陳羽保，譚小燕 ，陳 丹，付雪連，劉麗瓊

（1.湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 湘潭 411102；2.湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411102）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）[1]。CSP發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.10%[2]。CSP可能出現(xiàn)難以控制的大出血導(dǎo)致子宮切除、死亡等險(xiǎn)惡結(jié)局，是近年來(lái)婦產(chǎn)科的一大急癥，嚴(yán)重威脅婦女生殖健康甚至生命，已引起臨床高度重視。避孕失敗是導(dǎo)致CSP的主要原因，因此，研究剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者避孕失敗的原因和真實(shí)感受，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。質(zhì)性研究是一種開(kāi)放的研究方法，從患者角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡可能深入挖掘患者信息[3]，了解患者護(hù)理需求。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法，以信息飽和性為標(biāo)準(zhǔn)[4]，選取2017年8月至2018年1月在某市中心醫(yī)院（三甲醫(yī)院）婦產(chǎn)科住院的18例CSP患者為研究對(duì)象，其中一例拒絕調(diào)查，3例為計(jì)劃懷孕，最終納入14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為CSP；（2）早孕（≤12周）；（3）為計(jì)劃外懷孕；（4）有基本的文字閱讀和語(yǔ)言溝通能力；（5）自愿參加調(diào)查，且身體狀況允許訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史及意識(shí)障礙者?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)研究法的半結(jié)構(gòu)式深度訪談法[5]。兩位具有護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位并經(jīng)質(zhì)性研究系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)研究目的在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上制訂訪談提綱初稿，咨詢3名本領(lǐng)域?qū)＜液笞罱K確定訪談提綱：（1）您末次剖宮產(chǎn)后醫(yī)生如何交代避孕知識(shí)？（2）您有沒(méi)有重視避孕？（3）這次避孕失敗的原因是什么？（4）對(duì)于避孕失敗引起CSP，您有何想法？（5）這次經(jīng)歷對(duì)您以后避孕有什么影響？（6）在避孕方面會(huì)為親朋好友提供哪些參考？?jī)晌谎芯空吲c患者建立信任關(guān)系，根據(jù)訪談提綱進(jìn)行深度訪談。其中，5例在病區(qū)單間病房訪談，9例在科室學(xué)習(xí)室訪談，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安靜，無(wú)其他人員。首先，詳細(xì)解釋本研究的意義、方法，經(jīng)受訪者同意后錄音、隨時(shí)筆錄。每次訪談30～45 min。訪談中認(rèn)真聆聽(tīng)，讓受訪者自由表達(dá)看法與見(jiàn)解，訪談?wù)哌m時(shí)使用重復(fù)、總結(jié)等技巧推進(jìn)問(wèn)題，同時(shí)觀察受訪者的表情等非語(yǔ)言行為。訪談結(jié)束當(dāng)天把錄音轉(zhuǎn)換成文字，并向患者復(fù)核，確保結(jié)果準(zhǔn)確、真實(shí)。

表1 14例CSP患者的一般資料

1.2.2 資料分析 采用Claizzi分析程序[6]：（1）仔細(xì)閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集；（5）進(jìn)行詳細(xì)描述；（6）辨別相似觀點(diǎn)；（7）返回受訪者處求證。分析資料時(shí)由兩名研究者獨(dú)立閱讀、編碼、分類、提煉主題，然后小組討論得出結(jié)果，有不同意見(jiàn)可通過(guò)討論和反思達(dá)成共識(shí)。

1.2.3 倫理問(wèn)題 訪談可能涉及隱私，研究者應(yīng)做到以下4點(diǎn)：（1）訪談前向本院倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)并取得同意；（2）訪談時(shí)向訪談對(duì)象介紹研究目的和意義，強(qiáng)調(diào)所有資料和信息均完全保密，用數(shù)字代表；（3）訪談前尤其是錄音時(shí)，征得受訪者同意；（4）受訪者在研究過(guò)程中有權(quán)隨時(shí)退出，治療護(hù)理等不會(huì)受到任何影響。

