鄭慕華, 何盈盈

(中國人民解放軍第464醫(yī)院 麻醉科, 天津, 300381)

手術(shù)體位的安置是術(shù)前的重要準備工作，合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保障，其不僅可以保障醫(yī)生手術(shù)視野的清晰，還可以使患者感到安全、舒適，減少醫(yī)源性損傷。俯臥位是脊柱外科常用手術(shù)體位，但易使患者發(fā)生生理性改變。由于患者較長時間處于被動俯臥位姿勢，身體各個部位負重點承受著一定壓力，容易造成皮膚損傷，增加壓瘡的發(fā)生。因此，如何避免俯臥位手術(shù)壓瘡的發(fā)生成為醫(yī)護人員研究的重點問題。本研究選取40例全身麻醉俯臥位手術(shù)患者為研究對象，均予以主動護理干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年2月在中國人民解放軍第464醫(yī)院骨科行全身麻醉的腰椎手術(shù)患者40例，納入標準：①無明顯心肺功能障礙；②無手術(shù)禁忌事項；③術(shù)前化驗檢查均正常，無其他系統(tǒng)性疾病及精神障礙性疾病；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為I～II級。排除標準：①合并嚴重心血管、肝腎功能疾病；②有麻醉禁忌證。

將患者隨機分為對照組和研究組，各20例。對照組中男15例，女5例；年齡27～65歲，平均(52.20±9.10)歲；體質(zhì)量65～78 kg，平均(71.90±3.50)kg；手術(shù)類型：椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)10例，椎板減壓髓核摘除5例，腰椎管腫物摘除5例；手術(shù)時間3.80～4.70 h，平均(3.75±1.21)h。研究組中男17例，女3例；年齡28～67歲，平均(55.40±10.30)歲；體質(zhì)量68～75kg，平均(68.90±4.30)kg；手術(shù)類型：椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)10例，椎板減壓髓核摘除7例，腰椎管腫物摘除3例；手術(shù)時間3.50～4.80 h，平均(3.65±1.31)h。2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均了解研究目的并簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者進入手術(shù)室后以18G套管針選擇上肢靜脈建立靜脈通路，給予常規(guī)吸氧，密切監(jiān)護生命體征的變化。對照組實施常規(guī)護理，研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采取主動護理干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護理： ①術(shù)前由值班護士進行訪視，向患者簡單介紹手術(shù)情況；②麻醉成功后由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護士將患者改為俯臥位，分別與腋下、恥骨聯(lián)合處墊軟墊；③俯臥位時身體的主要受力點用防壓瘡貼保護；④于患者眼部涂抹紅霉素軟膏，并用貼膜將眼睛由上至下貼緊；⑤雙臂置于兩側(cè)托手板上成自然彎曲，外展<90°，以免損傷尺神經(jīng)；⑥雙膝關(guān)節(jié)貼防壓瘡貼，小腿上翹與大腿呈30°，小腿處墊軟枕，使踝部背曲，足趾懸空；⑦女性患者雙側(cè)乳房送至俯臥位墊的空洞處，男性患者外生殖器避免與體位墊接觸受壓；⑧根據(jù)手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)室溫；⑨根據(jù)手術(shù)情況巡視患者。

1.2.2 主動護理干預(yù)： 手術(shù)前1 d由當臺巡回護士去病房訪視患者，根據(jù)患者情況、手術(shù)時間及方法向其詳細解釋此次手術(shù)的目的，以減輕患者緊張、焦慮等不良情緒。為減少患者的搬動次數(shù)，采取在轉(zhuǎn)運車上麻醉，麻醉成功后將患者雙上肢緊貼于身體兩側(cè)，理順各種管路。由麻醉醫(yī)生托住患者頭頸部，保護好氣管插管以及頸椎，醫(yī)護人員分別站在轉(zhuǎn)運車以及手術(shù)床兩側(cè)，動作協(xié)調(diào)一致，保證患者脊柱在同一縱軸位移動，先將患者翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，再俯臥于手術(shù)床上，避免拖、拉患者，同時分別在腋下、恥骨聯(lián)合處墊軟墊。

