戴暉 劉謂

腎病綜合征是常見的腎臟疾病的臨床綜合征, 表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥, 是給患者及社會(huì)帶來(lái)很大影響的慢性疾病之一。足量糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的首選方案［1,2］。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步, 生活水平的提高, 老年腎病綜合征的患病率逐漸增加。但對(duì)于老年患者,因?yàn)槊庖吡Φ拖? 抵抗力差, 應(yīng)用足量、大量的糖皮質(zhì)激素治療可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染等并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量, 甚至?xí)＜吧?。本研究觀察應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療老年腎病綜合征的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年1月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院住院的43例老年腎病綜合征患者作為研究對(duì)象, 年齡＞70歲。其中男24例, 女19例。由于患者年齡偏大, 不宜行腎穿刺活檢檢查或者患者及家屬不愿意行腎穿刺活檢檢查；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意；研究對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①要求所有患者均符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［1,2］：a.尿蛋白 ＞3.5 g/d ；b.血漿白蛋白＜30 g/L；c.水腫；d.血脂升高。其中a、b兩項(xiàng)為診斷所必需。②血肌酐＜176.8 μmol/L；③近3 個(gè)月未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病等繼發(fā)性腎病綜合征患者［1,3］；②合并嚴(yán)重感染、消化道出血、腹瀉、嚴(yán)重心肺病變、肝炎、糖尿病、骨質(zhì)疏松、青光眼等患者；③肝功能異常者；④資料不全者；⑤依從性差者。將患者隨機(jī)分為觀察組(23例)和對(duì)照組(20例)。

1.2 方法 收集、整理符合研究條件的患者資料, 記錄患者的個(gè)人基本情況、病史、癥狀及治療方案等。并通過(guò)電話隨訪等方式, 了解患者的病情、診治情況及預(yù)后等。兩組患者均應(yīng)用常規(guī)治療, 給予臥床休息、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,酌情給予擴(kuò)容利尿治療, 必要時(shí)輸注血清白蛋白。根據(jù)病情可選擇應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如依那普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、卡托普利或血管緊張素受體拮抗劑如纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦等降尿蛋白降壓藥物治療, 或者應(yīng)用百令膠囊等蟲草制劑及腎炎康復(fù)片等治療,均應(yīng)用了抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫等, 血清白蛋白＜20 g/L的患者給予預(yù)防性抗凝治療。觀察組給予糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松 0.5 mg/(kg·d)治療 (≤30 mg/d), 應(yīng)用 4～6 周后 , 根據(jù)病情逐漸減量, 至5～10 mg/d劑量維持治療。對(duì)照組未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。觀察12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］完全緩解 ：24 h 尿蛋白定量 ＜0.3 g或尿蛋白 /肌酐 ＜300 mg/g, 腎功能正常 , 血清白蛋白 ＞35 g/L,尿蛋白定性陰性。部分緩解 ：24 h 尿蛋白定量 ＞0.3 g, 但＜3.5 g；或尿蛋白 /肌酐在 300～3500 mg/g；或 24 h 尿蛋白定量比基線水平下降50%且腎功能穩(wěn)定(血肌酐較基線水平上升 ＜20%)。無(wú)效 ：24 h 尿蛋白定量 ＞3.5 g, 且下降幅度小于基線水平的50%?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組完全緩解6例, 部分緩解9例, 無(wú)效8例, 總有效率為65.22%；對(duì)照組完全緩解2例, 部分緩解5例, 無(wú)效13例, 總有效率為35.00%。觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.909, P=0.048＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n, %)

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組中10例發(fā)生不良反應(yīng), 其中3例上呼吸道感染, 2例肺部感染, 1例尿路感染 , 1 例感染帶狀皰疹 , 2 例惡心嘔吐 , 1 例血壓升高 , 不良反應(yīng)發(fā)生率為43.48%；對(duì)照組中9例發(fā)生不良反應(yīng), 其中4例上呼吸道感染, 1例肺部感染, 2例尿路感染, 1例惡心嘔吐, 1例腹瀉, 不良反應(yīng)發(fā)生率為45.00%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 , 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.010, P=0.920＞0.05)。兩組不良反應(yīng)皆不嚴(yán)重, 給予抗感染或控制血壓等對(duì)癥支持治療后, 不良反應(yīng)均緩解。

3 討論

腎病綜合征主要表現(xiàn)為血漿低蛋白血癥, 大量的蛋白尿是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的慢性腎臟疾病之一。老年腎病綜合征患者是腎病綜合征的一個(gè)特殊群體, 隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展, 老年腎病腎病綜合征有逐年增加的趨勢(shì)［3,4］。足量激素是治療腎病綜合征的常規(guī)方案, 但對(duì)于老年患者, 在應(yīng)用足量激素治療的過(guò)程中, 常常會(huì)出現(xiàn)很多嚴(yán)重的不可控制并發(fā)癥, 如肺部感染、消化道出血、骨質(zhì)疏松等［5］, 這樣反而會(huì)加重患者疾病的進(jìn)展, 甚至引起死亡。給患者及家屬增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

老年腎病綜合征一般指年齡＞60歲的腎病綜合征患者［6］, 與中青年患者一樣 , 存在著免疫學(xué)的異常 , 尤其以免疫球蛋白G(IgG)降低為明顯［7］。本研究對(duì)象均為年齡＞70歲的腎病綜合征患者, 多有各種基礎(chǔ)疾病, 患者大量蛋白尿,尿蛋白持續(xù)從尿中丟失, 血漿白蛋白持續(xù)降低, 會(huì)加重患者的水腫, 并造成嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良, 免疫力低下, 抵抗力進(jìn)一步下降, 感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［8,9］。但應(yīng)用足量激素又擔(dān)心因激素的免疫抑制等作用而引起患者的感染、消化道出血等不良反應(yīng)增加。研究［10］認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體的免疫功能抑制作用較大。本研究觀察應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療老年腎病綜合征患者的臨床療效, 發(fā)現(xiàn)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療的觀察組患者治療總有效率高于未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的對(duì)照組患者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.909, P=0.048＜0.05)。觀察組的不良反應(yīng)主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、帶狀皰疹、惡心嘔吐、血壓升高等, 對(duì)照組的不良反應(yīng)主要有上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、惡心嘔吐、腹瀉等。但兩組患者的不良反應(yīng)都很輕微, 給予抗感染等積極對(duì)癥支持治療后, 不良反應(yīng)都能得到有效的控制。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.010, P=0.920＞0.05)。說(shuō)明對(duì)于老年腎病綜合征患者, 小劑量激素并未增加患者的感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述, 應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療老年腎病綜合征優(yōu)于未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者, 且并未明顯增加不良反應(yīng), 對(duì)于不適合應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素的患者有所獲益。