2 結(jié)果

2.1 避孕失敗的原因

2.1.1 僥幸心理 研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃外懷孕的CSP患者中，大部分人平時(shí)采取避孕措施，但由于心存僥幸會(huì)偶爾不避孕或沒(méi)有做好避孕措施。患者2說(shuō)：“我生二胎時(shí)，醫(yī)生就講再次懷孕風(fēng)險(xiǎn)大，最好不要懷孕，再說(shuō)我們有兩個(gè)孩子也夠了。一直用避孕套避孕，這次是意外懷孕，也沒(méi)想到會(huì)有這么嚴(yán)重的后果。”患者5說(shuō)：“生了二胎后每次夫妻生活都會(huì)避孕，有一次在藥店看到避孕凝膠，就想嘗試一下，沒(méi)想到就懷孕了?！被颊?說(shuō)：“這一次失誤了，真倒霉，可能是因?yàn)楸茉刑状鞯猛砹艘稽c(diǎn)?！?/p>

2.1.2 懈怠心理 避孕是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不可松懈。但研究中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者在某段時(shí)間由于各種原因沒(méi)有采取避孕措施?；颊?說(shuō)：“生了孩子后4個(gè)月才來(lái)月經(jīng)，想著不會(huì)那么容易懷孕，就沒(méi)有著急上環(huán)?！被颊?說(shuō)：“像我這種情況，胖，月經(jīng)又不正常，還有閉經(jīng)現(xiàn)象，醫(yī)生說(shuō)內(nèi)分泌失調(diào)。原來(lái)懷了幾年都懷不上，想著沒(méi)那么容易受孕，生了二胎后一年多一直沒(méi)避孕?！被颊?說(shuō)：“我本來(lái)不容易懷孕，9月份住院做了一個(gè)小手術(shù)，準(zhǔn)備身體恢復(fù)了就去上環(huán)，沒(méi)想到就是在那個(gè)月懷上的?！被颊?說(shuō)：“我已經(jīng)四十多歲了，二胎備孕了兩年都沒(méi)有懷上，為此還做了試管嬰兒生了雙胞胎，心想幾乎不可能懷孕，所以就沒(méi)避孕?！?/p>

2.1.3 避孕知識(shí)欠缺 訪談前，研究者已與受訪者建立了信任關(guān)系，所以訪談中大部分受訪者能自由暢快地表達(dá)自己的感受。本次訪談也暴露出患者避孕意識(shí)薄弱和避孕知識(shí)欠缺的問(wèn)題。例如，很多患者錯(cuò)誤地認(rèn)為產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮前不會(huì)懷孕，哺乳期不需避孕，對(duì)流產(chǎn)的態(tài)度不夠謹(jǐn)慎?；颊?說(shuō)：“其實(shí)我是這樣想的，二胎才1歲，都沒(méi)有斷奶，還在吃母乳，不會(huì)懷孕。9月份因?yàn)橐鲂∈中g(shù)，才給小孩斷奶了，誰(shuí)知道斷了奶就懷上了?！被颊?說(shuō)：“我月經(jīng)不正常，太胖，原來(lái)一百六十多斤，醫(yī)生說(shuō)內(nèi)分泌失調(diào)，生了二胎后一直沒(méi)避孕也沒(méi)懷上，我就想瘦下來(lái)再說(shuō)，哪曉得減肥才減了十多斤就懷孕了?！被颊?0說(shuō)：“我一直都沒(méi)有避孕，中間也流產(chǎn)過(guò)，但是沒(méi)采取什么避孕措施，這幾年我們做生意比較忙，有時(shí)月經(jīng)剛過(guò)又忘記去上環(huán)了，也沒(méi)懷孕，就以為不會(huì)懷孕?！被颊?說(shuō)：“我覺(jué)得懷孕打掉就行了，哪里想到后果會(huì)這么嚴(yán)重?！?/p>

