陳小麗，端木琰

(上海市金山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會，上海 200540)

2009年，國家啟動實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并提出?；?、強基層、建機制的工作原則和要求。上海市也相繼制定印發(fā)了《關(guān)于進一步深化上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個配套文件，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革全面啟動。根據(jù)改革方案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將從原先單純的服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂形宕蠊δ艿钠脚_，即政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺、政府提供全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)的工作平臺、市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)平臺和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海這座超大型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底和支點的功能日益顯著，作為家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)、有效實施分級診療制度的基礎(chǔ)，增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力具有越來越重要的意義。長期以來，相對于上海中心城區(qū)及近郊區(qū)域，金山區(qū)等遠郊區(qū)在地理面積、醫(yī)療資源總體數(shù)量、結(jié)構(gòu)分布、聚集程度等方面均具有自身特點，群眾對于基層醫(yī)療服務(wù)的需求也與其它地區(qū)有所差異。本文以上海市金山區(qū)為例，著重研究2012年以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提升基本醫(yī)療服務(wù)能力方面的變化，旨在為提高大城市遠郊區(qū)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以金山區(qū)全部11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，收集整理2012-2016年各中心醫(yī)療服務(wù)要素投入、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面資料數(shù)據(jù)，并設(shè)計2套調(diào)查問卷對328名就診居民和330名醫(yī)務(wù)人員進行隨機問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

采用衛(wèi)生政策研究中“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的模型評價醫(yī)療服務(wù)能力狀況，即從服務(wù)要素投入、活動過程、服務(wù)結(jié)果(數(shù)量、質(zhì)量、服務(wù)模式)以及滿意度等幾個方面[1]，采用定性和定量相結(jié)合的方法，確定39項指標(biāo)金山區(qū)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力用于評價(見表1)。同時還現(xiàn)場調(diào)研了6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組織召開社區(qū)、相關(guān)業(yè)務(wù)科室的座談會和專家咨詢會。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EXCEL2010錄入并進行統(tǒng)計分析。

2 具體做法

2.1 經(jīng)費投入

持續(xù)加大基層經(jīng)費支持和投入，2012-2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財政投入年均增長率達13.1%?；鶎有l(wèi)生財政投入占全區(qū)衛(wèi)生投入占比由2012年的17.9%增長到2016年的43.1%，其中醫(yī)療設(shè)備購置經(jīng)費年均606.57萬元，相較2012年的311.69萬元，增幅達94.6%。

表1 金山區(qū)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力評價指標(biāo)

2.2 硬件投入

進一步加強基層基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)，金山16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含5個分中心)建筑面積由2012年的69,621.24 m2增加至2016年的74,321.84 m2。2015年啟動實施村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)項目，利用3年時間分3批完成對全區(qū)村衛(wèi)生室繼續(xù)改造。2016年啟動實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診手術(shù)室規(guī)范化建設(shè)項目和村衛(wèi)生室污水處置項目。2012-2016年先后新增或更新萬元以上醫(yī)療設(shè)備200臺(套)，較2012年增長73.68%。其中，萬元以上醫(yī)療設(shè)備共計367臺(套)，較2012年增加了55.5%；萬元以上醫(yī)療設(shè)備總價值金額增幅達68.3%。

2.3 人才培養(yǎng)

出臺優(yōu)秀人才培養(yǎng)工作辦法，并向基層醫(yī)療機構(gòu)一線醫(yī)務(wù)人員傾斜。入選的后備人才中基層社區(qū)人員占比65.33%，給予全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)畢業(yè)生就業(yè)發(fā)展激勵政策，共招錄規(guī)培生37名(全科醫(yī)生15名)。加大農(nóng)村助理全科醫(yī)師規(guī)培力度，2015年第一批29名定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生已在基地接受規(guī)范化培訓(xùn)。2007年起委托原上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校定向培養(yǎng)152名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中109名已畢業(yè)到崗，委托資助經(jīng)費上調(diào)近3倍。

2.4 資源配置

2012年以來，在基層醫(yī)療機構(gòu)核定床位總數(shù)基本不變的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化床位結(jié)構(gòu)，護理床位由2012年的169張增至2015年的249張。家庭病床床位數(shù)由2012年126張大幅增至2016年的1439張。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可采購藥品和實際采購藥品分別由688種和563種增加至846種和658種，采購金額增幅達76.1%。

2.5 信息化建設(shè)

