王曉東，周文秀，周 凡，曹培衛(wèi)

(1. 湖北省武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2. 江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

急性腦梗死是一類因局部動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致神經(jīng)組織缺氧缺血、水腫甚至壞死的神經(jīng)內(nèi)科急重癥，具有起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜及致死致殘率高等特點(diǎn)，其病死率僅次于心肌梗死和癌癥[1]。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為急性腦梗死臨床治療主要原則為早期快速修復(fù)神經(jīng)元功能、降低致殘率及改善日常生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)治療急性腦梗死患者多采用抗凝、抗血小板、降低纖溶活性及溶栓等，可在一定程度上控制梗死面積擴(kuò)大，但常規(guī)抗凝或抗血小板方案?jìng)€(gè)體間療效差異較大，而溶栓治療易受時(shí)間窗限制，難以在最佳治療時(shí)機(jī)完成干預(yù)[3]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸于“中風(fēng)”范疇，而隨著中醫(yī)藥基礎(chǔ)及臨床研究不斷深入，補(bǔ)腎活血類中藥在拮抗血小板聚集、增加局部血流灌注量及改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面作用已獲得廣泛認(rèn)可[4]。2015年3月—2017年3月，筆者觀察了丹參川芎嗪注射液聯(lián)合西醫(yī)治療急性腦梗死療效及對(duì)血液流變學(xué)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院上述時(shí)期收治的急性腦梗死患者100例，均符合《內(nèi)科學(xué)》[5]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，發(fā)病至就診時(shí)間<72 h；排除合并顱內(nèi)出血及腦腫瘤者，高血壓或高血糖難以控制，精神系統(tǒng)疾病者，過敏體質(zhì)者，嚴(yán)重肝腎功能障礙者及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡37～74(58.41±6.85)歲；病程6～70(14.69±3.88)h；合并原發(fā)性高血壓12例，高血脂癥10例，2型糖尿病8例。觀察組50例，男26例，女24例；年齡35～72(58.80±6.91)歲；病程7～68(14.85±3.92)h；合并原發(fā)性高血壓13例，高血脂癥8例，2型糖尿病7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)治療：①持續(xù)氧療、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持；②依達(dá)拉奉(西安利君制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120042，規(guī)格20 mL:30 mg)30 mg/次靜脈滴注，2次/d；③瑞舒伐他汀(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080669，規(guī)格5 mg)10 mg/次口服，1次/d；④阿司匹林(陜西白鹿制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H61023177，規(guī)格25 mg)100 mg/次口服，1次/d；⑤氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)75 mg/次口服，1次/d；⑥中分子羥乙基淀粉氯化鈉注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103246)500 mL/次靜脈滴注，1次/d。觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020959，規(guī)格5 mL)10 mL加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，1次/d。2組治療時(shí)間均為14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①主要證候評(píng)分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)半身不遂、口舌斜、言語蹇澀、乏力短氣、舌淡苔薄及脈細(xì)弱評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，分值越高提示癥狀體征越嚴(yán)重。②神經(jīng)功能損傷程度：采用CSS評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。③肢體功能恢復(fù)程度：采用FMI評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。④血液流變學(xué)指標(biāo)：采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率及纖維蛋白原水平。⑤TXB2和6-Keto-PGF1α：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TXB2和6-Keto-PGF1α水平。⑥臨床療效：參考文獻(xiàn)[7]制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。基本痊愈：CSS評(píng)分減分率>90%；顯效：CSS評(píng)分減分率為>50%～90%；有效：CSS評(píng)分減分率為21%～50%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑦不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄患者治療過程中腹痛、食欲減退、便秘及皮膚過敏發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要證候評(píng)分比較 2組治療后半身不遂、口舌斜、言語蹇澀、乏力短氣、舌淡苔薄及脈細(xì)弱評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后主要證候評(píng)分比較分)