2.2 表示悔意

CSP患者無(wú)論想不想要孩子，都只有一個(gè)選擇，那就是終止妊娠并盡早清除妊娠物。再加上CSP伴隨著大出血等兇險(xiǎn)并發(fā)癥，且清宮術(shù)中不能用麻醉藥，所以患者會(huì)更加痛苦，更加危險(xiǎn)?；颊?說(shuō)：“早點(diǎn)去上環(huán)就好了，就沒(méi)有這個(gè)事了，這次做完手術(shù)一定要盡快上環(huán)。”患者13說(shuō)：“真后悔，花錢找罪受，早知今日何必當(dāng)初。以后一定不敢再忽視避孕了。”后悔之余，患者能積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，憧憬未來(lái)。患者6說(shuō)：“世上沒(méi)有后悔藥，只要保住生命就行了，又不是不治之癥，想開(kāi)一點(diǎn)?！被颊?2說(shuō)：“受了罪，但身上又沒(méi)少什么，又沒(méi)多什么，我相信不久后我就會(huì)元?dú)鉂M滿的?！?/p>

2.3 吸取教訓(xùn)

親身經(jīng)歷種種痛苦后，受訪者均表示今后要做好避孕?；颊?說(shuō)：“已經(jīng)生了兩個(gè)兒子了，以前還想要個(gè)女兒，現(xiàn)在想都不敢想了。這次準(zhǔn)備做開(kāi)腹手術(shù)，順便把結(jié)扎做了，以除后患，免得再遭罪了?！被颊?4說(shuō)：“生二胎后我本來(lái)要求結(jié)扎，醫(yī)生說(shuō)盆腔粘連看不清，就沒(méi)結(jié)扎，我就想上環(huán)，上環(huán)肯定安全一點(diǎn)，要保護(hù)自己?！被颊?說(shuō)：“我還是喜歡用避孕套，但一定要記得時(shí)刻用避孕套，一點(diǎn)都不能放松，以后老公也會(huì)配合避孕，他看到我做完手術(shù)，痛成那個(gè)樣子，自己也嚇了一大跳，說(shuō)以后再也不讓我吃這個(gè)苦了?！?/p>

2.4 告誡他人

有些患者認(rèn)為不僅自己要吸取教訓(xùn)，而且要現(xiàn)身說(shuō)法，告誡身邊的女性親友，希望她們?cè)珙A(yù)防、早治療?；颊?說(shuō)：“我的經(jīng)歷就是個(gè)教訓(xùn)，不僅自己要吸取，還要告訴朋友。我有個(gè)好朋友，也生了兩個(gè)兒子，沒(méi)有結(jié)扎，其中的利害關(guān)系我一定要告訴她?！被颊?說(shuō)：“大女兒上高中了，我一定要告訴女兒，到了大學(xué)談戀愛(ài)，兩個(gè)人在一起一定要采取避孕措施，別自己害自己?！被颊?說(shuō)：“我不會(huì)主動(dòng)把這次經(jīng)歷告訴別人，但如果聊到了，肯定會(huì)提醒她們避孕的事馬虎不得?！?/p>

3 討論

意外妊娠導(dǎo)致的人工流產(chǎn)已成為當(dāng)前一個(gè)比較嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。較高的人工流產(chǎn)率和重復(fù)人工流產(chǎn)率[7]嚴(yán)重影響女性健康，并且隨之引發(fā)一系列家庭及社會(huì)問(wèn)題[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者存在避孕知識(shí)不足，對(duì)避孕方式不了解或理解不夠以及自我保護(hù)意識(shí)欠缺，僥幸心理、懈怠心理等問(wèn)題。有患者反映：“第二次剖宮產(chǎn)后出院時(shí)，醫(yī)生只是說(shuō)終身避孕，沒(méi)說(shuō)再次懷孕的后果會(huì)這么嚴(yán)重，如果醫(yī)生說(shuō)了后果，我就會(huì)特別注意?！辫b于此，研究者提出幾點(diǎn)建議：（1）在各級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)引入流產(chǎn)后優(yōu)質(zhì)計(jì)劃生育服務(wù)理念，加強(qiáng)流產(chǎn)后婦女宣傳和教育工作，尤其是在出院前的健康教育時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)調(diào)避孕的重要性和避孕失敗的嚴(yán)重性，甚至可以用CSP典型病例來(lái)提醒育齡婦女堅(jiān)持避孕；（2）避孕不僅是育齡婦女的責(zé)任，也是其家人、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)乃至國(guó)家的大事，全社會(huì)應(yīng)共同參與，共筑美好新時(shí)代。