馬 駿,范 輝

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

心房纖顫簡稱房顫，是一種常見的室上性心律失常疾病，心電圖上表現(xiàn)為大小、形狀和時限不等的纖維顫動波或快速振蕩波，臨床發(fā)生率隨患者年齡增長而增加，可引起血流動力學障礙、中風、心力衰竭等并發(fā)癥，是導致患者死亡的一項獨立危險因素[1]。陣發(fā)性房顫是房顫的一種類型，指由多重折返小波引起的間歇性快速且不規(guī)則的心房節(jié)律，可在數(shù)分鐘到數(shù)天內(nèi)(不超過7 d)自行轉(zhuǎn)復為竇性心律，患者若得不到及時有效的治療極易轉(zhuǎn)化為永久性房顫，進而導致患者的病死率和致殘率成倍增高，嚴重威脅其生命安全[2]。因此，積極探索陣發(fā)性房顫的有效防治措施，對阻止病情發(fā)展和惡化、延長患者生命周期以及改善臨床預后均具有重要的意義。近年來，西醫(yī)對陣發(fā)性房顫的治療取得了巨大進步，治療原則以維持或恢復竇性心律、控制心室率及抗栓治療為主，治療方法多種多樣，包括藥物、射頻導管消融、同步直流電復律、手術等，但受多種因素影響，整體治療效果不佳。中醫(yī)對心律失常類疾病有著獨特的認識，其認為房顫多繼發(fā)于心痹、胸痹和肺脹等疾病，病程較長，病情易反復發(fā)作，日久嚴重耗損機體正氣，屬本虛標實之證。在治療方面，中醫(yī)藥擅長調(diào)整機體的氣血陰陽和臟腑功能，可從整體上改善患者的機體功能，延緩疾病復發(fā)，提高患者生存質(zhì)量，具有較好的遠期療效。2016年5月—2017年6月，筆者采用生脈散合血府逐瘀湯加減治療老年氣虛血瘀型陣發(fā)性房顫患者32例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的老年氣虛血瘀型陣發(fā)性房顫患者64例，西醫(yī)診斷參照2010 年歐洲心臟病學會發(fā)表的《房顫防治指南》[3]中對陣發(fā)性房顫的診斷規(guī)定。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)診斷學》[4]對心悸氣虛血瘀證的規(guī)定，主癥見心悸怔忡，氣短，神倦乏力；次癥見胸悶，心煩，失眠，頭暈，面色淡白或晦滯，口唇紫暗；舌質(zhì)暗或紫暗或隱青或有瘀點或瘀斑，脈促或結代。患者年齡65～75歲，心功能分級(NYHA分級)為Ⅰ～Ⅲ級，陣發(fā)性房顫平均發(fā)作次數(shù)≥2次/月，患者可準確描述陣發(fā)性房顫發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，并對研究知情且簽署知情同意書。排除并發(fā)風濕性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎等其他器質(zhì)性心臟病所致的陣發(fā)性房顫者，合并病竇、房室傳導阻滯、預激綜合征等心律失常者，合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，過敏體質(zhì)及精神病患者。將患者隨機分為2組：觀察組32例，男21例，女11例；年齡67～75(69.1±1.5)歲；病程3～11(5.7±0.6)個月。對照組32例，男19例，女13例；年齡66～73(69.8±1.2)歲；病程2～10(5.5±0.7)個月。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，皮下注射低分子量肝素鈣注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990079，規(guī)格：0.5 mL/5 000 IU)，每12 h注射1次，10 d為1個療程；口服胺碘酮片(武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021103，規(guī)格：0.2 g)，第1周0.2 g/次，3次/d，第2周0.2 g/次，2次/d，第3—4周0.2 g/次，1次/d，共治療4周。觀察組在對照組治療基礎上采用生脈散合血府逐瘀湯加減治療，組方：太子參30 g，麥冬20 g，生地黃、枳殼、牛膝、柴胡、赤芍各15 g，桃仁、川芎、紅花、桔梗各10 g，甘草6 g，五味子5 g。上方加水400 mL煎煮，收汁150 mL，每日1劑，以4周為1個療程，共治療1個療程。

1.3觀察指標 ①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定的標準評價療效。臨床痊愈：治療后，患者心悸等臨床癥狀消失，心電圖恢復正常，療效指數(shù)90%以上；顯效：治療后，患者心悸等癥狀消失，心電圖和動態(tài)心電圖得到明顯改善，陣發(fā)性心房顫動基本得到控制或偶爾發(fā)作，療效指數(shù)66.7%～89%；有效：治療后，患者心悸等癥狀得到一定緩解，心電圖和動態(tài)心電圖均有所改善，陣發(fā)性心房顫動發(fā)作較前減少 30%以上，或由頻發(fā)轉(zhuǎn)為多發(fā)，療效指數(shù)33.3%～66.6%；無效：治療后，患者心悸等癥狀未得到緩解，心電圖和動態(tài)心電圖均未得到改善，甚至加重，陣發(fā)性心房顫動轉(zhuǎn)為持續(xù)性或永久性顫動，療效指數(shù)不足33.3%。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%；臨床痊愈+顯效+有效=總有效。② 單項癥狀：比較分析2組治療后臨床癥狀改善狀況，并對患者心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力等主要癥狀進行積分，分值越高，代表癥狀越嚴重。③心電圖檢查：使用心電圖儀檢測2組患者治療前后P波最大時限(Pmax)、P波離散度(Pd)。④24 h動態(tài)心電圖檢查：使用24 h DCG分析系統(tǒng)檢測2組患者治療前后房顫發(fā)作次數(shù)和每次房顫發(fā)作持續(xù)時間。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，觀察組近期總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后單項癥狀積分比較 治療后，2組心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后心電圖檢測結果比較 治療后，2組Pmax和Pd均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后動態(tài)心電圖檢測結果比較 治療后，2組房顫發(fā)作次數(shù)和每次房顫發(fā)作持續(xù)時間均顯著減少(P均<0.05)，且觀察組均顯著少于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后單項癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后心電圖檢測結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后動態(tài)心電圖檢測結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

