鄒夏斐 劉崢艷 馬德容

[摘要] 目的 分析和研究糖尿病患者合并肺結(jié)核首次胸部CT影像特點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者的胸部CT影像認(rèn)知。方法 回顧性分析該院2014年3月—2017年10月收治的94例糖尿病合并肺結(jié)核患者首次胸部CT檢查，從肺部病灶的形態(tài)特點(diǎn)及密度、分布位置、并發(fā)改變?nèi)矫孢M(jìn)行分析其CT影像學(xué)特征。結(jié)果 糖尿病合并肺結(jié)核患者肺部病灶可分布在非典型部位，病灶可多葉或多段分布，病灶以滲出實(shí)變、空洞為主，多種形態(tài)并存，進(jìn)展快、吸收慢。結(jié)論 該次研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并肺結(jié)核患者胸部CT表現(xiàn)有一定特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師可以在CT影像表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺、痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡等多種檢查方式來(lái)進(jìn)一步明確診斷或明確肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性，以便早期、及時(shí)、合理治療，控制傳染疫情。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。环谓Y(jié)核；胸部CT

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）05（b）-0043-02

從20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，結(jié)核病出現(xiàn)全球化惡性趨勢(shì)，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病卷土重來(lái)，眾多發(fā)展中國(guó)家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升，在我國(guó)具有高感染率、高發(fā)病率高、死亡率、地區(qū)患病率差異較大等特點(diǎn)[1]。結(jié)核病也是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一，結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，而在糖尿病基礎(chǔ)上合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病患者明顯增高，且結(jié)核病情難以控制，該文特地搜集了2014年3月—2017年10月收治的94例糖尿病合并肺結(jié)核病首次胸部CT影像，從病灶形態(tài)、密度、分布位置、伴隨改變等來(lái)更全面的了解糖尿病患者合并肺結(jié)核疾病的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)一步提高對(duì)糖尿病患者合并肺結(jié)核的胸部CT影像認(rèn)知，提高治愈率，改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收集被證實(shí)為糖尿病合并肺結(jié)核且經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后好轉(zhuǎn)或治愈的94例患者的首次胸部CT影像圖像。所有患者餐前血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病病程3～18年，其中32例患者伴有典型多飲多食多尿癥狀。94例患者中男性61例，年齡51～76歲，女性33例，年齡42～73歲，其中65例患者經(jīng)抗結(jié)核治療3個(gè)月后復(fù)查好轉(zhuǎn)，7例經(jīng)纖維支氣管鏡確診，5例經(jīng)活檢穿刺確診，17例痰培養(yǎng)陽(yáng)性。部分患者有不同程度的臨床癥狀，少部分患者伴有結(jié)核中毒癥狀，其中發(fā)熱盜汗24例（25.53%），咳血29例（30.85%），表現(xiàn)為乏力、食欲減退及體重減輕42例（44.68%），女性月經(jīng)不調(diào)者2例（0.06%），表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、胸悶者、氣促74例（78.72%）。8例患者癥狀表現(xiàn)并不明顯。

1.2 掃描及觀察方法

所收集94例患者中64例行美國(guó)GE Highspeed雙排螺旋CT掃描，30例行美國(guó)GE optima680 64排螺旋CT掃描，層厚層距0.5 cm，行64排CT掃描者全部0.625 mm薄層重建及常規(guī)冠狀位重建，掃描范圍肺尖至肺底，掃描時(shí)采取仰臥位，去除受檢部位金屬異物，均在吸氣末摒氣掃描，所有患者均采用螺旋CT平掃檢查，未實(shí)施增強(qiáng)掃描。所有患者CT影像采用肺窗、軟組織窗及骨窗3種窗寬窗位觀片，必要時(shí)適當(dāng)微調(diào)窗寬窗位，以適應(yīng)個(gè)體觀片習(xí)慣。

