劉海博 黃 興 姜 微

吉林省人民醫(yī)院放射科，長春 130021

頭頸部動(dòng)脈血管狹窄是引起腦血管缺血和梗死的重要因素，腦血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[1-2]。長期以來，數(shù)字剪影血管造影（digital silhouette angiography, DSA）一直是診斷頸部血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其定位準(zhǔn)確、顯示率高，長期以來一直受到臨床醫(yī)師的青睞，但其有創(chuàng)性和輻射性限制了它的發(fā)展[3]。隨著磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）技術(shù)的迅速發(fā)展，其已經(jīng)成為評(píng)估血管疾病的一種可靠的檢查方法。磁共振血管檢查因具有較高的分辨率和三維成像系統(tǒng)迅速得到普及，三維時(shí)間飛躍法（three-dimensional time of fl ight, 3D TOF）、對(duì)比增強(qiáng)法（contrast enhanced,CE）是目前最常用的頸部血管成像法，磁共振對(duì)比增強(qiáng)血管三維成像技術(shù)（3D CE-MRA）因具有無創(chuàng)傷性、無放射性或等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為血管疾病檢查的重要手段[4-5]。本文通過對(duì)50例患者的3D CE-MRA和2D-TOF-MRA檢查進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)核磁檢查在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年5月至2017年3月臨床疑診為頸動(dòng)脈狹窄的50例患者的臨床資料，其中男性32例，女性18例。年齡32～71歲，中位年齡（38.6±4.7）歲。病程最短10 d，最長24個(gè)月，平均（6.5±3.4）個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征，以及失眠、嗜睡、乏力等全身癥狀。16例患者自覺癥狀不明顯，于體檢時(shí)超聲篩查異常或檢查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)本次研究知情并簽署手術(shù)同意書，且病歷資料完整并經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過；經(jīng)臨床疑診為頸動(dòng)脈狹窄患者，初步排除其他原因引起的頭暈、頭痛，惡心、嘔吐等癥狀患者；不伴有其他惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不同意簽署手術(shù)同意書者，病歷資料不全；存在其他凝血功能障礙的血液系統(tǒng)疾病者；存在其他惡性腫瘤者；存在或曾患有精神疾病者。

1.3檢查方法

50例患者均先行2D-TOF-MRA檢查，之后3 d內(nèi)行3D CE-MRA檢查，儀器采用GE Signa HD1.5T MR掃描儀?；颊哐雠P位行常規(guī)2D-TOF-MRA快速掃描，獲得靶血管的定位掃描，根據(jù)測(cè)得的血循環(huán)時(shí)間，確定延遲掃描時(shí)間，并獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)。對(duì)比劑為扎噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg經(jīng)肘靜脈注射，注射流率2～3 ml/s；3D CE-MRA采用3D小角度快速激發(fā)快速梯度回波序列，首先行冠狀位掃描，TE、TR分別為1.20 ms、3.24 ms，掃描視野(FOV)設(shè)置為450 mm，層厚為1.3 mm，矩陣為（385×404）mm，72層/S1ab。對(duì)比劑劑量約28 ml，并用10 ml 0.9 Nacl溶液沖洗。分別對(duì)2D-TOF-MRA及3D CE-MRA增強(qiáng)前后的圖像進(jìn)行數(shù)字減影，利用最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection, MIP）技術(shù)和多層面重建（mutiplanar reconstruction, MPR）技術(shù)，得到靶血管不同位置的后處理圖像[6]。所有患者M(jìn)R檢查之后1周內(nèi)行DSA檢查，采用股動(dòng)脈捅管法，行雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、顱內(nèi)血管造影，并將DSA結(jié)果與3D CE-MRA和2D-TOFMRA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D CE-MRA與DSA結(jié)果對(duì)比

DSA結(jié)果顯示50例（100支血管）患者共診斷無狹窄（陰性）19支，輕度狹窄（＜30%）41支，中度狹窄（30%～69%）32支，重度狹窄（70%～99%）8支；3D CE-MRA共診斷無狹窄（陰性）18支，輕度狹窄（＜30%）43支，中度狹窄（30%～69%）31支，重度狹窄（70%～99%）8支，未見頸動(dòng)脈閉塞。3D CE-MRA陽性檢出率82.0%（82/100）與DSA陽性檢出率81.0%(81/100)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.426，P＞0.05）。與DSA結(jié)果比較，3D CE-MRA高估1例無狹窄（診斷為輕度狹窄），低估1例中度狹窄（診斷為輕度狹窄）。3D CE-MRA檢查97.0%患者獲得了滿意的圖像，經(jīng)MIP及MPR重建后，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的大小、部位、程度均能清晰顯示，余3.0%患者由于存在呼吸偽像，圖像質(zhì)量稍差，但不影響診斷。

2.2 3D CE-MRA與2D-TOF-MRA、DSA結(jié)果對(duì)比

3D CE-MRA檢查排除了4例2D-TOF-MRA診斷為狹窄的病例，5例2D-TOF-MRA顯示為正常的病例，經(jīng)3D CE-MRA檢查顯示為輕度狹窄。兩種檢查方法檢查結(jié)果對(duì)比見表1。2D-TOF-MRA陽性檢出率81.0%（82/100）與DSA陽性檢出率81.0%（81/100）一致，但高估了4例，低估了5例患者。

