張 巖，張進生，李東霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京 100038)

醫(yī)院運營管理對于醫(yī)院的資源配置、成本控制以及運行效率起到至關(guān)重要的作用，特別是實施醫(yī)藥分開綜合改革以后，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對于醫(yī)院的運營管理和績效管理提出了更高的要求[1]。通過目標管理與成本管控的有效銜接，形成統(tǒng)一的運營管理體系，醫(yī)院運行的結(jié)果通過績效評價更加準確的指導(dǎo)科室的薪酬分配，從而推進醫(yī)院良性運營，提高醫(yī)院運行效率，達到投入和產(chǎn)出平衡的效果。

1 以運營管理為基礎(chǔ)的績效管理研究現(xiàn)狀

目前，醫(yī)院運營管理的研究多是從財務(wù)管理的角度出發(fā)，從成本控制的結(jié)果來反映醫(yī)院運營的情況[2]。在指標的設(shè)置上將成本控制指標作為關(guān)鍵指標結(jié)合其他指標對醫(yī)院科室進行績效評價。在績效評價體系建立時，往往孤立了經(jīng)濟指標與工作量指標和效率指標的相關(guān)性和統(tǒng)一性[3]。同時，業(yè)務(wù)的收入預(yù)算與醫(yī)院工作量的關(guān)聯(lián)性也相對較差，通常只考慮了既往的收入水平，在既往收入水平的基礎(chǔ)上編制下一年度的收入預(yù)算，忽略了工作量和工作效率與收入之間的關(guān)系，業(yè)務(wù)收入預(yù)算容易產(chǎn)生偏倚，并且容易造成支出預(yù)算編制的不準確性。

此外，因物價因素的影響，一些工作量較大的專業(yè)科室，如果單純的按照收支結(jié)余去核算科室的績效薪酬，將導(dǎo)致科室的績效薪酬水平偏低[4]。因此，需要通過綜合目標考核對科室進行客觀的績效評價和薪酬分配，從而體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效分配導(dǎo)向，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2 基于運營管理體系的績效分配模式的建立

下面以首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院為例介紹基于運營管理體系的績效分配模式，包括建立基于運營管理體系的績效分配框架、建立綜合目標管理體系、設(shè)定基于成本核算確定相關(guān)指標目標值、確定績效薪酬分配方法、以及建立運營與績效管理組織體系等步驟，具體如下：

2.1 建立基于運營管理體系的績效分配框架

將醫(yī)院綜合目標管理與成本管控緊密結(jié)合，兩者構(gòu)成緊密的醫(yī)院運營管理體系，使醫(yī)院運行的前置管理和過程管理形成有效的銜接。

以綜合目標管理作為科室績效的評判手段，對科室運行的結(jié)果進行績效評價，開展薪酬分配。通過綜合目標管理，使基于綜合目標管理的醫(yī)院戰(zhàn)略管理與以績效評價為導(dǎo)向的驅(qū)動型管理有機結(jié)合。

同時，根據(jù)績效評價的結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院實際運行情況，有針對性的對科室綜合目標進行適時和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，完善醫(yī)院成本預(yù)算和管控，提升整體運營管理水平。

2.2 綜合目標管理體系的建立

以目標管理法(MBO)為基礎(chǔ)，結(jié)合所在地區(qū)衛(wèi)生健康部門的年度績效考核(定量指標)考評實施細則，建立內(nèi)部管理、運行效率、發(fā)展實力、社會評價四個維度的評價體系，采用關(guān)鍵指標法(KPI)構(gòu)建評價指標，通過以Delphi 法為主體的專家咨詢[5]遴選工作量、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量管理、成本控制、滿意度等方面的關(guān)鍵指標，應(yīng)用平衡記分卡(BSC)構(gòu)建綜合目標管理體系。

2.3 基于成本核算確定相關(guān)指標目標值

采用本量利分析，對年度醫(yī)院成本、利潤、業(yè)務(wù)量與單價等因素之間的依存關(guān)系進行具體分析[6]。通過本量利分析，使綜合目標管理與成本管控形成有效的銜接，構(gòu)建完善的運營管理體系。同時，通過本量利的盈虧分析，尋找醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵點，及時調(diào)整醫(yī)院成本支出結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院運行逐漸達到盈虧平衡，為績效薪酬分配的總額預(yù)算控制奠定基礎(chǔ)。

