孫 怡, 莊琳旎, 李 潔

(江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214011)

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤，化療是臨床常用治療手段，但化療藥物刺激較大、病程較長，傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺滴注化療藥物治療易引起藥物外滲、軟組織壞死、靜脈炎等并發(fā)癥。因而，尋找一種安全有效的靜脈給藥方式顯得尤為重要，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)通過外周靜脈利用導管尖端定位技術在中心靜脈建立靜脈通路，是當前臨床最安全的輸液方式之一，被普遍用于腫瘤患者化療、腸外營養(yǎng)支持、抗菌治療等需長期輸液治療中[1]。與傳統(tǒng)輸液方式比較，PICC不但可以減少患者直接、頻繁靜脈穿刺所帶來的痛苦，更重要的是能夠避免化療藥物對外周血管造成破壞及對局部組織的刺激，且操作簡單、安全、并發(fā)癥少。但PICC置管期間仍會存在感染、導管脫落、堵塞等并發(fā)癥與導管不良事件發(fā)生[2-3]，特別是在家休養(yǎng)期間，PICC導管維護工作尤為薄弱，極易發(fā)生感染、導管脫落或非意外拔管等不良事件[4]。為進一步提高PICC管理水平，本研究將家庭自我護理引入PICC置管的肺癌患者化療間歇期的管理中，探討該模式應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年8月收治的88例肺癌并以PICC作為化療通路的患者。所有肺癌患者均經(jīng)胸部X線片、CT及病理組織檢查確診，符合《外科學》第7版中關于肺癌的診斷標準，無意識障礙、語言溝通障礙、認知功能障礙，無心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者，出院時均攜帶PICC置管，無PICC相關并發(fā)癥。本研究經(jīng)院倫理委員會批準同意，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

患者隨機分為對照組與研究組，各44例。對照組患者男25例，女19例；年齡38～74歲，平均(52.80±5.40)歲；置管部位：左側20例，右側24例；穿刺部位：貴要靜脈33例，正中靜脈8例，頭靜脈3例；受教育程度：初中及以下者15例；高中或中專19例，大專及以上者10例。研究組男22例，女22例；年齡35～76歲，平均(53.40±4.80)歲；置管部位：左側17例，右側27例；穿刺部位:貴要靜脈30例，正中靜脈9例，頭靜脈5例；受教育程度：初中及以下者14例；高中或中專21例，大專及以上者9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予肺癌化療間歇期常規(guī)護理。根據(jù)患者情況填寫評估單，分析患者PICC置管風險，針對患者情況選擇合適的導管類型及置管部位，在超聲引導下利用改良Seldinger技術進行穿刺置管。由責任護士對置管成功患者進行相關健康教育，并做好敷貼更換、沖管、封管、并發(fā)癥對癥處理等護理，囑咐患者做好出院后患肢保護、導管出口保護。告知患者定期復診，互留聯(lián)系方式，方便定期隨訪。研究組在對照組的基礎上采用家庭自我護理干預，具體措施如下。

1.2.1 健康教育： 向患者強調家庭自我管理的重要性，利用真實案例、臨床數(shù)據(jù)向患者分析家庭自我護理與PICC并發(fā)癥之間的重要關系，列舉常見家庭護理問題導致的并發(fā)癥，提高患者及家屬對家庭自我護理的重視程度。由責任護士對患者及家屬進行PICC置管認知情況評估，了解患者及其家屬的認知情況，然后確定培訓的具體地點與時間。護理人員采用簡單易懂的語言進行健康教育，內容涉及穿刺部位消毒要領、貼膜敷料更換方法、封管及沖管操作方法、封管液的配合、正壓接頭更換和換藥時的環(huán)境需求、換藥時機的把握等。

1.2.2 護理技能培訓： 組織患者及家屬組建見習小組進行操作技能訓練?，F(xiàn)場由資深護士對PICC置管相關護理操作進行介紹并示范，同時對患者及家屬提出的疑問現(xiàn)場示范與解答，幫助其掌握導管相關護理操作流程，鼓勵其積極練習，并對練習操作中不規(guī)范動作加以指導修正，對正確的動作積極給予鼓勵與支持，幫助其樹立執(zhí)行居家自我護理的信心與成就感。此外，在患者可以出院回家時，由責任護士備齊導管護理所必須物品，結合臨床規(guī)范及經(jīng)驗制定PICC觀察表、PICC換藥程序表和化療間歇期居家自我護理時間表，告知患者居家自我護理期間可能出現(xiàn)的突發(fā)事件以及有效應對方案，互留聯(lián)系電話或微信，及時溝通。在患者再次來院化療時，組織患者或家屬現(xiàn)場開展PICC居家自我護理操作演示，并現(xiàn)場對導管護理不規(guī)范的地方進行強化教育與指正。

