張曄瓊，張偉赫，矯毓娟，劉尊敬

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

患者女性，17歲，主因“發(fā)熱 10d，排尿困難 7d”就診于我院?；颊呷朐?0d前出現(xiàn)低熱、雙側(cè)顳部搏動性疼痛，于我院查血常規(guī)、CRP正常，予抗感染治療，8d前出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、大汗。7d前出現(xiàn)排尿困難，大便干燥，外院查尿常規(guī)無異常，予導(dǎo)尿、留置尿管，5d前出現(xiàn)四肢靜止及活動性震顫，行走欠穩(wěn)，頭痛加重，呈脹痛，腰腹部痛覺過敏，四肢乏力，無頭暈、視物成雙、胸腹部束帶感、肢體麻木等癥狀。既往史、個人史無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：胸6-腰1平面痛覺過敏，無感覺減退，四肢肌力5級，四肢腱反射活躍，左側(cè)上下肢靜止性震顫，雙上肢姿勢性震顫，左側(cè)共濟試驗不穩(wěn)，雙側(cè)病理征陽性，頸抵抗，頦胸距離4橫指。步態(tài)：小碎步，步基略寬。

實驗室檢查：入院后查血常規(guī)、生化、血沉無異常，抗核抗體1：80，抗Ro52抗體弱陽性，抗核抗體譜、甲狀腺相關(guān)抗體陰性，G試驗、GM試驗、血培養(yǎng)及病毒檢測陰性。入院當(dāng)天行腰椎穿刺術(shù)，壓力290mmH2O，腦脊液無色透明，常規(guī)：白細(xì)胞750個/mm3，單核細(xì)胞95%，多核5%，蛋白定量 0.762g/L。頭顱 MRI（見圖 1、2，封三）示右側(cè)頂葉半卵圓中心、雙側(cè)三腦室旁等T1長T2信號病灶，脊髓MRI（見圖3、4，封三）示頸2至脊髓圓錐彌漫性異常信號，頸髓腫脹明顯。

圖1 、圖2 頭顱MRI T2 flair像右側(cè)頂葉半卵圓中心、雙側(cè)三腦室旁高信號病灶。圖3、圖4 脊髓MRI示頸2至脊髓圓錐彌漫性異常信號，頸髓腫脹明顯。

診斷考慮炎性脫髓鞘疾病可能，病毒性腦炎不除外，予丙種球蛋白及更昔洛韋抗病毒、維生素營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓等治療。入院d2出現(xiàn)左下肢麻木，治療后左下肢麻木減輕，無發(fā)熱、頭痛。入院1周后復(fù)查腰穿，壓力215mmH2O，腦脊液白細(xì)胞110個/mm3，單核細(xì)胞 95%，多核5%，蛋白定量0.285g/L。

入院5d后，歐盟公司抗體結(jié)果回報（治療前送檢）：血清及腦脊液水通道蛋白4抗體 （aquaporin-4antibodies，AQP4-IgG）、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤綜合征抗體均為陰性，腦脊液及血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體（myelinoligodendrocyte glycoprotein antibodies，MOG-IgG）陽性，檢測方法為基于細(xì)胞轉(zhuǎn)染技術(shù)的免疫熒光法；血清及腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性。腦脊液病原體基因檢測陰性（華大基因公司）。根據(jù)2015年視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disease，NMOSD）診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為血清AQP4-IgG陰性的NMOSD，予潑尼松1g×5d沖擊治療，序貫潑尼松60mg qd口服，激素沖擊結(jié)束后3d，患者肢體麻木、行走不穩(wěn)基本緩解。

討論NMOSD是一類與自身免疫相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，AQP4-IgG是診斷NMOSD的特異性抗體，約 10%～30%的 NMOSD 患者 AQP4-IgG 陰性[1，2]。 研究發(fā)現(xiàn)部分AQP4-IgG陰性的NMOSD患者血清中存在MOG-IgG，其臨床表現(xiàn)與典型的NMOSD有所區(qū)別，提示二者的發(fā)病機制可能不同。

與AQP4-IgG陽性患者相比，MOG-IgG相關(guān)性視神經(jīng)炎視盤水腫顯著，視神經(jīng)前段容易受累，這與AQP4-IgG介導(dǎo)的視神經(jīng)炎不同[3]，且雙側(cè)視神經(jīng)同時受累更常見[4]。研究發(fā)現(xiàn)約40%MOG-IgG陽性組視神經(jīng)和脊髓同時受累，明顯高于AQP4-IgG陽性組[5]。首次表現(xiàn)為長節(jié)段脊髓炎的患者中，MOG-IgG陽性的患者較血清陰性組出現(xiàn)視神經(jīng)炎的比例更高[6]。MOG-IgG陽性的NMOSD脊髓病變多位于頸段、胸段，圓錐受累是最顯著的特點。經(jīng)典的NMOSD脊髓病變特點為長節(jié)段橫貫性脊髓炎 （＞3個椎體），而MOG-IgG陽性的脊髓病灶長度為2～5個節(jié)段[7]，可表現(xiàn)為多發(fā)的短節(jié)段。本例患者脊髓受累明顯，且脊髓廣泛受累，符合MOG抗體介導(dǎo)的脊髓炎病變特點。典型NMOSD顱內(nèi)病變?yōu)槟X室周圍的室管膜區(qū)，或表現(xiàn)為腫瘤樣病灶、錐體束脫髓鞘等。約1/3的MOG-IgG陽性患者存在顱內(nèi)病變[3，4]，類似于急性播散性腦脊髓炎樣深部灰質(zhì)核團受累，或類似多發(fā)性硬化小腦、腦干脫髓鞘病灶。本例患者既有三腦室周圍室管膜區(qū)病灶，又有皮層下脫髓鞘病灶。腦脊液白細(xì)胞計數(shù)可升高，一項包含56例長節(jié)段脊髓炎的研究發(fā)現(xiàn)，94%的MOG-IgG陽性患者腦脊液白細(xì)胞升高，顯著高于AQP4-IgG陰性組[6]。本文報道的病例腦脊液中白細(xì)胞明顯升高，但病原學(xué)檢測均為陰性，排除感染性病變可能，提示MOG-IgG介導(dǎo)的免疫性病變亦可引起腦脊液白細(xì)胞顯著升高。研究表明，大部分MOG-IgG陽性的患者急性期治療預(yù)后較好，急性期及緩解期神經(jīng)功能缺損程度均小于AQP4-IgG陽性患者[6]，進一步提示發(fā)病機制不同。