唐立健，李欣怡，乜金茹

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009； 3.江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院南京衛(wèi)生分院，江蘇 南京 210038)

2014年11月，國家衛(wèi)生計生委等頒布《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》(以下簡稱意見)，明確提出規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和推進醫(yī)師合理流動。在現(xiàn)階段衛(wèi)生人力資源數(shù)量和質(zhì)量分布不均衡的情況下，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有助于緩解這一問題，通過醫(yī)師隊伍的縱向和橫向流動，提高患者利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的便捷性和減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)[1，2]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行，涉及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、患方等多方利益，其中患方作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，是醫(yī)療供給側(cè)改革的動力和重要依據(jù)。本文基于患方視角分析他們對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的認知、需求和評價，從而為該項政策的進一步完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2016年在江蘇省南京市和蘇州市選取6家醫(yī)療機構(gòu)(包括4家綜合醫(yī)療機構(gòu)和2家基層醫(yī)療機構(gòu))開展調(diào)查，采取方便抽樣的方法，以住院和門診患者或家屬為調(diào)查對象，共計有效調(diào)查869人，主要調(diào)查患者或家屬的個人基本信息、對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的認知、需求與評價等。

1.2 統(tǒng)計分析方法

利用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，應(yīng)用Spearman秩相關(guān)、卡方檢驗和logistic回歸分析患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的認知、評價與需求及其影響因素，α=0.05。其中，對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的支持態(tài)度，非常支持和支持賦值為1，無所謂和反對賦值為0。對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的滿意度，非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意賦值1～5分。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者基本情況

本次共計調(diào)查患者和家屬869人，男性425人(48.91%)、女性444人(51.09%)；18～24歲132人(15.19%)、25～34歲232人(26.70%)、35～44歲168人(19.33%)、45～54歲142人(16.34%)、55歲及以上195人(22.44%)；政府機關(guān)和事業(yè)單位職工63人(7.25%)、企業(yè)職工257人(29.57%)、個體工商戶96人(11.05%)、務(wù)農(nóng)80人(9.21%)、務(wù)工107人(12.31%)、學(xué)生92人(10.59%)、離退休人員114人(13.12%)、其他60人(6.90%)，見表1。

2.2 對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的支持情況及影響因素

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查者對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策了解、了解一點和不了解的比例分別為6.33%、25.09%和68.58%。對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推行，被調(diào)查者選擇非常支持、支持、無所謂和反對的比例分別為10.82%、40.85%、31.99%和16.34%。其中支持的最主要原因，方便患者就醫(yī)占51.45%，有利于節(jié)省醫(yī)療費用占16.04%，提高農(nóng)村或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平占31.40%，其他占1.11%。反對的最主要原因中，醫(yī)療質(zhì)量難以保障、容易助長醫(yī)生的趨利行為和可能增加基層患者的醫(yī)療負擔(dān)居前三位，選擇比例分別為28.17%、21.83%和19.72%。

首先對患方的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)支持態(tài)度進行單因素分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)和相關(guān)政策了解程度的分析結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。進一步應(yīng)用非條件logistic逐步回歸法進行多因素分析，年齡、職業(yè)和相關(guān)政策了解程度作為自變量，具體賦值見表2，α入=0.05，α出=0.10。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，不同年齡和相關(guān)政策了解程度對于患方的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)支持態(tài)度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中年齡較大的患者和家屬對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的支持程度相對高一些；對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策了解程度越高，越支持該項政策的實施，見表3。

表1 患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)支持態(tài)度的單因素分析

表2 非條件logistic回歸分析變量及賦值

表3 患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)支持態(tài)度的多因素logistic回歸分析

2.3 對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要擔(dān)憂

對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推行，僅27人表示沒有什么擔(dān)憂，占3.11%。從患方主要擔(dān)憂來看，基層醫(yī)院設(shè)備少無法保障診療質(zhì)量、醫(yī)生短期執(zhí)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險加大和如果發(fā)生醫(yī)療事故無人負責(zé)居前三位，選擇比例均在30%以上，見表4。另外，有21.52%的被調(diào)查者擔(dān)心醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可能會增加醫(yī)療事故的發(fā)生。

表4 患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要擔(dān)憂

注：本調(diào)查問題選擇不超過3項。

2.4 對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的需求

如果大醫(yī)院醫(yī)生定期到基層醫(yī)院開展多點執(zhí)業(yè)，74.34%的被調(diào)查者表示倘若生病會首選到基層醫(yī)院就診。對于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職稱要求，認為至少應(yīng)達到住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的比例分別為6.93%、25.52%、24.59%和31.41%，另外有11.55%的被調(diào)查者對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師職稱沒有要求，認為獲得執(zhí)業(yè)資格即可。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的范圍上，被調(diào)查者希望在市內(nèi)和省內(nèi)的選擇比例分別為32.75%和28.46%，還有29.85%的人員希望醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不受地域限制。