表1 同組患者2D-TOF-MRA和3D CE-MRA頸動(dòng)脈成像診斷結(jié)果比較

3 討論

頸動(dòng)脈為心臟向頭部延續(xù)的重要血管，粥樣斑塊（鈣化斑塊、脂類斑塊等）可造成動(dòng)脈管腔不同程度的狹窄，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為管腔完全閉塞[7-9]。頸動(dòng)脈狹窄主要臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、失眠、嗜睡、乏力等，狹窄程度較輕者可因臨床癥狀不明顯而延誤診治。頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中關(guān)系密切，據(jù)其他相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，目前腦卒中已成為繼心梗和惡性腫瘤之外的的第三大致死性疾病，也是致殘主要因素，臨床預(yù)后兇險(xiǎn)[10-11]。因此，對(duì)于本病及時(shí)診斷、盡早治療是臨床工作的重中之重。

目前頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)用于臨床的影像學(xué)檢查手段有很多，雖然DSA的空間分辨率比較高且為動(dòng)態(tài)直觀圖像，但是仍然因?yàn)楦鞣矫嬉蛩叵拗茖?dǎo)致其無法成為一種常規(guī)檢查手段[12-15]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷改進(jìn)，MRA設(shè)備也隨之迅速發(fā)展，通過不斷的更新?lián)Q代，已經(jīng)逐漸成為評(píng)估血管疾病的一種行之有效的檢查方法。其中2D-TOFMRA是利用血液中的流動(dòng)質(zhì)子群的縱向磁化矢量，使血流與周圍靜止組織形成對(duì)比，經(jīng)過計(jì)算處理后顯示血管形態(tài)及血流特征[16-17]。3D CE-MRA是一種三維立體成像，其通過順磁性對(duì)比劑的短T1WI，獲得理想的血管與周圍組織的對(duì)比，所得圖像通過多個(gè)層面獲取，具有良好的時(shí)間分辨率和空間分辨率，合適的層厚和矩陣可以提高圖像的空間分辨率，使血管顯示更清晰。通過靜脈注射造影劑，減短血液的縱向流動(dòng)時(shí)間，利用梯度回波進(jìn)行快速掃描，進(jìn)而獲得最佳的血管掃描圖像。高空間頻率作為空間周邊，并決定圖像的細(xì)節(jié)，低空間頻率采樣作為空間的中心，決定圖像的對(duì)比度[18]。MRA的數(shù)字剪影技術(shù)可有效減少信號(hào)噪音，增加血管和背景的對(duì)比度，即使細(xì)小血管亦能清晰顯示。對(duì)剪影技術(shù)上存在可疑病變時(shí)，通過綜合剪影和原始圖像進(jìn)行對(duì)比觀察，能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。如何獲得滿意的3D CE-MRA圖像一直是影像科醫(yī)技人員關(guān)注的重點(diǎn)，以下幾個(gè)因素至關(guān)重要。⑴確定最佳的延遲掃描時(shí)間：結(jié)合本次研究，筆者采用testbolus技術(shù)，確定最佳的延遲掃描時(shí)間，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)顯示，由于血液循環(huán)速度較快，采集時(shí)間過晚會(huì)造成回流靜脈顯影，造成靜脈偽像，影響圖像質(zhì)量。為獲得滿意的圖像效果，將造影劑峰值時(shí)間減1/4的采集時(shí)間設(shè)為最佳延遲掃描時(shí)間，這樣就大大減少了靜脈顯影和重疊；⑵注重注藥流速和總量：通過高壓注射器團(tuán)注，劑量0.2 mmol/kg，流率2～3 ml/s，高壓注射器的使用可快速注射對(duì)比劑以利血藥濃度快速達(dá)到高峰，提高血管成像質(zhì)量。因3D CE-MRA的圖像質(zhì)量與靶血管內(nèi)造影劑濃度有關(guān)，因此造影劑濃度越高，圖像質(zhì)量越好；⑶合理設(shè)置MRA掃描參數(shù)：MRA掃描參數(shù)的設(shè)置亦是影響圖像質(zhì)量關(guān)鍵。3D CE-MRA采用的是快速回波梯度序列，在極短的TR與TE情況下，組織的縱向磁化很小，血管內(nèi)的磁性對(duì)比劑可使靶血管與周圍組織形成鮮明的對(duì)比，使圖像達(dá)到良好的效果。將本組50例（100支）頸動(dòng)脈狹窄患者的3D CE-MRA與DSA結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3D CE-MRA僅分別高估、低估2例，其余病例檢查結(jié)果均與DSA一致，兩者陽性檢出率對(duì)比無明顯差異，臨床預(yù)期滿意。雖然2D-TOF-MRA陽性檢出率與DSA一致，但存在高估或低估9例，檢出準(zhǔn)確性明顯不及3D CE-MRA。同時(shí)，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷，3D CE-MRA要明顯優(yōu)于2D-TOF-MRA，圖像質(zhì)量也佳。

綜上，3D CE-MRA掃描時(shí)間快，圖像分辨率高且無輻射性，是檢查頸動(dòng)脈狹窄的最佳檢查手段，但其對(duì)移動(dòng)非常敏感，易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽像。因此操作者應(yīng)熟練掌握3D CE-MRA的成像方法和檢查技巧，以獲得滿意的掃描圖像。