俯臥位時身體的主要受力點在面部、胸部、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、膝蓋、踝關(guān)節(jié)、足趾等，將這些部位用賽膚潤進行涂抹保護，并貼防壓瘡貼?；颊吒┡P于手術(shù)床上，頭面部放置在硅膠頭圈內(nèi)，禁止鼻子、眼睛以及嘴巴受壓。失明是腰椎手術(shù)患者的嚴重并發(fā)癥，因為視網(wǎng)膜對缺氧特別敏感，缺氧數(shù)分鐘即刻損傷視網(wǎng)膜細胞，導(dǎo)致失明。因此，俯臥位前，用醫(yī)用水凝膠護眼貼將眼瞼由上至下貼緊，一方面可以減少角膜的暴露，另一方面可以使角膜處于密閉潮濕的環(huán)境中，使其充分濕潤。在使用硅膠頭圈時，注意將患者的眼部置于頭圈的凹陷處，避免眼瞼部直接受壓。此外，將手術(shù)床抬高<5°，可以有效降低患者的術(shù)后眼壓，預(yù)防眼周圍水腫。

俯臥位時患者身體的固定要牢固，將約束帶固定于腘窩上8 cm處，防止術(shù)中因手術(shù)操作造成的體位移動。根據(jù)患者體型調(diào)整體位墊的長度和寬度，雙臂置于兩側(cè)托手板上成自然彎曲，外展<90°，以免損傷尺神經(jīng)。雙側(cè)腋下墊軟墊，以免損傷臂叢神經(jīng)，并在托手板放置與其大小相對應(yīng)的軟墊，用無菌手套自制水囊護墊，墊于雙側(cè)肘關(guān)節(jié)受壓處，增加其柔軟性，確?；颊呤孢m。雙膝關(guān)節(jié)貼防壓瘡貼，并于膝關(guān)節(jié)下墊方形硅膠墊，使大腿與背部成20°，小腿上翹與大腿呈30°。小腿處墊軟枕，使踝部背曲，足趾懸空，既能保持膝關(guān)節(jié)功能位，又能防止骨突部位受壓。女性患者雙側(cè)乳房送至俯臥位墊的空洞處，男性患者的外生殖器避免陰莖受壓，用無菌手套裝水2/3上面墊棉墊，置于陰囊下，防止全身麻醉松弛狀態(tài)下陰囊下垂引起水腫。將手術(shù)室溫度調(diào)至24～26 ℃，濕度40%～60%，術(shù)中輸液以及沖洗等加溫至37 ℃后使用。此外，手術(shù)過程中護士應(yīng)加大巡視力度，若手術(shù)時間>2 h，則每隔30 min對患者易受壓部位進行檢查，在不影響手術(shù)的前提下抬高及按摩易受壓部位。

1.3 觀察指標

手術(shù)后由巡回護士檢查患者受壓處皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)有壓瘡，采用文字與圖片拍照聯(lián)合記錄。皮膚壓瘡分期采用美國國家壓瘡專家組(NPUAP)四度分期法[1]，I期：皮膚完整，受壓區(qū)域壓迫不變白，通常發(fā)生于骨隆突處；II期：表皮和真皮存在表淺損傷，有擦傷、淺凹等；III期：全皮層受損，可見皮下組織壞死，但未累及骨骼、肌腱和肌肉等；IV期：全層皮膚受損嚴重，深部組織壞死，肌肉以及骨筋膜等受損。此外，采用自制滿意度量表評價患者滿意度，分為滿意、一般、不滿意，滿意度=(滿意+一般)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚壓瘡情況

對照組有13例出現(xiàn)皮膚壓瘡，發(fā)生率為65.00%；研究組僅1例出現(xiàn)皮膚壓瘡，發(fā)生率為5.00%，對照組皮膚壓瘡率明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究組患者壓瘡程度明顯輕于對照組(P<0.01)；2組均未見III、IV期壓瘡發(fā)生。見表1。

表1 2組患者皮膚壓瘡情況比較[n(%)]

2.2 滿意度情況

研究組患者對此次護理滿意19例，一般1例，滿意度為100.00%；對照組患者對此次護理滿意8例，一般4例，不滿意8例，滿意度為60.00%，2組滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

俯臥位是脊柱外科最常用的體位方式，很容易發(fā)生術(shù)中壓瘡，尤其是在面部、胸部、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、膝蓋、踝關(guān)節(jié)、足趾等部位。壓瘡是局部皮膚組織長時間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧的皮膚和皮下組織失去正常功能所致的破損和壞死[2]。術(shù)中壓瘡?fù)ǔ０l(fā)生于術(shù)后12 h～6 d內(nèi)[3]。

