殷麗麗，段利忠，劉航宇，張殷然，張崇旭，盧 奇

(1.北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029；2.北京工商大學經(jīng)濟學院，北京 100048)

醫(yī)療服務可分為兩方面：醫(yī)療技術服務和非醫(yī)療技術服務。其中，醫(yī)療技術服務是指醫(yī)護人員運用豐富的專業(yè)知識、高水平的醫(yī)療技術、臨床技能和先進的醫(yī)療手段為病人治療疾病的過程；而非醫(yī)療技術服務，是指除了基本專業(yè)知識、臨床技能以外，醫(yī)護人員提供的制度規(guī)范、人文關懷、態(tài)度、環(huán)境等要素的服務[1]。

隨著社會的不斷進步，人民生活水平逐步提高，人們對高水平醫(yī)療服務的需求越來越多。這種情況下，如何進一步提升醫(yī)療服務質量，滿足患者多樣化的需求，已成為目前各大醫(yī)院亟待處理的問題。而在這個醫(yī)療技術與時俱進的時代，技術已趨向同質化，非醫(yī)療技術服務作為醫(yī)療服務的重要部分，逐漸成為醫(yī)院未來發(fā)展的重要方面[2-4]。中華醫(yī)學會調(diào)查顯示：非醫(yī)療技術服務問題導致的醫(yī)療糾紛占了74.4%[5]。本研究通過調(diào)查，分析醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素認知差異及原因，為提出針對性措施進一步提高非醫(yī)療技術服務質量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料數(shù)據(jù)來源于在呼和浩特市轄區(qū)內(nèi)10家醫(yī)療機構開展的問卷調(diào)查。采用隨機抽樣方法，在2015年7月上旬至8月下旬，對內(nèi)蒙古呼和浩特市包括三級醫(yī)院1所、二級醫(yī)院3所、一級醫(yī)院6所在內(nèi)共10所醫(yī)院的醫(yī)生進行調(diào)查。

1.2 資料的信度效度檢驗

效度(validity)是指問卷能夠測出其所欲測量特性的程度，本研究通過專家咨詢確定問卷具備良好的內(nèi)容效度。信度(reliability)是指使用不同方法對同一對象重復測量得出結果的一致性程度。本研究采用Cronbach’sα系數(shù)來進行信度檢驗，經(jīng)計算，問卷中各個條目α系數(shù)均大于0.93，提示問卷具備良好的信度。因此，該問卷可用于非醫(yī)療技術服務影響因素的相關調(diào)查。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調(diào)查法

運用隨機抽樣方法，選取內(nèi)蒙古呼和浩特市轄區(qū)內(nèi)10家醫(yī)院的醫(yī)生，分別發(fā)放問卷來搜集數(shù)據(jù)。問卷分兩部分，上半部分為調(diào)查對象基本信息，下半部分是33個影響非醫(yī)療技術服務的因素，每個影響因素的水平分為很大、較大、一般、較小、很小5個選項。要求被調(diào)查對象在各影響因素后打“√”，只選一項；在問卷最下方設置主觀題供醫(yī)生寫個人建議。其中，發(fā)放調(diào)查問卷260份，回收239份，有效問卷222份，無效問卷17份，有效率92.9%。

查閱文獻后在專家咨詢的基礎上進行問卷設計。通過借鑒成熟的研究結果和對不同專家進行咨詢，避免在醫(yī)生和患者群體調(diào)查的結果中產(chǎn)生偏差；問卷設計了封閉式問題和開放式問題兩種，調(diào)查對象可以在開放式題目中描述封閉式題目沒有提及的因素；問卷在預調(diào)研階段進行了效度檢驗，可有效避免誘導性提問。

1.3.2 頻數(shù)分析法

頻數(shù)是指變量中代表某種特征的數(shù)值出現(xiàn)的次數(shù)。頻數(shù)值的大小，表明該組數(shù)值對總體水平影響的大小[6]。

研究對調(diào)查問卷中的影響因素按重要程度賦值，以量化定性指標：很大為5分、較大為4分、一般為3分、較小為2分、很小為1分。將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入EXCEL，統(tǒng)計每個因素的頻數(shù)并加權求和，計算每個影響因素的綜合評分并排序，篩選出排名前十的影響因素。

1.3.3 統(tǒng)計分析法

對影響因素篩選排序之后，應用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，分別分析不同性別、年齡、學歷、職稱的醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素重要程度的認知差異。因數(shù)據(jù)屬于多組等級資料間比較，選擇秩和檢驗統(tǒng)計分析，以性別、年齡、學歷、職稱為分組變量，對影響因素作差異性檢驗并進行兩兩比較，P<0.05 時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素重要程度的認知情況

應用頻數(shù)分析法整理數(shù)據(jù)，得出醫(yī)生對影響因素的綜合評分并排序。列出排名前十的因素，具體情況見表1。

表1 醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素重要程度認知情況

注：評分計算方法：總分=頻數(shù)(很大)×5+頻數(shù)(較大)×4+頻數(shù)(一般)×3+頻數(shù)(較小)×2+頻數(shù)(很小)×1。