2.5 對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的評價

在被調(diào)查者中，有65人表示接受過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)，占總調(diào)查人數(shù)的7.48%。對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的評價方面，醫(yī)療技術(shù)水平、治療效果和總體服務(wù)滿意度分值分別為3.97分、3.82分和3.92分。采用Spearman秩相關(guān)分析顯示，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)總體滿意度與醫(yī)療技術(shù)水平、治療效果滿意度的相關(guān)系數(shù)分別為0.860(P<0.01)和0.628(P<0.01)，醫(yī)療技術(shù)水平與治療效果滿意度的相關(guān)系數(shù)為0.668(P<0.01)，三者之間有相關(guān)關(guān)系。

3 討論

3.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策宣傳力度有待加強

調(diào)查結(jié)果顯示，僅有6.33%的被調(diào)查者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策比較了解，絕大部分老百姓并不很了解相關(guān)政策。通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的了解程度對于他們是否支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)具有正向影響。今后需進一步加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的宣傳力度，可采取電視廣播、網(wǎng)絡(luò)、報刊雜志、社區(qū)宣傳欄等方式。同時建立專用網(wǎng)絡(luò)平臺結(jié)合其他渠道，定期將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本信息及其出診時間和地點予以公布，讓患者能夠充分獲得相關(guān)信息并合理利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源[3]。

3.2 患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的支持態(tài)度受到多個因素影響

患方對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的支持態(tài)度，很大程度上影響這項政策的推進與執(zhí)行效果。調(diào)查顯示，51.67%的被調(diào)查者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)表示非常支持或支持，總體支持率與任琴等[4]對福建縣級公立醫(yī)院患者的調(diào)查結(jié)果(53%)比較接近，但大大低于2009年中國社會調(diào)查所對社會公眾的調(diào)查結(jié)果，其支持度達80.3%[5]。這可能與被調(diào)查居民對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策缺乏詳細了解有關(guān)。同時，患方對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在一些顧慮和擔(dān)憂，如診療質(zhì)量難以保障、醫(yī)療風(fēng)險加大、醫(yī)療責(zé)任不清晰、增加就診不確定性等，也會大大影響他們對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的支持態(tài)度。除了以上相關(guān)因素外，年齡也是影響患方是否支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的因素。從不同年齡組來看，55歲及以上人員對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的支持率最高。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有助于緩解醫(yī)療資源配置的不公平程度，促進醫(yī)療隊伍合理流動，可有效提高居民患病時對醫(yī)療服務(wù)的可及性[6]，這對于年齡偏大患者而言是最大福音，也是他們支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的最主要原因。

3.3 患方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的需求存在差異性

根據(jù)調(diào)查顯示，如果大醫(yī)院醫(yī)生定期到基層醫(yī)院坐診，74.34%的被調(diào)查者愿意選擇基層首診。顯然，大部分居民對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是有需求的，患者在基層醫(yī)院就診就能享受到專家醫(yī)療服務(wù)，可緩解“看病難、看病貴”問題。對于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職稱，81.52%的被調(diào)查者希望達到中級及以上。在《意見》中明確提出“多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師須具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱”，能夠滿足基層醫(yī)療機構(gòu)對常見病和多發(fā)病的診療需要。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)范圍上，近1/3的被調(diào)查者選擇局限在市內(nèi)，有些人員不太希望優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“外流”，以免影響自己或家人生病時就醫(yī)的便捷性；也有部分居民認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可擴大到省內(nèi)甚至全國范圍，這種需求的差異主要源自于醫(yī)療資源地區(qū)間的不均衡性。從實際可操作角度來看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)范圍不宜過大，否則醫(yī)生在不同執(zhí)業(yè)機構(gòu)間奔波時間比較長，容易導(dǎo)致過度疲勞，也會影響到醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的配套政策有待進一步完善

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，之后又出臺一些相關(guān)政策文件，而部分地區(qū)并未有效推行這一政策[7]，則能夠享受到醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的患者比例較低。本次調(diào)查也顯示，僅有7.48%的被調(diào)查者表示曾經(jīng)接受過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)。對于接受的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)水平的滿意度較高，對治療效果的評價相對低一些，而治療效果與總體服務(wù)滿意度之間有相關(guān)關(guān)系，進而影響他們對這項政策的支持與接受程度。為有效推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，應(yīng)盡快完善相關(guān)配套措施[8-10]，如完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為；完善醫(yī)療責(zé)任保險，明確多點執(zhí)業(yè)相關(guān)主體責(zé)任，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度，保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)質(zhì)量和安全。通過各方面多管齊下，提高患者的受益面和滿意度，實現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的預(yù)期目標。