舒 芊，覃惠萍，陳 苑，蘭小曼，蘭 鷹

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002)

據報道，目前我國育齡婦女中人工流產率高達29.3%，尤其是部分城市重復流產率在50%以上，其中未婚人工流產率逐年升高[1]。人工流產會導致子宮內膜損傷，是導致繼發(fā)性不孕的主要原因[2]。大量研究表明，子宮內膜厚度和血流形態(tài)對妊娠起著關鍵性作用[3]。子宮內膜生長及受精卵著床需要良好的血供，子宮內膜局部血流灌注的好壞可通過觀察子宮內膜及其下血流來反映，子宮內膜血流信號弱多表明子宮環(huán)境不良[4]。因此，如何促進人工流產術后患者子宮內膜增厚及改善血流，提高胚胎種植成功率是臨床婦產科醫(yī)生關注的熱點。本研究將神經肌肉電刺激應用于人工流產術后患者，以期改善其子宮內膜厚度及血流供應，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2015年6月—2017年5月在廣西科技大學第一附屬醫(yī)院婦產科自愿接受人流手術的早孕女性150例。選擇標準：年齡18～35歲；術前月經正常；術前血常規(guī)、心電圖、凝血常規(guī)等各項檢查均正常；術前最近3個月無宮腔操作史；簽署手術同意書，均采用無痛人流術終止妊娠；排除子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征及免疫、內分泌紊亂等疾病者。采用抽簽法將上述對象隨機分為神經肌肉電刺激組、藥物組和常規(guī)組，每組50例。神經肌肉電刺激組年齡18～35(26.0±3.1)歲；孕期26～98(56.9±2.0)d;孕次1～4(2.5±0.8)次。藥物組年齡18～35(27.3±2.5)歲；孕期27～98(58.1±2.4)d；孕次1～6(2.7±0.9)次。常規(guī)組年齡19～35(27.4±2.7)歲；孕期27～95(57.6±2.7)d；孕次1～6(2.9±0.9)次。3組年齡、孕期、孕次經統(tǒng)計學檢驗差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，滿足科研設計的隨機對照要求。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組 未進行任何處理。

1.2.2藥物組 人工產流術后第3天開始口服媽富隆，每天1片，連服21 d。停藥后，月經來潮的第3—5天口服媽富隆，每天1片，連用3個周期。

1.2.3神經肌肉電刺激組 采用法國Phenixusb4神經肌肉電治療儀，于人工流產術后第3天開始治療。電刺激方法：將神經肌肉刺激治療儀的A1、A2、B1、B2各通道接上正負電極片，在恥骨聯(lián)合與臍之間兩側腹直肌上粘貼A1、A2通道正負極電極片，負極在上，正極在下，兩側腹斜肌上粘貼B1、B2通道正負極電極片，負極在上，正極在下。每天治療1次，連續(xù)治療5 d，每次治療20 min。頻率選擇分3個階段：第一階段選用頻率1/4/1 Hz，脈寬270/230/270 μs的調制電流，延遲0 s，上升0 s，平臺30 s，下降0 s，休息0 s；第二階段選用頻率40/80/40 Hz，脈寬320/280/320 μs的調制電流，延遲0 s，上升3 s，平臺3 s，下降2 s，休息9 s；第三階段選用頻率3 Hz，脈寬150 μs的調制電流，延遲0 s，上升0 s，平臺5 s，下降0 s，休息0 s。電刺激強度以患者可耐受而不產生疼痛為宜(10～40 mA)。術后第8天開始，按子宮內膜增厚方案治療，將Phenix usb4神經肌肉刺激治療儀的A1、A2、B1、B2各通道接上正負電極片，將A1、A2通道負極電極片粘貼在恥骨聯(lián)合上一橫指到臍正中,B1、B2通道負極電極片粘貼在左右附件區(qū)，正極電極片與上述通道負極電極片相對應粘貼于腰骶部。電刺激參數：交流電40 Hz，脈寬250 μs，延遲0 s，上升0 s，平臺3 s，下降0 s，休息0 s。電流強度以患者可以耐受而不產生疼痛的強度為準(10～40 mA)。每天治療1次，每次治療25 min,連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標 人工流產術后第8，15天行B超檢查，測定子宮內膜厚度、血流情況、卵泡發(fā)育情況，記錄血流參數RI及血流信號的變化。B超監(jiān)測均為同一個操作者完成以減少操作誤差。用脈沖多普勒顯示內膜動脈彩色血流最明顯處的頻譜，測量其螺旋動脈的收縮期峰值流速，舒張期低值流速,計算RI。RI反映子宮內膜血流阻力情況，其降低表明治療有效[5]。根據ApPlebaum分型法將子宮內膜血流信號分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6]。血管從內膜外側低回聲帶穿過，未到內膜高回聲外緣判斷為Ⅰ型；血管從內膜高回聲外緣穿過，但未到內膜低回聲帶判斷為Ⅱ型；血管進入內膜低回聲帶判斷為Ⅲ型。Ⅰ型轉為Ⅱ或Ⅲ型，或Ⅱ型轉Ⅲ型表明治療有效。