2.2 醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素重要程度的認知差異分析

根據(jù)調(diào)查問卷中得到的醫(yī)生基本信息，對排名前十的影響因素分別以性別、年齡、學歷、職稱為分組依據(jù)，“很大、較大、一般、較小、很小”為等級變量進行統(tǒng)計，分析醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素的認知差異：

①性別方面(男、女)，數(shù)據(jù)屬于兩組等級資料間比較，采用秩和檢驗進行差異分析，得出不同性別醫(yī)生對影響因素認知有差異的為“醫(yī)生重視與患者溝通交流”(P<0.05)。

②年齡方面(29歲以下、30～39歲、40～49歲、50～59歲及60歲以上)，數(shù)據(jù)屬于多組等級資料間比較，采用秩和檢驗進行差異分析，得出不同年齡醫(yī)生對影響因素認知有差異的為“醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”(P<0.05)。在SAS軟件中采用dscf選項對影響因素“醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”的各個年齡分組進行兩兩比較，結果顯示各年齡組頻數(shù)分布總體呈隨著年齡增長逐步下降趨勢。

③學歷方面(博士、碩士、本科、大專及大專以下)，數(shù)據(jù)屬于多組等級資料間比較，采用秩和檢驗進行差異分析，得出不同學歷醫(yī)生對影響因素認知有差異的為“醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”(P<0.05)、“醫(yī)生重視與患者溝通交流”(P<0.05)、“醫(yī)生增強醫(yī)療責任意識”(P<0.05)和“醫(yī)生在職業(yè)活動中人格尊嚴人身安全不受侵犯”(P<0.05)。

④職稱方面(高級、中級、初級、其他)，數(shù)據(jù)屬于多組等級資料間比較，采用秩和檢驗進行差異分析，得出不同職稱醫(yī)生對各影響因素認知均無差異(P>0.05)。

具體情況見表2。

表2 醫(yī)生對各因素認知的秩和檢驗結果

3 討論及建議

3.1 醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素重要程度認知情況

通過調(diào)查問卷中影響因素的重要程度指標賦值，運用頻數(shù)分析法計算每個影響因素的綜合評分并排序，從醫(yī)生視角，篩選出了排名前十位的非醫(yī)療技術服務影響因素，其中排名靠前的是醫(yī)生工作事業(yè)心、是否遵守法規(guī)和工作制度、服務意識、是否嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南、是否重視醫(yī)患溝通等方面。

其他學者也就醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素認知作過研究，例如康茜茜[6]等人僅用“很大、較大”兩程度指標計算綜合評分，得出影響因素排名與本研究略有不同：醫(yī)生工作事業(yè)心、是否嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南、是否重視醫(yī)患溝通、是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格政策、是否熱愛本職工作等方面。評分計算方法不同，得出因素的重要程度排名也會不同，但是站在醫(yī)生角度，工作事業(yè)心、診療的規(guī)范性、醫(yī)患溝通都是影響非醫(yī)療技術服務質量非常重要的方面。

建議：①鼓勵并組織相關培訓，激發(fā)醫(yī)生工作事業(yè)心。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)生的業(yè)績和工作表現(xiàn)提出獎懲措施來激勵醫(yī)生；鼓勵并組織相關培訓，通過心理疏導、思想教育等方式激發(fā)工作事業(yè)心，引導醫(yī)生樹立正確的價值觀、工作觀、事業(yè)觀；②倡導醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南。診療規(guī)范的實施為推進我國醫(yī)療工作的科學化、規(guī)范化進程，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全十分重要；③加強溝通，構建和諧醫(yī)患關系。醫(yī)生在醫(yī)療活動中要尊重患者，以理解包容的心態(tài)，平等公正地對待每位患者或家屬[7]；在實踐中也要勤于思考，善于總結，適當使用一些溝通技巧與方法，不斷提高溝通有效性。

3.2 醫(yī)生認知差異情況分析

3.2.1 性別方面的差異

由分析結果可知，醫(yī)生在非醫(yī)療技術服務影響因素的認知中，對“醫(yī)生重視與患者的溝通交流”存在性別差異，且女醫(yī)生的評價均分(1.72)高于男醫(yī)生(1.56)，說明女醫(yī)生認為在醫(yī)療活動中重視與患者的溝通與交流更加重要。眾所周知，醫(yī)患溝通是診療服務過程中的重要環(huán)節(jié)[8，9]，是醫(yī)患關系融洽的基礎，良好的溝通技巧也利于提升服務效率。

建議在接下來的工作中，提高男醫(yī)生對溝通能力的重視程度。醫(yī)院可以通過宣傳教育、組織培訓講座等手段，進一步增強醫(yī)生的溝通技巧與能力，不斷提高醫(yī)患溝通的有效性，構建和諧醫(yī)患關系，提高醫(yī)療服務質量。

