程章波 丁 杭 黃 烽 任 飛 藍(lán)永榮 李春平 雷云宏 蔡 紅 韓 濤

福建省立醫(yī)院心血管外科，福州 350001

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的發(fā)病率越來越高，它不僅可以引起致死性的肺動(dòng)脈栓塞，而且其遠(yuǎn)期導(dǎo)致的血栓后綜合征也極大地降低了患者的生活質(zhì)量，帶來了沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。近半個(gè)世紀(jì)以來，普通肝素和口服維生素K拮抗劑的應(yīng)用，明顯地減少了肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓的進(jìn)展；當(dāng)前的指南也明確地推薦對(duì)于沒有抗凝禁忌的DVT患者應(yīng)該即刻開始應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行全身性的抗凝，并且橋接口服抗凝藥至少3個(gè)月。但是，即使接受了標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療，仍然有20%～80%的患者最終發(fā)展成為了不同程度的血栓后綜合征（post thrombosis syndrom，PTS）。標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療對(duì)于DVT患者深靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓的清除率并不能令人滿意。近年來，越來越多的研究表明導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）和藥物機(jī)械碎栓（pharmacomechanical thrombolysis, PMT）能更加有效的清除急性期和亞急性期深靜脈內(nèi)的血栓[1-2]。CDT與PMT聯(lián)合治療的方式在治療DVT的安全性和有效性的差別，筆者就本中心的治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2017年3月收治的60例急性髂股靜脈DVT患者。A組36例采用CDT治療，B組24例采用PMT或PMT聯(lián)合CDT治療。在B組中，有10例患者使用了AngioJet行PMT治療，其余14例采用Aspirex行PMT治療。A組平均年齡（56±9）歲，男性20例，女性16例，平均發(fā)病時(shí)間（6.6±3.9）d，左下肢32例，右下肢4例；B組平均年齡（55±10）歲，男性12例，女性12例，平均發(fā)病時(shí)間（6.4±2.5）d，左下肢21例，右下肢3例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈并送入5 F動(dòng)脈鞘。經(jīng)腘靜脈造影明確下肢血栓范圍及程度，于健側(cè)股靜脈穿刺置入下腔靜脈保護(hù)濾器。擴(kuò)張髂總、髂外靜脈時(shí)如發(fā)現(xiàn)合并髂靜脈壓迫綜合征且狹窄程度＞50%，同期行髂總靜脈支架置入術(shù)，留置溶栓導(dǎo)管。并經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶，50～75萬IU/24h[3]。

B組患者穿刺及球囊擴(kuò)張方法同A組。AngioJet及Aspirex的操作均按照廠家提供的操作步驟進(jìn)行，其中Aspirex需更換其專用導(dǎo)絲[4]。PMT后即時(shí)造影如果殘余血栓量仍較多則再聯(lián)合CDT治療，治療方法及溶栓藥物同單純CDT組。如果血栓殘余量較少，則直接拔除鞘管，同時(shí)回收濾器。

術(shù)后2組患者均聯(lián)用低分子量肝素鈣（Lower MolecularWeight Heparin, LMWH）治療（0.1 ml/10kg，皮下注射，12 h/次）。監(jiān)測(cè)尿激酶溶栓患者的血凝情況，纖維蛋白原＜2.0 g/L，尿激酶劑量減半，纖維蛋白原＜1.0g/L，暫停尿激酶。2組患者出院后遵醫(yī)囑口服華法林，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

安全性指標(biāo)包括嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率、肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率及死亡率。嚴(yán)重的出血事件指的是顱內(nèi)出血、消化道出血或腹膜后血腫導(dǎo)致需要輸血＞2 U紅細(xì)胞或需要進(jìn)行外科干預(yù)。有效性指標(biāo)包括治療前后及隨訪期間患者雙側(cè)髕骨中點(diǎn)上方和下方15 cm處下肢周徑，測(cè)量時(shí)要求皮尺緊貼皮膚，無張力，以大小腿健側(cè)和患側(cè)周徑差值評(píng)估肢體的腫脹程度。股靜脈瓣膜功能的測(cè)量：所有患者均在術(shù)前行雙下肢深靜脈的多普勒超聲檢查，同時(shí)記錄健側(cè)下肢的深靜脈瓣膜返流時(shí)間。出院時(shí)所有患者都行無創(chuàng)雙下肢深靜脈多普勒彩超檢查，以評(píng)估瓣膜功能情況。當(dāng)下肢深靜脈瓣膜返流時(shí)間≥1 s即定義為下肢靜脈瓣膜功能不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。健側(cè)和患側(cè)下肢的周徑差用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，溶栓時(shí)間及尿激酶用量采用四分位數(shù)間距表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)用來比較CDT和PMT治療組的瓣膜功能。(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者健、患側(cè)大小腿周徑差與溶栓前相比明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者健、患側(cè)大小腿周徑差與治療前相比也有明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者治療前后的大小腿周徑差的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 2組治療前后大小腿周徑差比較