圖1 基于運營管理體系的績效管理框架

具體實施如下，采用核算公式：保本工作量=固定成本÷(單位收費水平-單位變動成本)，結(jié)合門急診、住院工作量折算方法[7]，核算出保本門急診人次和出院人次。同時，按照保本床位使用率=保本出院人次×平均住院天數(shù)÷實際開放總床日數(shù)×100%，結(jié)合上一年度病床使用率和患者平均住院日的實際運行情況，設(shè)定醫(yī)院整體年度保本病床使用率目標值。按照分層次管理的模式，結(jié)合各上一年度臨床科室的運行情況，將醫(yī)院整體目標進行分解，落實科室目標管理責(zé)任。

通過在本量利分析的基礎(chǔ)上設(shè)定醫(yī)院病床使用率和平均住院日等管理目標值，我院運行效率、收入水平和成本控制均得到了進一步改善和提高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)收入顯著增長，醫(yī)務(wù)人員積極性得到調(diào)動，醫(yī)療服務(wù)提供效率進一步提高。2018年上半年醫(yī)院不含藥品醫(yī)療收入同比增長17.04%，醫(yī)療支出同比降幅6.53%，病床使用率同比增長5.62%，平均住院日降低1.63%。

2.4 績效薪酬分配方法

建立以預(yù)算為導(dǎo)向的績效控制分配體系[8]，在本量利分析的基礎(chǔ)上，核定績效薪酬預(yù)算支出占全院預(yù)算支出的比例和份額。以崗位價值系數(shù)和工作量為基礎(chǔ)，核算科室基礎(chǔ)薪酬份額，通過綜合目標管理評價對科室進行績效薪酬分配。按照這種績效分配方案，我院臨床科室績效薪酬總額占全院績效薪酬總額的比例可提升3.05%，進一步體現(xiàn)了向臨床一線傾斜，按勞分配、優(yōu)績優(yōu)酬的績效分配原則。

2.5 建立運營與績效管理組織體系

構(gòu)建運營與績效組織管理體系能夠確保醫(yī)院運營和績效管理的有效實施。我院建立了院級、職能科室、臨床科室三級管理組織體系。成立了醫(yī)院運營與績效管理委員會，以管理委員會為抓手推進相關(guān)工作，定期研討醫(yī)院運營和績效分配形勢，根據(jù)醫(yī)院盈虧損益分析結(jié)果，加強過程管理，設(shè)置控制節(jié)點，對重點項目、重點環(huán)節(jié)、重點科室進行監(jiān)督和管理，提高醫(yī)院運營效率和績效分配水平。

3 思考和展望

實施基于醫(yī)院運營管理體系的績效分配后，我院服務(wù)提供效率有所提升，醫(yī)務(wù)人員積極性得到調(diào)動。但仍需做好以工作量核算為基礎(chǔ)的收入預(yù)算管理，加強目標管理和成本管控的過程管理，完善績效管理結(jié)果反饋和應(yīng)用機制，形成有效的事前、事中、事后管控的運營管理模式，以建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

3.1 做好以工作量核算為基礎(chǔ)的收入預(yù)算管理

在本量利分析的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)院的保本工作量，以次均費用和保本工作量等指標數(shù)據(jù)為依據(jù)核算年度醫(yī)院預(yù)算醫(yī)療收入，結(jié)合上一年度的收入水平，編制醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入預(yù)算。以收入預(yù)算水平控制支出預(yù)算水平，使醫(yī)院在日常運行過程中量入為出，收入與支出達到平衡狀態(tài)。同時，注意收入結(jié)構(gòu)的變化，根據(jù)收入的增長點調(diào)整績效管理的導(dǎo)向。

3.2 加強目標管理和成本管控的過程管理

過程管理對于科室的良性運行和可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。建立綜合目標管理的實時監(jiān)測機制，定期對科室指標運行情況進行監(jiān)測和分析，以便實時掌握科室的運行情況。結(jié)合績效管理反饋情況，根據(jù)科室綜合管理指標運行情況開展盈虧平衡分析，尋找科室運行過程中的成本控制點和關(guān)鍵點，對科室指標運行以及收入和成本管控進行指導(dǎo)和管理。

3.3 完善績效管理結(jié)果反饋和應(yīng)用機制

績效評價和薪酬分配的結(jié)果是科室運行以及職工工作成效和勞動價值的直接反映。準確的績效評價結(jié)果能夠推進科室的發(fā)展，調(diào)動職工的積極性。因此，建立及時、有效的績效評價反饋機制有利于對管理指標的運行起到合理的控制作用。同時，科室績效評價結(jié)果對于醫(yī)院整體運營起到反饋作用，醫(yī)院可以根據(jù)績效結(jié)果及時調(diào)整決策部署和戰(zhàn)略導(dǎo)向，推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。