3.2.2 年齡方面的差異

經(jīng)過分析，得出不同年齡醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素認知中有差異的為“醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南”，且各年齡組頻數(shù)分布總體呈隨著年齡增長逐步下降的趨勢，年紀越小的醫(yī)生，越重視嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南；年紀越大的醫(yī)生，對診療規(guī)范和用藥指南的重視程度越低。在法律定性上，診療規(guī)范已是醫(yī)療相關的法律專用詞。實現(xiàn)診療規(guī)范的價值與意義，預防和制裁醫(yī)療工作中的侵權事件，需要醫(yī)患雙方攜手努力，也需要醫(yī)療衛(wèi)生管理部門給予相應支持[10]。因此，對于如何促使醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南的問題，應該多管齊下。

建議：①醫(yī)生個人應該注重培養(yǎng)自覺性和責任感，嚴格遵守相關診療規(guī)范和用藥指南，學會對患者的生命安全負責，更要對自己負責；②醫(yī)院及其相關部門應多組織醫(yī)生參加相關規(guī)范診療、規(guī)范用藥的培訓學習，逐步建立起完善的監(jiān)督管理制度，并鼓勵患者參與監(jiān)督工作，做到有錯必罰；③政府及醫(yī)療衛(wèi)生管理部門也應加強和完善有關法律法規(guī)，使醫(yī)護工作真正在出現(xiàn)問題的時候能夠有法可依。

3.2.3 學歷方面的差異

由分析結果可知，不同學歷醫(yī)生對影響因素認知有差異的是：①醫(yī)生嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南。此項影響因素評分中，本科醫(yī)生要低于碩博醫(yī)生。診療規(guī)范的實施為推進我國醫(yī)療工作的科學化、規(guī)范化進程，為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務水平，保證醫(yī)療安全發(fā)揮了重大作用。因此，對學歷較低的醫(yī)生加強規(guī)范化、制度化診療意識的培養(yǎng)是十分必要的，醫(yī)院可以通過組織培訓學習、制定相關獎懲措施來激勵醫(yī)生注意診療活動規(guī)范化。②醫(yī)生重視與患者溝通交流。在對醫(yī)患溝通重要性認知中，博士醫(yī)生對該因素重要程度的認知低于大專、本科及碩士醫(yī)生。因此，對高學歷醫(yī)生來說，重視醫(yī)患溝通并學習一些溝通技巧與方法是不能忽視的。醫(yī)生可以在溝通過程中適當加入肢體語言，注重了解而非簡單記錄患者所說的話，適當使用一些溝通技巧，注意選擇適宜的溝通時間和地點，可以減少甚至消除醫(yī)患之間的溝通障礙[11]，構建和諧的醫(yī)患關系。③醫(yī)生增強醫(yī)療責任意識。在這個影響因素評分中，大專學歷醫(yī)生高于本科生和博士生，碩士醫(yī)生高于博士醫(yī)生，說明學歷低的醫(yī)生認為醫(yī)療責任意識更加重要。在接下來的醫(yī)療活動中，必須進一步增強醫(yī)生，特別是較高學歷醫(yī)生的責任意識、保證醫(yī)療安全。醫(yī)院可以通過道德責任講堂來開展責任意識教育；也可以建章立制，比如醫(yī)風醫(yī)德自查制度、員工互評制度等達到激勵先進、教育大家的目的，促進醫(yī)療事業(yè)有序發(fā)展。④醫(yī)生在職業(yè)活動中人格尊嚴人身安全不受侵犯。在此因素認知評分中，大專醫(yī)生高于本科和碩士、博士，本科醫(yī)生高于碩士醫(yī)生，說明在此調(diào)查中學歷越低的醫(yī)生，更加重視人格尊嚴與人身安全。學歷之于人，雖不是決定因素，但也是十分重要的資本，高學歷的醫(yī)生自然會得到更多的尊重，因此便不會將人格尊嚴人身安全看得比低學歷醫(yī)生重要。但是在醫(yī)療活動中，只有患者尊敬醫(yī)生，醫(yī)生尊重愛護患者，兩者相互尊重人格尊嚴和人身安全，醫(yī)患關系才會和諧，醫(yī)療服務質量才會更有保證。

3.2.4 職稱方面的差異

由分析結果可知，不同職稱醫(yī)生對各列出影響因素認知均無差異(P>0.05)。即，醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素重要程度的認知并不存在職稱差異，不同職稱醫(yī)生對非醫(yī)療技術服務影響因素的認知具有一定的一致性，排名靠前的幾個重要因素是醫(yī)生公認的影響非醫(yī)療技術服務質量的重要方面。因此，接下來我們便能進一步提高改善醫(yī)院非醫(yī)療技術服務質量工作的針對性，促使醫(yī)療服務質量再上新臺階，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。