徐明生

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川 攀枝花 617023)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱為新生兒肺透明膜病(NHMD)，主要是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)及肺結(jié)構(gòu)不成熟所導(dǎo)致的新生兒出生后不久在臨床上表現(xiàn)出的發(fā)紺、氣促、呼氣性呻吟、吸氣三凹征及呼吸衰竭等癥狀。近年來，氣管插管—肺表面活性物質(zhì)—拔管并給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，即INSURE方案，作為一種新型的無創(chuàng)通氣技術(shù)，被認(rèn)為是治療呼吸窘迫綜合征(RDS)最為有效和安全的方法之一。其不僅能明顯改善新生兒的呼吸狀況，還能降低其對機(jī)械通氣的依賴。雖然INSURE方案能夠降低新生兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)展趨勢，但也有報道部分患有RDS的新生兒早期NCPAP失敗并進(jìn)行機(jī)械通氣的案例[1]，且一項大規(guī)模的臨床研究也發(fā)現(xiàn)55%的胎齡在26周左右和40%的胎齡在28周左右的早產(chǎn)兒中盡管使用了NCPAP，但是在5 d內(nèi)依舊需要進(jìn)行機(jī)械通氣[2]。此外，史源等[3]也發(fā)現(xiàn)在新生兒出現(xiàn)中樞性呼吸暫停、呼吸動作微弱等情況下，NCPAP不能支持患兒的呼吸功能。對此，本研究對我院近5年來收治的新生兒NRDS程度進(jìn)行影像學(xué)分級，并分析INSURE方案治療不同分級下NRDS的效果，進(jìn)而評價該治療方案的可行性和安全性，以期對患有RDS的新生兒的治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月—2015年1月我院兒科收治的患有RDS的新生兒80例，胎齡為29+0～34+5周，男46例，女34例。所有患兒符合4版《實用新生兒學(xué)》[4]中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且取得監(jiān)護(hù)人知情同意?；純涸谂R床上表現(xiàn)出進(jìn)行性呼吸困難、呻吟，胸部X射線有RDS特征性改變，并排除感染性肺炎、吸入性肺炎、氣胸和先天畸形者。根據(jù)RDS患兒在出生24 h內(nèi)的第1張床旁正位X射線胸片的情況進(jìn)行分組[5]：A組(RDS 1級)28例，全肺透亮度降低或雙側(cè)肺野見彌散性細(xì)顆粒影，心影、膈面清楚；B組(RDS 2級)30例，雙肺透亮度降低明顯且增白，肺內(nèi)較多顆粒影融合，支氣管充氣征廣泛且明顯，心影和橫膈面不清楚；C組(RDS 3級)22例，肺野呈均勻致密影(白肺)，部分支氣管充氣征較明顯，心影和橫膈面模糊難以辨認(rèn)。

1.2治療方法 對所有患兒進(jìn)行保溫，限制液體量，維持水、電解質(zhì)平衡，防治感染，保證熱量等常規(guī)治療，并對患兒進(jìn)行血糖、血壓、血?dú)?、心電、?jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測?；純捍_診為RDS后，按照胸片分級進(jìn)行治療，其中RDS1級和RDS2級按照INSURE方案治療，RDS3級首先進(jìn)行機(jī)械通氣，然后再改為INSURE方案治療。

1.2.1機(jī)械通氣治療 患兒的血氧飽和度小于85%時，采用氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，通氣模式選擇持續(xù)正壓通氣(CPAP)，終末壓為0.532 kPa，最高吸氧體積分?jǐn)?shù)[Fi(O2)]小于0.4，呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)根據(jù)患兒的胎齡、體質(zhì)量等確定。

1.2.2INSURE方案 由技術(shù)熟練的專科醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，在確定導(dǎo)管位置后，經(jīng)氣管導(dǎo)管一次性快速注入注射用牛肺表面活性劑(珂立蘇，國藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg/支)，劑量為100 mg/kg，給藥后6 h內(nèi)非特殊情況不得吸痰。注入完成后利用復(fù)蘇囊手控加壓通氣2 min，然后拔除氣管并進(jìn)行NCPAP(德國Stephan,PEEP 5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，依據(jù)患兒體質(zhì)量確定鼻塞大小，臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治龃_定NCPAP的初調(diào)參數(shù)，維持患兒的經(jīng)皮血氧飽和度在88%～95%。

1.3觀察指標(biāo) ①產(chǎn)科情況，包括妊娠期高血壓、糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒宮內(nèi)窘迫等。②統(tǒng)計3組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料。③監(jiān)測3組患兒上機(jī)前，上機(jī)后6 h、24 h和48 h的氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]及CO2分壓[p(CO2)]，并詳細(xì)記錄患兒的肺出血、肺動脈高壓、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況和上機(jī)時間、氧療時間等轉(zhuǎn)歸情況，并在患兒治療72 h后完成床邊頭顱超聲檢查，之后每周復(fù)查1次，以觀察是否有頭顱出血現(xiàn)象?；純喝毖跞毖阅X病和肺動脈高壓分別按照文獻(xiàn)[6]和文獻(xiàn)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷?；純哼M(jìn)行NCPAP通氣后，若出現(xiàn)以下任一情況，均視為治療失敗，需進(jìn)行機(jī)械通氣：a.患兒每小時呼吸暫停3次以上；b.Fi(O2)>0.45且至少30 min才能維持經(jīng)皮血氧飽和度目標(biāo)范圍；c.動脈血氧分壓小于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且pH小于7.25；d.患兒病情突然惡化，需進(jìn)行面罩加壓給氧。

