郭英瑜 張其宇 孫博涵 于清太

1 吉林油田總醫(yī)院CT科，吉林 松原 138006

2 吉林油田總醫(yī)院MR科，吉林 松原 138006

主動脈夾層（aortic dissection, AD）在臨床上又稱為主動脈夾層動脈瘤，屬于假性動脈瘤。AD是指由于各種原因致使主動脈的內(nèi)膜破裂，腔內(nèi)血液通過破裂的內(nèi)膜口進入中膜，形成真假雙腔，并沿著主動脈長軸延伸[1-2]。AD在臨床中屬于急重癥，如若診治不及時其造成的低血流灌注可引起心、腦、腎等重要臟器的不可逆性損傷，合并破裂時甚至危及生命。因此，對于本病及早診斷、及時治療直接關系到患者的預后，至關重要。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)學影像檢查設備也經(jīng)歷了逐步的更新?lián)Q代。雙源計算機體層攝影（dual-source computerized tomography,DSCT）是一種新興檢查設備，其血管成像具有無創(chuàng)、快速、準確、圖像直觀等優(yōu)點，為本病的診斷提供了快速可靠的影像學依據(jù)。本文對本院近年來收治的34例AD患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)合其他相關文獻總結(jié)其影像學特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所涉及病例資料采自本院2015年3月至2017年4月確診（其中經(jīng)手術證實21例，經(jīng)DSA證實13例）的34例AD患者，其中男性21例，女性13例。年齡35～67歲，平均年齡（48.2±3.5）歲，病程1 h～14 d。患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸背部、胸悶氣急、腹部撕裂樣疼痛及神經(jīng)體征如肢體麻木、偏癱。部分患者伴有臟器缺血表現(xiàn)，如少尿、無力、雙下肢膚色蒼白等。本組25例患者有原發(fā)性高血壓病史，占73.5%（25/34）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年滿18歲，完全知情本次研究并自愿簽署知情同意書；患者臨床資料完整；從出現(xiàn)癥狀到入院14 d內(nèi)；不伴有其他重大疾病，如惡性腫瘤、嚴重心肺腎功能不全者。排除標準：未滿18歲，不同意簽署知情同意書；臨床資料不完整；患有急性主動脈壁內(nèi)血腫、急性穿透性潰瘍或慢性主動脈夾層、各類惡性腫瘤或嚴重心肺腎功能不全者；孕期及哺乳其婦女；患有或曾患有精神疾患者。

1.3 檢查方法

本組患者均行DSCT血管成像檢查，檢查設備采用西門子二代雙源CT（SOMATOM De fi nition fl ash）。掃描前對患者進行屏氣訓練以減少呼吸偽影，對于精神過分緊張患者暫緩DSCT檢查，待其情緒穩(wěn)定后再行檢查，禁忌使用鎮(zhèn)靜劑后檢查?；颊唧w位及掃描范圍：患者采用仰臥位并頭先進床，先行橫斷位定位像掃描，之后根據(jù)臨床需求行胸部、胸腹或胸腹盆聯(lián)合掃描?；颊邟呙鑵?shù)：管電壓（A/B）120 kV，管電流300 mAs，探測器準直寬度（64×0.6）mm，螺距0.7，原始圖像層厚5.0 mm，重組圖像層厚0.6 mm。造影檢查時應用雙筒高壓注射器，裝入非離子型比劑碘海醇60～80 ml，經(jīng)肘前靜脈以2.5～4.5 ml/s速度注射。注射完畢后加注40～60 ml 0.9% Nacl注射液，注射速度同前。采用追蹤法設置主動脈起始部為感興趣區(qū)，觸發(fā)掃描閾值120 HU。后處理技術：原始圖像經(jīng)過主機電腦自動處理后傳至二代雙源CT工作站進行圖像重組，包括最大密度投影（maximum density projection,MIP）和曲面重建（curve planar reformation, CPR）和容積再現(xiàn)（volume rendering, VR）。原始圖像及后處理圖像經(jīng)由本科兩名高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見達成一致后出具結(jié)果，并進行記錄。

2 結(jié)果

本組34例均證實為AD，其中經(jīng)手術證實21例，經(jīng)DSA證實13例。根據(jù)Dabakey分型，主動脈夾層分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[3]。DSCT血管成像診斷準確率100.0%（34/34）。包括Ⅰ型15例（占44.1%），內(nèi)膜破口位于升主動脈，病變累及胸主動脈和/或腹主動脈，典型病例資料見圖1。Ⅱ型11例（占32.4%），破口位于升主動脈，病變局限于升主動脈。Ⅲ型8例（占23.5%），內(nèi)膜破口位于左鎖骨下動脈遠端，Ⅲa型病變累及降主動脈、Ⅲb型累及腹主動脈及其分支。DSCT血管成像均能清晰顯示真假腔及內(nèi)膜片形態(tài)和累及范圍。34例患者共發(fā)現(xiàn)破口59處，包括1處破口者12例（占35.3%），2處破口者16例（占47.1%），3處破口者4例（占11.8%），4處破口者2例（占5.8%）。27例患者真腔較小、假腔較大，內(nèi)膜破口呈喇叭口狀，7例患者真假腔范圍大致相同。其他間接征象包括主動脈迂曲擴張21例，主動脈壁鈣化斑塊19例，肺部滲出伴胸腔積液8例。