陣發(fā)性房顫是一種常見的心律失常性疾病，其發(fā)病隨年齡的增長而呈明顯升高趨勢，有研究表明，50 歲以下人群發(fā)病率低于2%，而70 歲以上人群發(fā)病率則高達13%[6]。本病隨著病程的進展，其發(fā)作頻率和持續(xù)時間會逐漸升高，最后發(fā)展為持續(xù)性或永久性房顫，嚴重損害患者心臟功能，甚至誘發(fā)休克，導致死亡[7]?，F(xiàn)代臨床研究認為，房顫的發(fā)生是多種電生理機制共同作用的結果，其觸發(fā)多為心房及心房相關結構某一局部電異常興奮，導致心房內(nèi)一個或幾個異位起搏點產(chǎn)生沖動，在心房內(nèi)傳布過程中發(fā)生多處微型折返所致[8]。Scherlag等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當持續(xù)出現(xiàn)陣發(fā)性房顫時，會伴有心肌電重構和結構重構，患者心肌動作電位時程縮短，心臟出現(xiàn)明顯間質(zhì)纖維增生，并發(fā)器質(zhì)性心臟病患者可同時出現(xiàn)心房增大和心間質(zhì)纖維化，致使心電傳導呈均一性降低，進而造成局部傳導阻滯或折返，加重房顫。目前，西醫(yī)治療房顫以抗心律失常類藥物為主，其在控制心室率、改善血流動力學及減少血栓栓塞等并發(fā)癥等方面具有顯著的療效，但藥物治療并不能根治房顫，且長期使用該類藥物易引起心力衰竭、肺損害等多種不良反應，嚴重降低患者的生存質(zhì)量。

房顫歸屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”等范疇。中醫(yī)認為心臟為五臟六腑之大主，其基本生理功能的維持依賴氣血調(diào)和、營衛(wèi)暢通，當氣血失和，營衛(wèi)失暢時，脈流受阻而導致脈結代，發(fā)為心悸。本病病程較長，病久可導致心陰虧虛或心氣不足，造成血行無力，痰濕、瘀血阻滯于脈中，進一步損耗心之氣血，加重房顫病情。此外，心氣不足亦能夠影響津液的生成、輸布和排泄，造成陰津不足，氣陰兩傷，反過來又影響心臟功能，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。由此可見，本病屬本虛標實之證，以心之陰陽氣虛為本，以痰飲和瘀血為標，治療應以益氣養(yǎng)陰、活血行氣為原則。本研究所用生脈散合血府逐瘀湯加減方中，太子參補氣生津，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子養(yǎng)陰固精，三藥合用，彰顯益氣養(yǎng)陰定悸之功。生地黃養(yǎng)陰生津，枳殼理氣寬中，牛膝逐瘀通經(jīng)，柴胡和表解里，赤芍、桃仁活血祛瘀，川芎活血祛瘀、行氣止痛，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，桔梗祛痰排膿，甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏益氣養(yǎng)陰、活血行氣之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，太子參具有抗應激、抗衰老、抗疲勞、增強免疫及延長壽命的作用[10]；麥冬皂苷能夠顯著增加冠脈血流量，增強心肌收縮力，具有較好的抗心律失常和抗心肌缺血作用[11]；五味子對房顫、竇性心動過速、室性早搏等疾病有減緩心率的作用，此外，五味子還具有調(diào)節(jié)心臟小動脈和心肌細胞能量代謝，改善心肌功能的作用[12]；桃仁具有抗凝、抗血栓形成和擴張血管的作用[13]；川芎具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、改善冠脈血流量的作用[14]；地黃梓醇能夠有效改善心肌缺血再灌注造成的心臟功能損傷，減少心肌細胞凋亡、心肌梗死及心肌壞死發(fā)生[15]；牛膝多糖對離體蛙心具有正性肌力作用，能夠顯著提高牛蛙心肌的收縮力，并呈現(xiàn)明顯的量效關系[16]；赤芍總苷能夠通過調(diào)節(jié)多種心肌酶、超氧化物歧化酶及脂質(zhì)氧化產(chǎn)物來保護心肌，此外，赤芍總苷還具有顯著的抗凝和抗血栓作用[17]。

本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組，且患者主要中醫(yī)癥狀評分(心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力)、心電圖檢查(Pmax、Pd)、房顫發(fā)作次數(shù)及每次房顫發(fā)作平均持續(xù)時間改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示生脈散合血府逐瘀湯加減能夠快速改善老年氣虛血瘀型陣發(fā)性房顫患者的臨床癥狀和體征，改善患者心電圖Pmax和Pd，減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù)，療效顯著。