A組患者尿激酶用量（2.27，4.35）×106IU，B組患者尿激酶用量（0.00，1.79）×106IU，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-5.935，P＜0.01）。溶栓時(shí)間A組為（3.5，5.95）d，B組為（0.0，2.38）d，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-5.906，P＜0.01）。

A組溶栓過程中出現(xiàn)腘靜脈穿刺點(diǎn)出血4例，消化道出血1例，均未輸血，總體出血并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%（5/36）；B組出現(xiàn)腘靜脈穿刺點(diǎn)出血1例，消化道出血1例，未輸血，總體出血并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（2/24）。2組 差異無 統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（χ2＝ 0.431，P＝0.511）。A組中有38.9%（14/36）的患者術(shù)后存在患肢股靜脈瓣膜返流，B組有41.7%（10/24）的患者術(shù)后存在患肢股靜脈瓣膜返流（Z＝-0.098；P＝0.922），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組患者中有45.8%（11/24）的患者出現(xiàn)一過性的血紅蛋白尿，A組患者在溶栓過程中為發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿。

2組患者隨訪3～18個(gè)月，采用Villalta評(píng)分表評(píng)估2組患者的PTS發(fā)生率及嚴(yán)重程度，Villalta評(píng)分＜5分為無PTS，5～14分為中度的PTS，≥15分為嚴(yán)重的PTS。A組隨訪率55.6%，8例患者出現(xiàn)PTS；B組隨訪率66.7%，4例患者出現(xiàn)PTS。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.900，P＝0.343）。

3 討論

對(duì)于急性下肢深靜脈血栓形成的患者，主要治療目標(biāo)是早期清除血栓，恢復(fù)靜脈通暢，解除下肢靜脈高壓是除了預(yù)防致死性肺栓塞之外。以上被認(rèn)為是有效減少PTS的發(fā)生率及降低PTS的嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[6]。盡管美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）仍然把單純的抗凝治療作為急性DVT患者的一線推薦治療方案，但是對(duì)于髂股靜脈段的DVT，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，一般情況好且對(duì)于后期生活質(zhì)量要求較高的患者，CDT或CDT聯(lián)合PMT可以作為這些患者的更好選擇[7]。已經(jīng)有大規(guī)模的試驗(yàn)證明CDT相比于傳統(tǒng)的單純抗凝治療有更好的靜脈通暢率及更低的PTS發(fā)生率。PMT相比于CDT的溶栓時(shí)間更短，溶栓藥物的用量更少，對(duì)患者而言可能是一種更加安全和有效的選擇[8]。

PMT患者的血紅蛋白尿的發(fā)生率明顯高于CDT組，在本次研究中，將近一半的PMT患者出現(xiàn)了血紅蛋白尿，但都是一過性的，并沒有發(fā)展成為腎功能衰竭，也沒有出現(xiàn)需要輸注紅細(xì)胞來糾正的貧血[9]。

PMT技術(shù)存在靜脈管腔內(nèi)的機(jī)械操作，有可能對(duì)靜脈瓣膜的功能和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利的影響，而靜脈瓣膜的功能是影響DVT患者遠(yuǎn)期療效的重要因素[10]。本次研究結(jié)果表明，PMT相比于CDT并不會(huì)加重下肢深靜脈瓣膜的損傷。

本研究仍然存在一定的局限性。首先這不是一個(gè)隨機(jī)性的研究試驗(yàn)，其次這只是一個(gè)單中心的回顧性的分析研究。PMT相比于CDT的安全性和有效性需要更進(jìn)一步的隨機(jī)性研究來支持。

在本研究中，對(duì)于急性髂股靜脈DVT的患者，CDT和PMT都是安全有效的。PMT能縮短住院和治療時(shí)間，減少溶栓藥物的用量。PMT相比于CDT在短期內(nèi)并不增加對(duì)于下肢深靜脈瓣膜功能的損害。