2 結 果

2.13組術后第8，15天子宮內膜厚度及RI變化情況 3組術后第8天子宮內膜厚度及RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第15天藥物組、神經肌肉電刺激組子宮內膜厚度均較常規(guī)組明顯增厚(P均<0.05)，RI明顯降低(P均<0.05)。見表1。

2.23組子宮內膜、RI、子宮內膜血流信號改善情況 3組子宮內膜厚度改善率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，藥物組、神經肌肉電刺激組RI、內膜血流信號改善率均明顯高于常規(guī)組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

人工流產術會引起子宮內膜損傷，子宮內膜包括功能層和基底層，前者源于基底層的再生，隨卵巢性激素周期性變化而明顯變化；后者與子宮肌層較近，卵巢激素周期變化對其影響較小[7]。子宮內膜厚度及變化能反映卵巢功能及子宮內膜對性激素的反應狀態(tài)[8]。支配子宮內膜的小動脈形態(tài)包括螺旋狀和短而直2種。前者自基底層到內膜表層，隨性激素的周期性變化而變化；后者只對基底層提供營養(yǎng)，不受性激素變化的影響[9]。據報道，子宮螺旋動脈血流與黃體功能狀態(tài)有關，因此可通過檢測其血流狀態(tài)來了解子宮受孕的可能性[10]。但因其生長發(fā)育與性激素的變化密切相關，在內膜增殖初期，雌激素含量低，內膜薄，螺旋動脈管壁薄,走行直，隨著雌激素濃度的增加，內膜的增厚，此類動脈新生增加且開始發(fā)育變長、變彎曲，管徑增大[11]；接近排卵時，螺旋動脈數量明顯增多且更彎曲，血流豐富，使RI降低，內膜血灌注量增加，使內膜增厚而松軟，利于受精卵的著床[12]。因此，子宮動脈終末分支螺旋動脈是子宮內膜的主要營養(yǎng)動脈，它的血流參數比子宮動脈血流參數能更好反映子宮內膜的血流狀態(tài),能較好的評估子宮內膜的容受性。子宮內膜發(fā)育不良會導致子宮血供減少，使胚囊種植時因子宮內膜容受性差而降低受孕的可能性[13]。

表1 3組術后第8，15天時子宮內膜厚度及RI比較

注：①與術后第8天比較，P<0.05；②與常規(guī)組比較，P<0.05。

表2 3組子宮內膜、RI、子宮內膜血流信號改善情況 例(%)

注：①與常規(guī)組比較，P<0.05。

人工流產造成子宮內膜損傷，嚴重者局部子宮內膜基底層被破壞可引起不同程度的宮腔粘連，進而導致螺旋小動脈的損傷加重。這種損傷是不可逆的，其影響孕卵正常著床，從而引起繼發(fā)性不孕[14]。目前，人工流產術后?？诜尭宦≈委熥訉m內膜薄，預防宮頸粘連，雖能取得一定的效果，但用藥時間較長，而長期用藥可引起一定不良反應[15-16]。因此，對于人工流產患者需在術后采取一些安全有效的措施來改善子宮內膜血流，促進其增厚，降低不孕的發(fā)生風險。

神經肌肉電刺激主要用于治療盆底功能障礙性疾病，其治療機制是利用電流脈沖刺激盆底肌肉和神經細胞，提高疼痛閾，促進體液內離子進入組織細胞，減輕肌肉緊張性，增強組織血液營養(yǎng)供應，促進盆底局部血液和淋巴回流，改善微循環(huán)，提高盆底肌肉收縮力[17]。人工流產后子宮內膜受損，子宮內膜變薄，子宮內膜的血流灌注減少，降低了子宮容受性。因胚泡與內膜相互作用時，內膜血管生成對子宮容受性影響較大，因此通過觀察子宮內膜血流變化能較好地了解子宮容受性。本研究發(fā)現，人工流產術后15 d時，藥物組、神經肌肉電刺激組子宮內膜厚度較常規(guī)組明顯增厚，RI明顯降低；RI、內膜血流信號改善率明顯高于常規(guī)組。提示人工流產術后早期給予神經肌肉電刺激，可改善內膜RI及血流信號形態(tài)，促進子宮內膜增殖，使其生長、成熟，提高子宮容受性，其效果與媽富隆相當，且無明顯不良反應發(fā)生；然而藥物組、神經肌肉電刺激組的子宮內膜厚度改善率略高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是樣本量過少及觀察時間過短引起。

總之，人工流產術后進行神經肌肉電刺激治療，可增加術后子宮內膜厚度及改善術后子宮內膜血流，利于減少人工流產術后宮腔粘連、月經紊亂等遠期的并發(fā)癥，其效果與媽富隆相當，且無藥物帶來的不良反應，加之操作方便，患者依從性好，因此可作為人工流產術后一個較好增加子宮容受性的輔助治療手段。