2 結(jié)果

2.1 病變形態(tài)特點(diǎn)及密度

①實(shí)變及滲出性病灶：表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀或大片狀密度增高影，密度不均勻，形態(tài)欠規(guī)則，可合并支氣管通氣，大小范圍不等，可散在多發(fā)，可呈在一個(gè)肺段或多個(gè)肺段分布。病理基礎(chǔ)為炎性改變滲出至充盈肺泡或支氣管，主要出現(xiàn)在發(fā)病起始及病變惡化復(fù)發(fā)階段。該組共出現(xiàn)69人次（占比73.40%）。

②多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶：表現(xiàn)為邊界欠清晰的實(shí)性結(jié)節(jié)，少部分病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)片狀鈣化灶，直徑大小不等，多小與3 cm。病理基礎(chǔ)為滲出病灶不能夠被完全吸收消除，形成結(jié)核性肉芽組織包裹。該組共出現(xiàn)25人次（占比26.59%）。

③空洞：表現(xiàn)為洞壁不光整，厚薄不一，周圍可伴有滲出性病灶，部分患者多發(fā)或呈蜂窩樣囊狀薄壁空洞樣改變[3]。病理基礎(chǔ)為結(jié)核病灶干酪樣壞死液化經(jīng)支氣管引留排除后形成。該組共出現(xiàn)61人次（占比64.89%）。

④支氣管壁增厚：表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚或形成局限性突起。病理基礎(chǔ)為支氣管壁受到結(jié)核桿菌侵犯，使支氣管壁充血水腫，形成結(jié)核性肉芽腫。該組共出現(xiàn)1人次（占比1.06%）。

⑤纖維條索影：主要表現(xiàn)為長(zhǎng)短不一的條索狀密度增高影。病理基礎(chǔ)為滲出灶或增殖灶愈合吸收后殘留。該組共出現(xiàn)26人次（占比27.66%）。結(jié)核病灶通常以一種病灶為主，多種形態(tài)并存形式出現(xiàn)。

2.2 伴隨表現(xiàn)

該組病例中伴隨胸腔積液及葉間裂積液43例（占比45.74%），脊柱結(jié)核伴椎旁寒性膿瘍2例（占比0.02%），縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大或干酪樣壞死15例（占比15.96%），腎臟結(jié)核1例（占比0.01%）。部分患者后期復(fù)查多伴有縱隔及肺門偏移，支氣管牽拉，肺部容積縮小，肺部結(jié)節(jié)樣鈣化，胸膜肥厚粘膜鈣化等改變。

2.3 病變分布部位

多葉或多段分布者78例（占比82.98%），上葉尖后段及下葉背段64例（占比68.09%），右肺中葉12例（占比12.77%），左肺舌葉8例（占比0.09%），下葉基底段41例（占比43.62%）。

3 討論

隨著我國(guó)人口老年化程度漸漸加重、體力勞動(dòng)的減少及生活節(jié)奏的加快、體重的增加，糖尿病患病率逐漸上升且年輕化。糖尿病患者容易合并肺結(jié)核，且有逐年增加的趨勢(shì)，其患病率約為單純性肺結(jié)核的4～8倍[4]。引起高患病率的可能原因有：①糖尿病引起患者肺部小血管硬化及結(jié)構(gòu)異常，更容易使結(jié)核桿菌定居、繁殖繼而并發(fā)感染。②血糖過(guò)高導(dǎo)致機(jī)體滲透壓增高，粒細(xì)胞吞噬功能降低，結(jié)核桿菌不能被有效吞噬殺滅。③代謝紊亂導(dǎo)致肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，機(jī)體防御功能減退，使糖尿病患者成為肺結(jié)核易感人群之一，更容易感染結(jié)核桿菌[5]。④脂肪、蛋白質(zhì)代謝利用紊亂，脂肪分解，導(dǎo)致肺組織及血管內(nèi)含糖量較高，為結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)提供良好生長(zhǎng)環(huán)境，使結(jié)核桿菌迅速增長(zhǎng)繁殖。