2012年啟動居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)項目，共投入1396.25萬元，年均投入279萬元；基層醫(yī)療服務(wù)支持系統(tǒng)已由2012年的8個增加至2015年的29個。在全市率先建成衛(wèi)生專網(wǎng)，并安排500余萬元為每家社區(qū)更新核心服務(wù)器等硬件設(shè)備，2014年在全市率先探索村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋。2013年起，分別在金山醫(yī)院、仁濟醫(yī)院和亭林醫(yī)院建立放射診斷、遠程心電圖和臨床檢驗3個集約化診斷中心，2015年在區(qū)中心醫(yī)院建立影像診斷北中心。2017年分別依托新華醫(yī)院和金山醫(yī)院建成遠程超聲和病理集約化診斷中心。

2.6 服務(wù)能力

2014年金山區(qū)正式啟動實施醫(yī)療資源聯(lián)合聯(lián)動項目，區(qū)內(nèi)4家綜合性醫(yī)院與周邊11家社區(qū)簽訂對口支援服務(wù)協(xié)議，建立聯(lián)合病房5個。2015年以來在社區(qū)每年多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師約40人，另有1600余人次至各基層醫(yī)療機構(gòu)開展門診、疑難病例討論、會診等。2013年起，利用3年時間對百名基層醫(yī)師實施能力提升培訓(xùn)，安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師分期分批到金山醫(yī)院和中心醫(yī)院進行為期3個月的全脫產(chǎn)臨床?？戚営?xùn)，先后完成108人的輪訓(xùn)。同時，投入139萬元支持11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)堂建設(shè)，推廣實施中醫(yī)適宜技術(shù)，每家社區(qū)都能提供不少于10種的中醫(yī)適宜技術(shù)。

3 工作成效

3.1 基本醫(yī)療服務(wù)資源

按轄區(qū)服務(wù)人口計算，全區(qū)居民享有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人均面積由0.091 m2增至0.093 m2?；鶎有l(wèi)技人員由2012年的891人增至2016年1061人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)也分別由2012年的344人、322人增至2016年的395人、3535人。其中，中高級職稱衛(wèi)技人員占比由2012年的20.8%升至2016年的33.9%，本科及以上學(xué)歷人員比例由2012年的24.1%上升至2016年的40.6%。

3.2 基本醫(yī)療資源利用效率

2016年社區(qū)門診、住院和手術(shù)人次分別為255.81萬人次、6309萬人次和1192萬人次，較2012年分別增長25.7%、降低12.9%和降低58.1%。家庭醫(yī)生上門服務(wù)11.08萬人次，較2012年增加7.9倍，平均每位家庭醫(yī)生每年上門出診服務(wù)508.2人次，較2012年上升6.3倍。社區(qū)床位周轉(zhuǎn)率由2012年14.9%降至2016年12.74%；床位使用率由2012年72%增加至2016年79.57%；日均擔(dān)負診療人次、日均擔(dān)負住院床日也分別由2012年的13.98人次、1.04日增加至17.62人次、1.15日。

3.3 醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量

結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)制工作，金山區(qū)探索建立了以全科醫(yī)生為骨干，公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護士為一級健康助理，其他衛(wèi)技人員為二級健康助理的全科團隊等新型服務(wù)模式，并按照服務(wù)區(qū)域與相應(yīng)全科醫(yī)師團隊“包干”服務(wù)管理，逐步建立起相對固定的診療服務(wù)關(guān)系，使得部分地區(qū)的簽約患者就診率達到了66.35%。同時，金山區(qū)在基層大力推廣應(yīng)用適宜技術(shù)，廊下社區(qū)小針刀門診、金山工業(yè)區(qū)社區(qū)的“趙氏”面癱針灸湯藥療法、漕涇社區(qū)居家腹膜透析技術(shù)、亭林社區(qū)脊椎康復(fù)技術(shù)等已在區(qū)域內(nèi)形成一定影響力和知名度。2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均門診與入院診斷符合率76.90%、出入院診斷符合率87.64%、好轉(zhuǎn)率73.84%、住院病歷甲級率71.70%，到2016年分別提高至99.86%、99.86%、79.80%和99.98%；社區(qū)專業(yè)質(zhì)控評分由2012年平均91.29分升至2016年92.00分。通過連續(xù)5年的抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治，社區(qū)門診和住院抗菌藥物使用率分別由2012年的28.06%和81.03%下降至2016年的12.45%和71%。

