王文娟,蔣 霞

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院,江蘇 南通 226000)

腎病綜合征是臨床常見的腎小球疾病，也是一種慢性進行性疾病，以低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫和高血脂癥為主要臨床特點，常伴有非甲狀腺疾病綜合征及氧化應激損傷，促使腎臟病理損害加重[1]。目前，臨床治療腎病綜合征多以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，但反復或長期使用易出現(xiàn)代謝紊亂、骨質(zhì)疏松和感染等毒副作用，且存在激素依賴性、易復發(fā)等問題[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療本病可取長補短，在提高療效、減輕毒副作用和降低復發(fā)率等方面優(yōu)勢明顯，能明顯增強機體免疫功能，緩解氧化應激損傷[3]。2015年1月—2016年2月，筆者觀察了舒肝愈腎湯聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征療效及對甲狀腺激素、尿蛋白和氧化應激指標水平的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院診治的138例腎病綜合征患者，均符合《內(nèi)科學》[4]中相關診斷標準：低蛋白血癥，血清白蛋白水平≤30 g/L；大量蛋白尿，水平>3.5 g/d；高血脂癥；明顯水腫；并排除腎淀粉樣變性病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征即可診斷為原發(fā)性腎病綜合征。中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中肝腎陰虛證診斷標準[5]，主癥見心煩易怒，五心煩熱，目精干澀或眼屎多，頭暈耳鳴，潮熱盜汗；次癥見面紅潮熱，口燥咽干，失眠，形態(tài)消瘦，舌紅少津，無苔或少苔，脈細數(shù)或弦細。所有患者經(jīng)腎活檢病理學檢查確診；年齡18～60歲；自愿簽署知情同意書。排除對本研究治療用藥過敏或過敏體質(zhì)者；妊娠及哺乳期婦女；治療依從性差者；精神疾病者；伴嚴重腦、心、肝、肺、造血系統(tǒng)等疾病者。隨機將138例腎病綜合征患者分為2組：對照組69例，男37例，女32例；年齡19～58(36.74±5.32)歲；病程0.2～5(2.08±0.46)年；病理分型：系膜增生性腎炎24例，膜性腎病19例，局灶節(jié)段性腎小球硬化13例，微小病變腎病8例，膜增生性腎炎5例。研究組69例，男35例，女34例；年齡21～59(37.11±5.49)歲；病程0.3～6(2.16±0.52)年；病理分型：系膜增生性腎炎25例，膜性腎病20例，局灶節(jié)段性腎小球硬化11例，微小病變腎病9例，膜增生性腎炎4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂和低鹽飲食，以及利尿、抗血小板聚集、控制血壓、保護腎臟等常規(guī)治療。對照組在此基礎上給予醋酸潑尼松片(天津柏海藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H12020364，規(guī)格：5 mg/片)口服，開始劑量為1 mg/(kg·d)，每天不超過60 mg，連續(xù)服用8周后根據(jù)患者病情酌情減量，持續(xù)治療3個月。研究組在對照組治療基礎上加用舒肝愈腎湯治療，組方：半枝蓮30 g、黃芪30 g、黨參15 g、澤蘭10 g、丹參10 g、枸杞子10 g、桔梗10 g、巴戟天10 g、仙靈脾10 g、芡實10 g、白術10 g、茯苓10 g、柴胡10 g、白芍10 g、當歸10 g，常規(guī)水煎取汁服用，每天1劑，分2次早晚溫服，持續(xù)治療3個月。

1.3觀察指標 ①臨床療效：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中相關標準評定2組治療后臨床療效。完全緩解：臨床癥狀與體征消失，連續(xù)3次檢測尿蛋白陰性，尿蛋白水平<0.2 g/24 h，腎功能正常，血漿白蛋白、膽固醇、三酰甘油等生化指標水平接近正?；蚧謴驼?；基本緩解：臨床癥狀與體征明顯緩解或減退，連續(xù)3次以上檢測尿蛋白水平<1.0 g/24 h，腎功能正?；蛎黠@改善，上述生化指標水平顯著改善；部分緩解：臨床癥狀與體征有所緩解，連續(xù)3次以上檢測尿蛋白水平<3.5 g/24 h，腎功能以及上述生化指標水平有所改善；無效：未達上述標準，或持續(xù)惡化?？偩徑?完全緩解+基本緩解+部分緩解。②甲狀腺激素水平：采集2組治療前后外周血5 mL，應用全自動免疫分析儀檢測血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平。③尿蛋白水平：應用磺基水楊酸法檢測2組治療前后24 h尿蛋白定量。④氧化應激指標水平：采集2組治療前后外周血，應用硫代巴比妥酸比色法檢測丙二醛(MDA)濃度，使用化學比色法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用酚偶聯(lián)分光光度法檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)含量。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總緩解率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組甲狀腺激素水平比較 治療前，2組TSH、FT3和FT4水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組TSH水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，F(xiàn)T3和FT4水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，且研究組TSH水平顯著低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)T3和FT4水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后甲狀腺激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組尿蛋白水平比較 治療前，2組尿蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組尿蛋白水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后尿蛋白水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組氧化應激水平比較 治療前，2組MDA、SOD和GSH-Px水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組MDA水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，SOD和GSH-Px水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，且研究組MDA水平顯著低于對照組(P<0.05)，SOD和GSH-Px水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