糖尿病合并肺結(jié)核患者主要臨床特點(diǎn)：①患者年齡偏大，以中老年居多，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率較高。②血糖過(guò)高使肺結(jié)核易發(fā)或加重，肺結(jié)核導(dǎo)致糖尿病患者血糖難以控制，糖尿病與肺結(jié)核可互為不利因素，相互促進(jìn)對(duì)方病情的發(fā)展[6]。糖尿病對(duì)肺結(jié)核肺結(jié)核的治療的不利影響較大，必須在控制好血糖的基礎(chǔ)上治療肺結(jié)核才能夠奏效[7]。③結(jié)核病情進(jìn)展迅速，該組病例中有3例患者發(fā)病前2周左右時(shí)間常規(guī)胸片體檢未見(jiàn)明顯異常發(fā)現(xiàn)。④治療復(fù)雜，部分抗結(jié)核用藥誘發(fā)肝臟損害，使糖代謝紊亂，血糖控制不易，出現(xiàn)顧此失彼的情況[8]。⑤部分患者機(jī)體免疫力下降，治療周期要適當(dāng)延長(zhǎng)。⑥影像觀察以滲出及實(shí)變病灶為主，可多種病灶形態(tài)并存，發(fā)病類型以浸潤(rùn)性肺結(jié)核居多[9]。⑦病灶分布散亂，不局限于上肺，可多肺段分布，幾乎可以發(fā)生于任何肺段。⑧臨床癥狀及體征特異性較低、明確診斷常常較困難。因此對(duì)于糖尿病患者合并肺結(jié)核必須引起足夠的重視。

目前X線平片較廣泛應(yīng)用于肺部檢查，但由于X線平片是重疊影像，而胸部CT具有無(wú)創(chuàng)傷性檢查、可重復(fù)性、斷層成像、掃描速度快、具有較高的空間分辨力、多排螺旋CT可以進(jìn)行薄層及任意角度重建等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)病灶的位置、形態(tài)、密度等細(xì)微改變觀察更細(xì)致，診斷準(zhǔn)確率及病灶發(fā)現(xiàn)率較胸部平片有大幅度提高，已成為診斷和排查肺結(jié)核的首選檢查項(xiàng)目，低放射劑量螺旋CT更逐漸成為肺部疾病篩查的常規(guī)手段。由于造影劑誘發(fā)糖尿病患者腎臟損傷可能性較高，甚至誘發(fā)腎衰竭，因此對(duì)于糖尿病病人尤其伴有腎功能不全者應(yīng)盡可能避免增強(qiáng)CT掃描，對(duì)造影劑過(guò)敏者嚴(yán)格禁止使用，該組收錄94例患者全部采用螺旋CT平掃檢查。該次研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并肺結(jié)核首次胸部CT表現(xiàn)有一定特征性表現(xiàn)，與單純性肺結(jié)核相比病灶可分布在非典型部位，病灶多葉、多肺段或快肺段分布，病灶形態(tài)特點(diǎn)以滲出實(shí)變?yōu)橹?、可多種形態(tài)并存，進(jìn)展快、吸收慢，并且患者可能伴發(fā)胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大或干酪樣壞死、脊柱結(jié)核、腎結(jié)核等表現(xiàn)，因此對(duì)于有上述表現(xiàn)者應(yīng)該要考慮糖尿病合并肺結(jié)核的可能性，將他們都要列于可疑肺結(jié)核患者中進(jìn)行篩查，提醒臨床醫(yī)師可以結(jié)合患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺、痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡等多種檢查方式或診斷性治療來(lái)進(jìn)一步明確診斷或明確肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性，以力求達(dá)到不漏診誤診、早期診斷、早期治療、及時(shí)治療及合理規(guī)范治療目的，提高治愈率，縮短治療周期，提高生活質(zhì)量，減少肺外結(jié)核或并發(fā)癥的發(fā)生，控制結(jié)核病傳染疫情，降低死亡率。

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（收稿日期：2018-02-27）