組別n乏力短氣治療前治療后舌淡苔薄治療前治療后脈細(xì)弱治療前治療后對(duì)照組504.07±0.831.27±0.34①3.86±0.921.26±0.36①3.93±0.811.24±0.35①觀察組503.98±0.800.72±0.16①②3.74±0.890.73±0.18①②4.00±0.840.69±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后CSS評(píng)分和FMI評(píng)分比較 2組治療后CSS評(píng)分顯著降低(P均<0.05)，F(xiàn)MI評(píng)分顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組而FMI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CSS評(píng)分和FMI評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 2組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血細(xì)胞比容、血小板聚集率及纖維蛋白原水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后TXB2和6-Keto-PGF1α水平比較 2組治療后TXB2水平顯著降低(P均<0.05)，6-Keto-PGF1α水平顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后TXB2水平顯著低于對(duì)照組而6-Keto-PGF1α水平顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討 論

已有研究證實(shí)，腦組織局部供血?jiǎng)用}病變導(dǎo)致血流灌注量降低甚至中斷是急性腦梗死發(fā)生關(guān)鍵原因，其中吸煙、酗酒、肥胖及糖尿病被認(rèn)為是急性腦梗死誘發(fā)主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于急性腦梗死發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為血液流變學(xué)指標(biāo)、TXB2及6-Keto-PGF1α水平異常廣泛參與到病情發(fā)生發(fā)展過程中[10]；其中血液

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后TXB2和6-Keto-PGF1α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

黏稠度增加是引起腦組織缺血關(guān)鍵因素，血小板聚集和纖維蛋白原交聯(lián)均可引起血栓形成，故血小板聚集率和纖維蛋白原水平上升均可增加急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。TXB2和6-Keto-PGF1α均屬于血小板分解形成的不穩(wěn)定型代謝產(chǎn)物，可有效反映血小板聚集狀態(tài)；在腦組織處于缺氧缺血狀態(tài)時(shí)，血漿 TXB2和6-Keto-PGF1α水平異常是導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成的重要始動(dòng)因素[12]。故抑制血小板聚集，降低血液黏度至關(guān)重要。其中氯吡格雷屬于噻吩并吡啶類衍生物，其主要作用機(jī)制為選擇性拮抗二磷酸腺苷與相關(guān)血小板受體結(jié)合能力，阻斷后續(xù)介導(dǎo)糖蛋白復(fù)合物活化進(jìn)程，從而發(fā)揮高效抗血小板作用；同時(shí)其還能夠影響其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)血小板聚集環(huán)節(jié)，進(jìn)一步降低局部血栓形成幾率[13]。

中醫(yī)認(rèn)為火盛為中風(fēng)致病之根本，而風(fēng)生于熱，故風(fēng)邪為標(biāo)實(shí)所在；病者因過食肥厚，濕熱內(nèi)盛，痰濁阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)升降失序而發(fā)為本病[14]?！端貑枴吩唬骸白渲心烁侮柹蠑_，氣升火升，痰濁挾胸，壅阻氣道，以致蒙蔽靈竅”；故中醫(yī)治療急性腦梗死當(dāng)以祛瘀活血、化痰通絡(luò)為主。本研究所用丹參川芎嗪注射液為純中成藥針劑，其主要活性成分為丹參總酚酸和鹽酸川芎嗪；其中丹參行血通絡(luò)、涼血安神，而川芎則祛風(fēng)燥濕、活血止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，水溶性丹參總酚酸可有效降低血液黏稠度、加快纖維蛋白溶解及改善局部微循環(huán)狀態(tài)[15-16]；川芎嗪能夠顯著擴(kuò)張微動(dòng)脈、增加血流速度及拮抗血小板聚集[17]；同時(shí)丹參川芎嗪注射液還具有保護(hù)紅細(xì)胞變形性，維持血漿TXB2和6-Keto-PGF1α水平動(dòng)態(tài)平衡及降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等作用[18]。