導(dǎo)致手術(shù)壓瘡發(fā)生因素主要分為患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素。有研究[4]表明，40歲以上的患者壓瘡發(fā)生率是40歲以下患者的6～7倍，年齡越大壓瘡的發(fā)生風(fēng)險越高。貧血和低蛋白與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)，血清蛋白越低，壓瘡發(fā)生率越高[5]。糖尿病患者多繼發(fā)血管病變，皮膚組織處于失神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，會使皮膚防御能力受到影響，從而增加壓瘡的發(fā)生率[6]。體型肥胖者由于體質(zhì)量增加，組織代謝耗氧量也在增加，胸、腹部順應(yīng)性降低，俯臥位下易引發(fā)壓瘡[7]，而體型瘦弱者由于皮下脂肪較少，骨突部位易發(fā)生壓瘡[8]。此外，患者的心理狀態(tài)也是影響壓瘡的重要因素。術(shù)前患者普遍存在緊張、恐懼等不良情緒，此時患者體內(nèi)腎上腺素分泌也相應(yīng)增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受抑，進而誘發(fā)壓瘡[9]。

手術(shù)相關(guān)因素方面，多種麻醉方式中全身麻醉手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率最高，原因在于全身麻醉狀態(tài)下，患者各種知覺喪失，機體保護性反射以及自身調(diào)節(jié)能力下降，擺放體位后負重點和支點發(fā)生變化，導(dǎo)致皮膚及組織受損機率大大增加[10]；手術(shù)時間與手術(shù)體位也是誘發(fā)壓瘡的重要因素，手術(shù)時間越長，局部受壓組織處于低灌溉和缺血的時間就越長，受壓部位皮膚溫度越低，皮膚損害的機率就越大。有研究[11]表明，機體在70 mmHg的壓力下，組織持續(xù)受壓2 h就能造成皮膚不可逆損害。體位決定了患者的受壓部位，俯臥位時身體重心發(fā)生變化，壓力作用于患者的頭面部、胸部、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、膝蓋等部位，而這些部位肌肉、脂肪較薄，易發(fā)生壓瘡。此外，溫度變化也會造成壓瘡。體溫過低時末梢血液循環(huán)差，易導(dǎo)致受壓部位血供減少，不利于組織供氧；體溫過高時，組織代謝耗氧量增加，從而使壓瘡易感性增加[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組皮膚壓瘡率明顯低于對照組，而滿意度明顯高于對照組，說明主動護理干預(yù)應(yīng)用于全身麻醉俯臥位手術(shù)患者中，效果良好?？梢姡g(shù)前護理人員需與患者建立一個良好的護患關(guān)系，向患者講解手術(shù)注意事項及手術(shù)過程，盡可能減輕其緊張、焦慮情緒；了解患者體質(zhì)量、體型等基礎(chǔ)信息以選擇大小合適、柔軟適中的體位墊；于受壓部位涂抹液體石蠟油，既可以減輕手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的摩擦力，又可以對皮膚形成保護膜，阻隔手術(shù)中體液以及消毒液的浸濕，從而減少壓瘡的發(fā)生[13]；用無菌手套自制水囊護墊，墊于雙側(cè)肘關(guān)節(jié)受壓處，保證患者舒適度；手術(shù)室的溫度適中，可以降低壓瘡的易感性；患者眼部涂抹紅霉素軟膏，復(fù)蘇時由于視力模糊不清，會增加患者的恐懼心理，而用醫(yī)用水凝膠護眼貼將眼瞼貼緊，不僅不會模糊患者的視力，還可以使角膜處于密閉潮濕的環(huán)境中，使其得到充分濕潤，同時麻醉以及體位也關(guān)系到手術(shù)的順利完成，巡回護士應(yīng)加大巡視力度，對患者的體位進行檢查，觀察體位是否發(fā)生變化。此外，護理人員也需要加強自身業(yè)務(wù)水平，掌握壓瘡的發(fā)生機制以及相關(guān)危險因素，采取主動干預(yù)，避免壓瘡的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

綜上所述，俯臥位的擺放對全身麻醉狀態(tài)下的患者非常重要，不僅要符合手術(shù)操作的要求，還要避免因局部受壓所致的皮膚壓瘡。全身麻醉俯臥位手術(shù)患者采取主動護理干預(yù)可有效減少壓瘡的發(fā)生，提高患者滿意度，值得臨床推廣。