圖1 男性AD Ⅰ型患者DSCT結(jié)果

3 討論

AD指的是在機體內(nèi)血流動力發(fā)生變化或血壓升高等情況下，主動脈中膜的彈性纖維和平滑肌出現(xiàn)裂隙，管腔內(nèi)的血液通過裂隙進入中膜，將內(nèi)膜和中膜分離并形成真假雙腔[4-7]。由于雙腔內(nèi)血液流速差異，破口部位管腔往往迂曲擴張，病變可起始于主動脈起始部或左鎖骨下動脈遠端，累及升主動脈、降主動脈及分支，但很少累及冠狀動脈[8-10]。AD的臨床表現(xiàn)以突發(fā)胸背部劇烈疼痛最常見，達90%以上?；颊咛弁窗Y狀從初始階段即非常劇烈，呈搏動樣、撕裂樣或刀割樣疼痛，常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、心率加速甚至暈厥。低血壓常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果，而當夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，則不能準確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓。由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，累及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統(tǒng)損害，患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)受損，如肢體麻木、偏癱、截癱，以及劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn)。如若患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應高度懷疑AD的可能，及早行相關影像學檢查。

目前臨床已經(jīng)有很多影像學檢查手段應用于應用于AD的的診斷，如數(shù)字減影動脈造影、超聲動圖、核磁共振成像及CT血管成像，這些檢查各有其優(yōu)缺點。數(shù)字減影動脈造影以往是診斷本病的“金標準”，但其操作復雜、價格昂貴且屬于有創(chuàng)性操作，并且在空間準確定位方面也不夠完善[11-15]。超聲心動圖對于升主動脈的病變具有很高的診斷價值，它可以動態(tài)觀察分離內(nèi)膜的擺動征，但對血管的全貌觀察、尤其是遠端分支的診斷有著一定的局限性，且受呼吸運動及腸管氣體干擾，其檢出率受超聲檢查醫(yī)師主觀因素影響大，假陽性率較高。核磁共振雖然無創(chuàng)、無輻射，且密度分辨率高，但是檢查時間長、也易受呼吸偽影干擾，尤其是對于順磁性物質(zhì)如心臟起搏器植入、裝有義齒等患者不能進行檢查，限制了受檢人群[15-17]。DSCT屬于新興醫(yī)學影像檢查技術，其血管成像無創(chuàng)、快速，可以做到幾秒鐘內(nèi)完成檢查，檢查時間很短。DSCT圖像更為直觀、準確，已逐漸成為臨床診斷AD重要的檢查手段。對于AD的診斷，DSCT血管成像可以利用原始圖像判斷真假腔，對于真假腔的判斷，可以通過大小及密度判定，假腔一般較大，但密度低于真腔，這是由于腔內(nèi)流速不同和血栓形成所致。有文獻報道，影像科醫(yī)師可以根據(jù)內(nèi)膜的移位情況來判斷真假腔。但本組病例移位的內(nèi)膜片凸向真假腔者均有出現(xiàn)，且有7例患者真假腔范圍大致一致。因此筆者認為此觀點仍需進一步臨床大宗數(shù)據(jù)證實。DSCT血管成像可根據(jù)血管壁鈣化來判斷急性期或慢性期AD，急性期斑塊位于真腔一側(cè)，而慢性期則位于假腔一側(cè)。同時，其強大的后處理技術可獲得清晰準確的二維及三維重組圖像。其中MIP和MPR是二維圖像，VR是三維圖像，三者結(jié)合應用可對AD病變范圍進行多平面、多角度直觀立體成像，對血管分支受累、管腔狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況、內(nèi)膜片移位及與周圍組織關系清晰顯示。結(jié)合本組情況，對經(jīng)手術或DSA證實的34例AD患者的DSCT血管成像原始資料，結(jié)合MIP、CPR和VR重組圖像回顧性分析，發(fā)現(xiàn)DSCT血管成像對AD患者的主動脈主干及其屬支顯示清晰，對真假腔及內(nèi)膜片形態(tài)、范圍的顯示準確直觀。本組無一漏診誤診病例，診斷準確率達到100.0%，對AD的Dabakey分型也可作出準確判斷，取得了滿意的臨床預期。

綜上所述，對于AD的診斷，雖然目前臨床已有很影像學檢查手段，但這些檢查各有其不可回避的缺點。DSCT血管成像具有無創(chuàng)、快速、準確、圖像直觀的優(yōu)點，其圖像重組技術成熟，是診斷本病重要的檢查手段，可為對臨床醫(yī)師術前診斷及評估手術方式提供可靠的影像學依據(jù)。隨著CT檢查技術的不斷發(fā)展，有望成為本病的首選檢查方法。