3.4 社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員感受度

328名社區(qū)居民對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的總體感受度較前改善明顯，受訪對象中認為基社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有改善的比例高達95.43%(即選擇“好很多”、“好一些”兩個選項的比例，下同)，對于9個分項目的滿意度也均在80%以上，其中對于“診療環(huán)境”、“就診便捷度”、“中醫(yī)藥服務(wù)”的提升感受尤為明顯，分別達到92.68%、92.07%和91.16%。此外，認為社區(qū)在“解決疾病方面”和“醫(yī)生技術(shù)水平有提升”的患者分別均占被調(diào)查對象的87.5%。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改善最不明顯的方面則集中在“配藥種類”、“提供的診療服務(wù)項目”以及“提供的護理和康復(fù)項目”上，分別為17.38%、15.85%和14.02%。見下表2。

表2 328名社區(qū)患者對醫(yī)療服務(wù)感受度調(diào)查結(jié)果 n(%)

330名醫(yī)務(wù)人員對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改善也持正面態(tài)度，總體感覺醫(yī)療服務(wù)能力較前改善的醫(yī)務(wù)人員占受訪者的87.58%。而與居民感受有所不同的是，醫(yī)務(wù)人員感覺最明顯的三個方面分別是“家庭醫(yī)生上門服務(wù)”、“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管”和“衛(wèi)生信息化”，分別達到86.36%、82.42%和83.33%。而在醫(yī)療服務(wù)改進最不明顯的選項中，“開展科研和發(fā)表論文”和“針對基層的人才支持政策”表現(xiàn)得最為突出，分別占到了37.27%、25.76%。見下表3。

表3 330名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員感受度調(diào)查結(jié)果 n(%)

4 存在問題

4.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力仍較薄弱

基層首診率和總就診比例仍長期偏低。社區(qū)就診病人比例占全區(qū)就診總?cè)藬?shù)的比重始終在40%以下，距離二級、三級醫(yī)院較近街鎮(zhèn)居民首診仍多選擇二級、三級醫(yī)院，基層就診病人多以延續(xù)處方、健康咨詢、普通檢查為主。根據(jù)區(qū)平臺診療大數(shù)據(jù)分析，社區(qū)就診人群年齡分布在35歲以下、35～50歲和50歲以上之比由2012年的13∶13∶74調(diào)整到2016年的8∶12∶80，說明50歲以下較年輕群體對基層醫(yī)療服務(wù)利用還在減少。由原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)療技術(shù)、人才儲備、設(shè)施等出現(xiàn)了不同程度的流失，使得周邊居民常見病、多發(fā)病的服務(wù)需求不能有效滿足。由于歷史欠賬較多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房、醫(yī)用設(shè)備、信息化水平等仍顯落后，更新速度相對較慢。

4.2 基層醫(yī)療服務(wù)工作模式需完善

由于周邊醫(yī)療資源較市區(qū)明顯匱乏，遠郊居民對于家庭醫(yī)生服務(wù)需求主要在基本醫(yī)療衛(wèi)生方面。另外，受區(qū)域服務(wù)面積大、人口分散、交通不便等因素影響，遠郊區(qū)家庭醫(yī)生上門服務(wù)頻率難以達到中心城區(qū)同等水平。雙向轉(zhuǎn)診工作機制尚未建立，社區(qū)和二三級醫(yī)院在互相轉(zhuǎn)診病人方面積極性和主動性還不夠，家庭醫(yī)生現(xiàn)有資源不多，居民就近利用基層醫(yī)療服務(wù)的意愿不強[2]。

4.3 基層醫(yī)療服務(wù)人力資源偏弱

基層衛(wèi)生人才總量不足，按照上海市每萬人配備4～5名全科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，金山區(qū)缺少約92～172名全科醫(yī)師，尤其緊缺規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)師。隨著畢業(yè)規(guī)培醫(yī)學(xué)生引進困難、原有醫(yī)師流失、現(xiàn)有醫(yī)師隊伍年齡結(jié)構(gòu)老化等，基層衛(wèi)生人才梯隊結(jié)構(gòu)老化，部分社區(qū)和村衛(wèi)生室已出現(xiàn)了人才梯隊斷檔問題[3]。此外，全科醫(yī)生工作負擔(dān)日益加重，基本服務(wù)不斷做“加法”，每年承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項目只增不減，難以將更多的時間和精力放到提高業(yè)務(wù)水平和技能上。

4.4 居民對家庭醫(yī)生服務(wù)觀念待引導(dǎo)

對于家庭醫(yī)生服務(wù)，居民普遍存在以下認識誤區(qū)：一是在服務(wù)模式上，家庭醫(yī)生就應(yīng)該定期上門，否則不能稱為家庭醫(yī)生；二是服務(wù)關(guān)系上，簽約家庭醫(yī)生只是讓自己就診服務(wù)時多一種選擇，如不需要或達不到自己理想要求，隨時可以解除簽約關(guān)系；三是在服務(wù)內(nèi)容上，家庭醫(yī)生就是上門做檢查或治療的，對于其它健康管理內(nèi)容則可有可無。對家庭醫(yī)生服務(wù)的過高預(yù)期或者忽視，說明新基層醫(yī)療服務(wù)模式還沒有得到居民普遍接受。