1.2.3 隨訪管理： 同患者或家屬建立聯(lián)系，如邀請加入微信群，通過短信、微信等方式進行用藥提醒、信息更新、運動和飲食監(jiān)督管理等，群共享PICC相關管理知識指南、肺功能恢復、肺癌、化療等知識，并提供免費咨詢服務。建立病友群，鼓勵病友通過微信群進行經(jīng)驗交流，組織活動，相互支持、鼓勵、督導。若患者或家屬有PICC相關問題，可通過視頻通話檢查輸液側肢體、PICC導管等情況，指導患者對體征、導管功能等自我檢查。

1.3 觀察指標

觀察2組患者護理期間護患溝通情況(電話/微信溝通次數(shù))、導管護理情況(置管時間、貼膜更換次數(shù)、沖管及封管次數(shù)、正壓接頭更換次數(shù))以及導管相關不良事件(導管相關不良事件如導管脫落、非計劃拔管、導管堵塞，導管相關并發(fā)癥如局部感染、靜脈血栓、皮膚過敏)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組溝通及導管護理情況比較

研究組患者電話/微信溝通次數(shù)多于對照組，置管時間長于對照組，貼膜更換次數(shù)、沖管及封管次數(shù)、正壓接頭更換次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組護理期間導管相關不良事件及并發(fā)癥情況比較

研究組導管脫落、非計劃拔管、導管堵塞、局部感染、靜脈血栓、皮膚過敏等事件發(fā)生率均低于對照組。研究組導管相關不良事件及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(11.36% vs. 31.82%，4.55% vs. 18.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組溝通及導管護理情況比較

表2 2組護理期間導管相關不良事件及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

PICC導管長時間留置易造成血管內皮細胞損傷，引發(fā)機體局部機械性靜脈炎，形成導管內血栓，而發(fā)生血源性感染，引發(fā)導管相關并發(fā)癥[5-6]。研究[7-8]表明，惡性腫瘤患者的自我管理水平影響患者預后，大多數(shù)PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生與患者化療間歇期自我管理不當存在密切聯(lián)系，如因日常生活不規(guī)范、無菌觀念差等誘發(fā)置管處局部感染、意外脫管等。而任何原因導致的置管失敗或并發(fā)癥，均會導致患者煩躁、焦慮等負性心理情緒的加重，影響患者治療依從性，進而影響治療效果[9]。

隨著醫(yī)療水平快速發(fā)展，健康護理的轉變與家庭輸液治療逐漸完善，愈來愈多的輸液患者選擇在家中接受治療，尤其是腫瘤、腸外營養(yǎng)支持等長期接受輸液治療的患者。研究[10]認為，在家輸液能使患者獲得安寧、平和的心理，且在治療間歇期或穩(wěn)定病情后患者一般有著強烈的回歸家庭的愿望，使家庭輸液治療逐漸成為長期輸液治療患者首選方式。針對居家PICC置管患者的導管維護以往主要通過責任護士或家庭護士定期登門開展導管維護工作，但由于醫(yī)療人員缺乏導致護理人員上門服務存在一定的困難?；诮档突颊咧霉芷陂g并發(fā)癥和減輕其經(jīng)濟負擔的目的以及臨床Orem自理理論在臨床的廣泛應用，讓治療間歇期或病情穩(wěn)定的患者出院帶管回家成為PICC置管治療的必然發(fā)展趨勢[11-12]。徐小丹[13]、栗云雁等[14]研究發(fā)現(xiàn)，家屬參與護理可明顯延長PICC置管時間，減少導管相關并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，同時滿足患者居家護理需求。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者電話/微信溝通次數(shù)多于對照組，置管時間長于對照組，貼膜更換次數(shù)、沖管及封管次數(shù)、正壓接頭更換次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理期間導管相關不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。這與上述研究中結論一致，提示居家自我護理在降低PICC留置期間相關不良事件發(fā)生率、延長置管時間方面具有積極意義。

綜上所述，對PICC置管的肺癌化療間歇期患者開展家庭自我護理干預，能夠有效預防導管相關不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生，提高PICC置管居家自我護理能力，值得臨床推廣。