許麗琴，潘 軍，曹 覓，余 莉，郭 鑫，齊旭升

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

兒童急性腎損傷(AKI)屬兒科常見的一類復(fù)雜的腎功能紊亂性疾病，是一種病因復(fù)雜、病情進(jìn)展快、病死率高且預(yù)后較差的急危重癥[1]?；純褐饕R床表現(xiàn)為腎功能在短時間(48h內(nèi))急劇減退，尿量減少[尿量<0.5 mL/(kg·h)，時間超過6 h]或血肌酐(SCr)升高絕對值≥26.5 μmol/L或SCr較前升高≥50%[2]。臨床上的有創(chuàng)檢查、大手術(shù)、外傷失血、造影及藥物腎毒等均有可能誘發(fā)急性腎損傷的發(fā)生，毒蜂、毒蛇咬傷、誤服有毒液體(農(nóng)藥)、食物中毒等在兒童急性腎損傷中占有較大比例[3-4]。2016年4月—2017年6月，筆者觀察了百令膠囊聯(lián)合阿拓莫蘭治療兒童急性腎損傷的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院兒童醫(yī)療中心PICU收治的急性腎損傷患兒52例，年齡2～14歲，均符合兒童急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)(因目前缺乏兒童急性腎損傷定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，故兒童急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照成人急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合2007年國際兒科腎臟病專家統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn)制定[5-6])：患兒48 h內(nèi)出現(xiàn)腎功能突然減退，SCr絕對值增加≥26.5 μmol/L或SCr較基線值升高≥50%，或尿量<0.5 mL/(kg·h )超過6 h，除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的可逆因素。排除合并心腦血管、肺、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及既往有腎臟基礎(chǔ)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為2組：常規(guī)組26例，男12例，女14例；年齡(7.27±1.34)歲；病程(15.59±7.54)d；先心病手術(shù)2例，外傷失血1例，造影劑腎病1例，藥物腎毒性急性損傷5例，毒蜂、毒蛇咬傷8例，誤服有毒液體(農(nóng)藥)4例，食物中毒5例。聯(lián)合組26例，男13例，女13例；年齡(7.93±1.82)歲；病程(15.27±7.73)d；先心病手術(shù)2例，外傷失血2例，造影劑腎病1例，藥物腎毒性急性損傷6例，毒蜂、毒蛇咬傷7例，誤服有毒液體(農(nóng)藥)4例，食物中毒4例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 2組患兒均予優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食、及時解除造成急性腎損傷的病因、對癥處理等基礎(chǔ)治療。常規(guī)組在此基礎(chǔ)給予阿拓莫蘭(注射用還原型谷胱甘肽，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20090044)20 mg/(kg·d)加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注，1次/d，療程28 d。聯(lián)合組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加服百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036，規(guī)格：0.4 g/粒)，3粒/次，3次/d，療程28 d。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療3 d、7 d、14 d和28 d時檢測2組患兒血尿素(Urea)、肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys C)、β2微球蛋白(β2-MG)和24 h尿微量白蛋白(U-MA)、尿滲透壓，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及尿微量白蛋白排泄率(UAER)，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效及少尿期、多尿期持續(xù)時間和SCr恢復(fù)正常時間。其中Urea和SCr采用酶比濁法測定(由上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司提供試劑盒)，U-MA采用散射濁度法測定，Cys C采用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法測定，β2-MG采用免疫比濁法測定，試劑盒由丹麥Dako Cytom ation公司提供。以上各指標(biāo)均用日立7170全自動生化分析儀測定。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]治愈：患兒臨床癥狀及體征均消失，腎功能相關(guān)指標(biāo)及尿量均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患兒臨床癥狀、體征及腎功能相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，尿量增多，不需要維持性血液透析治療；未愈：患兒臨床癥狀及體征無明顯改善，腎功能相關(guān)指標(biāo)未恢復(fù)正?；驘o明顯改善，或轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，或達(dá)到血液透析指征轉(zhuǎn)為血液透析治療，或病情危重需要維持透析或放棄治療、遠(yuǎn)期預(yù)后不佳；死亡：治療無效而死亡。治愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前及治療后不同時間點(diǎn)腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 從治療第3天起，2組Urea、SCr、U-MA、Cys C、β2-MG、UAER均逐漸降低(P均<0.05)，Ccr、尿滲透壓均逐步升高(P均<0.05)，且聯(lián)合組治療7，14和28d時 Urea、SCr、U-MA、Cys C水平和治療14，28 d時β2-MG、UAER均明顯低于同期常規(guī)組(P均<0.05)，Ccr、尿滲透壓均高于同期常規(guī)組(P均<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前及治療后不同時間點(diǎn)腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規(guī)組比較，P<0.05。

