319.29<0.001SUA (μmol/L)240269<0.001CHO (mmol/L)4.35±0.894.49±1.070.560TG (mmol/L)0.951.120.002LDL (mmol/L)2.79±0.822.79±0.930.990FBG (mmol/L)4.96±0.565.23±0.990.068β2 MG (mg/L)1.671.510.407

表3 各代謝指標與TSH的相關(guān)性Table 3 Correlation between metabolic indices and TSH

2.4 甲狀腺功能減退的logistic回歸分析 以是否發(fā)生甲狀腺功能減退為因變量(否賦值為1，是賦值為2)，以年齡、SUA、CHO、TG、LDL、FBG、β2 MG為自變量，進行逐步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SUA和FT3是甲狀腺功能減退癥的危險因素，見表4。

表4 甲狀腺功能減退的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of hypothyroidism

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的臨床綜合征，甲減及亞臨床甲減可增加患者發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著甲狀腺功能減退程度的加重，SUA、TG、FBG升高，提示尿酸、甘油三酯和血糖與甲狀腺激素水平有關(guān)。

甲狀腺功能減退所致的血尿酸上升，其原因可能由于甲減時機體代謝率降低，腎臟血流量減少，排泄率下降，尿酸排出減少，從而血尿酸水平上升[9]。而高尿酸又可以加重腎臟損害，反過來影響尿酸代謝。早在1994年Erickson等[10]就曾報道過，54例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，15%患有甲減，其中女性患者中甲減患病率25%，約為男性患者的2倍。高尿酸引起甲狀腺功能減退的機制可能包括[11]：①SUA水平對下丘腦-垂體-甲狀腺軸的影響。高尿酸可抑制下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)分泌，導(dǎo)致甲狀腺功能下降；高尿酸可能影響了碘化酪氨酸的形成，碘化酪氨酸合成的異常是發(fā)生原發(fā)性甲狀腺機能減退的基礎(chǔ)。另外，水楊酸和某些非甾體類抗炎制劑可影響同甲狀腺激素運輸?shù)鞍组g的聯(lián)系，從而導(dǎo)致血清中的甲狀腺激素水平發(fā)生變化并可促發(fā)藥物誘導(dǎo)的再生性甲狀腺機能減退。②高尿酸通過瘦素(leptin)對甲狀腺功能造成影響。Leptin是白色脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)類激素，其受體存在于下丘腦、大腦及其他組織。Leptin通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸刺激TSH的分泌。研究提示TSH與leptin直接關(guān)聯(lián)，呈正相關(guān)關(guān)系[12]。而高尿酸可以刺激leptin基因表達或減少其清除[13]。當血尿酸升高時，機體通過leptin作用于TSH，促使甲減的發(fā)生。

甲狀腺激素對于血脂具有雙向調(diào)節(jié)功能，除了促進肝臟內(nèi)膽固醇合成，還可以增加膽囊排泄膽固醇及其代謝產(chǎn)物。當甲狀腺激素不足時，機體內(nèi)的脂蛋白酯酶活性下降，使得低密度脂蛋白清除能力下降，導(dǎo)致血清甘油三酯和低密度脂蛋白升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)甲減程度愈重的患者，甘油三酯水平愈高，同Catl[15]等研究結(jié)果一致。

甲狀腺功能減退時，機體基礎(chǔ)代謝率下降，對糖的分解代謝減少，導(dǎo)致血糖水平上升；同時甲狀腺激素分泌減少，糖在外周組織的利用減少，亦可導(dǎo)致血糖的升高[16]。但是也有研究并未發(fā)現(xiàn)甲減人群的血糖和正常人群有太大差異[17]。同時，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體陽性的人群，其SUA及TG更易發(fā)生異常。甲狀腺功能減退癥為自身免疫性疾病，TgAb、TPoAb升高的患者更容易造成甲狀腺組織的破壞，導(dǎo)致TSH上升，甲狀腺激素水平下降，降低基礎(chǔ)代謝率，從而影響尿酸和血脂的代謝。本研究未發(fā)現(xiàn)CHO、LDL和 β2 MG同甲減具有相關(guān)性，可能與其他研究具有一定差異，這可能與地域及納入人數(shù)不同有關(guān)。此外，因SUA和FT3是甲狀腺功能減退癥的危險因素，提示血尿酸升高易導(dǎo)致甲狀腺功能減退[18]。

4 結(jié)論

甲狀腺功能減退可導(dǎo)致血尿酸及糖脂代謝異常。血尿酸水平能預(yù)示甲狀腺功能減退的嚴重程度，高尿酸是甲狀腺功能減退的危險因素。當個體出現(xiàn)甲狀腺功能減退趨勢，應(yīng)及時進行尿酸及血糖血脂檢查，以杜絕心腦血管疾病的發(fā)生。由于本研究納入的病例偏少，血糖、血脂水平還受多方面生物學(xué)過程影響，因此，甲狀腺功能減退與機體代謝的關(guān)系仍有待于進一步深入研究。