2 結(jié) 果

2.13組孕母產(chǎn)科情況比較 3組RDS新生兒妊娠期高血壓、糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積、宮內(nèi)窘迫及多胎妊娠發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組孕母產(chǎn)科情況比較 例(%)

2.23組患兒一般情況比較 3組患兒拍胸片時間、男性比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。3組胎齡、出生體質(zhì)量、出生后1 min和5 min Apgar評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 3組患兒一般情況比較

2.33組患兒治療前后呼吸功能比較 3組間治療前氧合指數(shù)和p(CO2)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療6 h、24 h和48 h后，3組氧合指數(shù)顯著提高(P均<0.05)，而p(CO2)則顯著下降(P均<0.05)。治療48 h后，3組氧合指數(shù)和p(CO2)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.43組患兒并發(fā)癥情況比較 3組顱內(nèi)出血、肺出血、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，缺氧缺血性腦病、肺動脈高壓和動脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且發(fā)生率隨嚴(yán)重程度增加呈上升趨勢。見表4。

2.53組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較 3組患兒上機(jī)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，氧療時間、住院時間及機(jī)械通氣和28 d病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討 論

一直以來NRDS就是影響新生兒存活的重要因素。RDS癥狀中由于進(jìn)行性的肺泡萎陷使得肺泡性肺不張、肺泡與肺間質(zhì)均出現(xiàn)水腫、毛細(xì)血管充血等表現(xiàn)，且在肺泡壁和細(xì)支氣管壁存在著嗜伊紅性的透明膜附著，由此使得RDS患兒的X射線胸片的肺野透亮度普遍降低，呈現(xiàn)出毛細(xì)支氣管和充氣的肺泡交織的網(wǎng)狀影，萎陷肺泡表現(xiàn)的均勻分布于兩肺野的密度增高的細(xì)小顆粒影等典型的影像特征[8]。此外，由于胸片的表現(xiàn)主要取決于充氣肺泡和萎陷肺泡的比例，胸片中的上肺野透亮度高低反映了新生兒肺發(fā)育與疾病情況。因此，RDS新生兒的胸片反映了其病情的嚴(yán)重程度，對病情的判斷和指導(dǎo)治療有重要意義。本研究中雖然3組新生兒的產(chǎn)科情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是3組RDS新生兒的胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar 1 min評分、Apgar 5 min評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明新生兒體質(zhì)量越低、胎齡越短，肺功能發(fā)育越不成熟，越容易導(dǎo)致新生兒RDS分級加重，這與曲雯雯等[9]的研究結(jié)論一致。

表3 3組患兒治療前后呼吸功能比較

表4 3組患兒并發(fā)癥情況比較 例(%)

表5 3組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較

INSURE方案作為現(xiàn)有的治療新生兒RDS的主要方法，不僅補(bǔ)充新生兒缺乏的肺表面活性物質(zhì)(PS)，還利用無創(chuàng)呼吸機(jī)提供的呼吸末及吸氣時壓力避免新生兒肺泡的萎陷，促進(jìn)肺泡的重新開張，增加氣體的交換量，減少機(jī)械通氣中的呼吸道損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示3組患兒的氧合指數(shù)和p(CO2)顯著改善，提示INSURE方案是治療新生兒RDS的有效方法，但是在治療48 h后，3組氧合指數(shù)和p(CO2)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著RDS的嚴(yán)重程度呈下降趨勢。說明RDS分級越重的新生兒由于其胎齡和體質(zhì)量小，在子宮內(nèi)發(fā)育越不成熟，導(dǎo)致了其PS分泌不足，出生后的肺不張癥狀更加嚴(yán)重，INSURE方案只能一定程度上改善其肺部通氣的功能，其預(yù)后依然較差。

INSURE方案能夠避免進(jìn)行機(jī)械通氣，保護(hù)新生兒氣道的完整性。在經(jīng)過該方案治療后，本研究3組缺氧缺血性腦病、肺動脈高壓、動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且分級越重的RDS新生兒并發(fā)癥發(fā)生率越高。這是由于新生兒的各器官發(fā)育越不成熟RDS分級越重，使得患兒缺氧、酸中毒的發(fā)生率大大增加，導(dǎo)致患兒極易出現(xiàn)嚴(yán)重的多系統(tǒng)并發(fā)癥[11-12]。本研究結(jié)果還顯示3組患兒氧療時間、住院時間及機(jī)械通氣和28 d內(nèi)死亡比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步說明INSURE方案雖然能減少機(jī)械通氣的需求，但是卻不能完全代替機(jī)械通氣，這主要是由于RDS分級越重的患兒克服呼吸做功的能力越差，呼吸肌易疲勞，導(dǎo)致極易出現(xiàn)中樞性呼吸暫停、呼吸動作微弱等通氣不足，NCPAP不足以支持其的呼吸功能[13]。而機(jī)械通氣能夠迅速提高患兒的氧合，減少呼吸做功，能夠起到NCPAP不可替代的作用，這與史學(xué)凱等[14]的研究結(jié)論一致。提示早期識別RDS患兒的嚴(yán)重程度，選擇適合的呼吸支持方式，對降低患兒的并發(fā)癥，改善RDS患兒的轉(zhuǎn)歸有積極作用。此外，在本研究還發(fā)現(xiàn)B、C 2組RDS新生兒病死率要明顯高于現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，這可能是由于本研究中的樣本數(shù)偏少的緣故。

INSURE方案雖然作為一種操作性強(qiáng)、安全性高的治療方案，但是其并不完全適用于所有的RDS新生兒。RDS分級越重的患兒采用該方案后可能會面臨較差的預(yù)后，甚至治療失敗。因此，這需要根據(jù)患兒的實際情況選取合適的呼吸支持方案，從而避免延誤治療時機(jī)，提高患兒的存活率。