2.32組治療后少尿期、多尿期持續(xù)時間及SCr恢復(fù)正常時間比較 聯(lián)合組治療后少尿期持續(xù)時間、多尿期持續(xù)時間及SCr恢復(fù)正常時間均明顯短于常規(guī)組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與常規(guī)組比較，P<0.05。

表3 2組治療后少尿期、多尿期持續(xù)時間及SCr恢復(fù)正常時間比較

注：①與常規(guī)組比較，P<0.05。

3 討 論

急性腎損傷是由多種病因?qū)е碌奈Ｖ丶膊?，發(fā)病率為3%～30%，患者住院期間的病死率高達(dá)28%～82%[8]，生化檢查以Urea、SCr、U-MA、Cys C、β2-MG、UAER等水平升高為主。急性腎損傷多為腎臟缺血/再灌注損傷而引起，此時自由基大量產(chǎn)生，脂質(zhì)過氧化及內(nèi)源性抗氧化物消耗，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡，加劇了腎組織損傷及腎衰竭[9]。由于氧化應(yīng)激是腎臟缺血/再灌注損傷的主要病理生理基礎(chǔ)，故而抗氧化治療對急性腎損害具有一定的保護(hù)作用。

還原型谷胱甘肽是人類細(xì)胞質(zhì)中自然合成的一種肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基(-SH)，能激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程,對維持細(xì)胞生物功能具有重要作用[10]；它可通過巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，可以轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類物質(zhì)從而加速自由基的排泄，能有效降低β2-MG水平保護(hù)腎小管免受損傷，可通過阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，故其臨床應(yīng)用比較廣泛，在治療急性腎損傷時具有一定的效果[11]。

百令膠囊為冬蟲夏草菌經(jīng)發(fā)酵制成的蟲草菌糖，主要成分有腺苷、蟲草素、蛋白質(zhì)、多種氨基酸等，具有補(bǔ)肺腎、益精氣作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，百令膠囊有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗脂質(zhì)代謝作用，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腎小管細(xì)胞的損傷，改善腎血流，從而起到保護(hù)腎功能作用[12-13]。陳少秀等[14]研究報(bào)道，百令膠囊用于治療兒童急性腎衰竭可增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，擴(kuò)張腎血管而增加腎血流量，降低腎小管對SCr及Urea的重吸收，有效降低U-MA、β2-MG、UAER進(jìn)而改善腎功能。陳少秀等[15]的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，百令膠囊可通過上調(diào)K-mRNA表達(dá)，抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡相關(guān)基因p21表達(dá)，降低腎小管上皮細(xì)胞凋亡率，促進(jìn)尿磷排泄而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組Urea、SCr、U-MA、Cys C、β2-MG、UAER均明顯降低，Ccr、尿滲透壓均明顯升高，且聯(lián)合組治療 7，14和28 d時Urea、SCr、U-MA、Cys C水平和治療14，28 d時β2-MG、UAER均明顯低于同期常規(guī)組，Ccr、尿滲透壓均高于同期常規(guī)組；聯(lián)合組總有效率明顯高于常規(guī)組，少尿期持續(xù)時間、多尿期持續(xù)時間及SCr恢復(fù)正常時間均明顯短于常規(guī)組。這說明阿拓莫蘭與百令膠囊聯(lián)用治療急性腎損傷具有協(xié)同作用，可加速腎功能恢復(fù)，可能與兩者均可抑制炎性反應(yīng)，提高免疫功能，清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化和腎小管上皮細(xì)胞凋亡，有效緩解腎小球的病理進(jìn)程有關(guān)。但本研究病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步研究。