腎病綜合征是由于多種因素造成腎小球濾過屏障通透性增高，致使大量蛋白質(zhì)被濾過而從尿中丟失，由此引發(fā)一系列機體病理生理變化[6]。腎病綜合征往往存在甲狀腺激素合成分泌紊亂，可能是由于其腎實質(zhì)嚴重損害，大量有害物質(zhì)的出現(xiàn)致使甲狀腺內(nèi)酪氨酸碘化過程受阻，進而抑制甲狀腺激素合成，引起甲狀腺激素水平降低，也可能是因為其腎小球濾過膜的分子屏障與電荷屏障受損，破壞腎小球基底膜，從尿中排出大量蛋白質(zhì)，包含甲狀腺素結合前白蛋白和白蛋白、甲狀腺素結合球蛋白等，導致與其結合的甲狀腺激素也隨之排出，降低甲狀腺激素水平[7]。同時由于腎實質(zhì)損害，抑制了5’-脫碘酶活性，進而致使外周組織中T4至T3的轉化量減少，造成T3水平降低，機體處于疾病狀態(tài)下，降低垂體對T3和T4的反應能力，使得TSH濃度難以保持正常[8]。研究發(fā)現(xiàn)，氧化應激與腎小球疾病發(fā)病機制密切相關，并在腎損傷過程中發(fā)揮重要作用，腎病綜合征患者的腎小球線粒體損傷能使脂質(zhì)過氧化反應啟動，不僅造成具有細胞毒性的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA沉積于腎小球中，還能下調(diào)SOD和GSH-Px等抗氧化酶表達水平[9]。故可通過改善MDA、SOD和GSH-px水平來降低脂質(zhì)過氧化物含量，增強抗氧化能力，進而緩解機體氧化應激狀態(tài)，有利于腎病綜合征患者疾病轉歸和預后恢復[10]。潑尼松是目前臨床常用于治療腎病綜合征的糖皮質(zhì)激素，其主要作用機制是免疫抑制和抗炎，能抑制多種細胞因子的合成，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕急性炎癥時滲出，降低毛細血管通透性，進而使尿蛋白漏出量減少，但存在升高血糖、胃腸道刺激等毒副作用[11]。

表4 2組治療前后氧化應激水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

根據(jù)腎病綜合征臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學“腰痛”“水腫”“虛勞”等范疇，在《內(nèi)經(jīng)》中曾載“其本在腎，其末在肺，皆聚水也”“諸濕腫滿，皆屬于脾”“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故浮腫。浮腫者聚水而生病也?！敝赋鏊[發(fā)病的內(nèi)在因素為肺脾腎三臟氣化失司[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，本病多因稟賦不足、飲食失調(diào)和外邪侵犯，造成臟腑氣血與陰陽不足，特別是肺脾腎虧虛所致，出現(xiàn)脾失轉輸，肺失通調(diào)，腎失開闔，水濕停滯，故聚水成腫[13]。在本病發(fā)病過程中，肝失疏泄也起到關鍵作用，久病可見肝郁，肝郁及脾，能使脾失健運；肝病損肺，能使肺失通調(diào)；肝失滋養(yǎng)，可使腎水虧損，加重肺脾腎三臟虧損，故臨床治療中在強調(diào)益腎健脾宣肺、化瘀清熱行水之治法的同時，也要注重肝氣條達，恢復肝之疏泄[14]。本研究所用疏肝愈腎湯方中半邊蓮清熱解毒、利尿消腫；黃芪益氣固表、斂汗固脫、利尿消腫；黨參補中益氣、健脾益肺；澤蘭祛瘀消癰、活血調(diào)經(jīng)、利水消腫；丹參活血祛瘀、涼血消癰、清心除煩；枸杞子滋補肝腎、益精明目；桔梗宣肺利咽、祛痰排膿；巴戟天補腎陽、強筋骨；仙靈脾補腎壯陽、強筋健骨、祛風除濕；芡實益腎固精、補脾止瀉；白術健脾益氣、燥濕利水；茯苓利水滲濕、健脾；柴胡疏肝解郁、和解表里、升陽舉陷；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽；白芍補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；諸藥合用，共奏疏肝養(yǎng)肝、補腎健脾、化瘀行水之功效[15]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪不僅能提高血漿蛋白水平，改善腎小球蛋白質(zhì)代謝紊亂，降低尿蛋白水平，發(fā)揮降脂作用，從而有效預防腎小球硬化，還能使血糖水平降低，減緩糖尿病性腎損害，同時能明顯調(diào)節(jié)機體細胞免疫、體液免疫和非特異性免疫功能[16]；黨參中所含黨參多糖成分能促進正常脾淋巴細胞以及刀豆蛋白A刺激的淋巴細胞增殖，調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)；茯苓主要藥理作用是利尿、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能等，其茯苓素活性成分，可結合醛固酮受體，使尿中Na+/K+比值提高，發(fā)揮利尿作用[17]。

本研究結果顯示，治療后研究組臨床治療總緩解率顯著高于對照組；TSH、尿蛋白、MDA水平顯著低于對照組，F(xiàn)T3、FT4、SOD和GSH-Px水平均顯著高于對照組。提示舒肝愈腎湯聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征能明顯提高臨床治療總有效率，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，降低蛋白尿水平，改善機體氧化應激情況，值得臨床探討應用。