5 政策建議

通過文獻檢索分析發(fā)現(xiàn)，與金山區(qū)相似，全國各地的基層醫(yī)療衛(wèi)生單位普遍存在設(shè)備和藥品缺乏、工作環(huán)境較簡陋、醫(yī)務(wù)人員待遇不高、人才引進困難等問題[4-6]。通過研究總結(jié)金山區(qū)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能力提升的經(jīng)驗和不足，以及其它地區(qū)的改革經(jīng)驗，提出以下建議。

5.1 加快出臺支持遠郊區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力的政策

政府主管部門要進一步完善頂層設(shè)計，出臺更具針對性、可操作性的政策措施，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向遠郊區(qū)流動。完善現(xiàn)有全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等基層緊缺人才訂單式培養(yǎng)模式，提高訂單規(guī)培醫(yī)學(xué)生的整體水平。加大市級醫(yī)院對遠郊區(qū)支援力度，在機構(gòu)綜合評價、人員考核管理等方面給予政策傾斜。加快出臺分級診療配套政策，拉開居民在不同級別間醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)保支付比例差距，引導(dǎo)居民基層首診。加大上級醫(yī)院專家號源開放，更多優(yōu)質(zhì)資源放到家庭醫(yī)生手中，引導(dǎo)更多居民簽約家庭醫(yī)生。改進現(xiàn)有職稱評審辦法，向遠郊區(qū)醫(yī)務(wù)人員傾斜，適當(dāng)降低職稱晉升的門檻，突出對于臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的實效評價。

5.2 著力改善遠郊區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)條件

通過項目化形式每年投入專項，逐步補齊基層短板。對選擇遠郊區(qū)工作的規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，予以一定遠郊區(qū)工作補貼。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)康復(fù)等工作，拓展家庭醫(yī)生服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容，通過向基層醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)方式，豐富健康管理服務(wù)工作渠道[7]。運用互聯(lián)網(wǎng)、云計算和大數(shù)據(jù)，加大衛(wèi)生信息化建設(shè)力度，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”在檢驗檢查、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康信息數(shù)據(jù)查詢等方面的支撐引領(lǐng)作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率[8]。

5.3 進一步豐富遠郊區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵

規(guī)范開展臨床診療服務(wù)，將社區(qū)門診的常見、多發(fā)疾病的診治功能做強做實，提供郊區(qū)基層群眾有需求的門診小手術(shù)等基本醫(yī)療服務(wù)。做精原有特色診療服務(wù)，推廣實施適宜技術(shù)，遴選和推廣一批簡便、安全、有效的基層適宜技術(shù)，爭取基層醫(yī)療機構(gòu)逐步形成自身的品牌和特色[9]。依據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)需求、基層機構(gòu)功能定位、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)發(fā)展等因素，加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識技能的培訓(xùn)。依托二三級醫(yī)院和質(zhì)控專家，強化對社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

5.4 建立符合遠郊特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式

建立遠郊區(qū)相對固定的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，面向固定片區(qū)或固定人群開展健康管理，提高居民就醫(yī)依從性，逐步實現(xiàn)全程健康管理。建立遠郊區(qū)家庭醫(yī)生“全專結(jié)合”服務(wù)模式，家庭醫(yī)生在做好基本全科診療基礎(chǔ)之上，以專病特色或?qū)？品较驗檠a充，對于不同全科醫(yī)師確定各自相應(yīng)的專病研究方向，在疾病診療深度上有所深入和細化，滿足郊區(qū)居民專病診療需求。建立遠郊區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)協(xié)同模式，結(jié)合基層基本診療、公共衛(wèi)生、婦幼保健等，完善家庭醫(yī)生團隊人員和專業(yè)組成，明確各專業(yè)人員分工和職責(zé)，在家庭醫(yī)生統(tǒng)籌指導(dǎo)下加強相互間協(xié)調(diào)配合，完成相應(yīng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

5.5 營造基層醫(yī)療服務(wù)支持性環(huán)境

對于家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)該進行客觀理性的宣傳和看待，減少夸大宣傳，形成合理的服務(wù)預(yù)期。組織開展基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員宣傳報道，樹立先進典型，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽感和自豪感，促進全社會對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尊重認可，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[10]。