仇曉溪, 徐晶晶

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 1. 乳腺外科; 2. 傷口造口門診, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥[1-2]。乳腺癌根治手術(shù)會(huì)破壞淋巴管結(jié)構(gòu)或阻塞淋巴管，造成淋巴液積聚，引起肢體持續(xù)腫脹的慢性癥狀，不僅會(huì)導(dǎo)致患者肢體功能障礙，同時(shí)影響美觀，造成患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[3-4]。本研究對(duì)乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，包括皮膚保護(hù)、手法引流、壓力治療、功能鍛煉、心理護(hù)理等，旨在緩解患者術(shù)后上肢淋巴水腫程度，改善肢體功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2017年4月醫(yī)院收治的80例乳腺癌患者為研究對(duì)象，均經(jīng)病理學(xué)診斷確診為乳腺癌，擬行乳腺癌根治手術(shù)，術(shù)中對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)行清掃。患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月，意識(shí)清楚，自理能力較好，能配合行功能鍛煉，能有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；合并精神障礙，神志不清者；無自理能力，存在溝通障礙；合并心源性、腎源性、低蛋白血癥等引起的水腫；患肢有急性感染、深靜脈血栓者。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為2組。對(duì)照組40例，年齡40～85歲，平均(62.50 ± 10.30)歲；研究組40例患者，年齡40～83歲，平均(58.30±10.60)歲。2組病程、年齡、職業(yè)、文化水平、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍倬橥狻?/p>

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理方法配合功能鍛煉。研究組術(shù)后給予綜合護(hù)理干預(yù)，包括皮膚護(hù)理、自我功能鍛煉、手法淋巴引流、壓力治療等。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理措施包括術(shù)后切口護(hù)理、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、心理護(hù)理，同時(shí)配合功能鍛煉[5-6]。①手部和腕部運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第1～7天進(jìn)行手部和腕部運(yùn)動(dòng)。手指張開合攏，五指盡力分開，內(nèi)收握拳；拇指與小指并攏分開；手握毛巾擠壓放松；手腕向前后彎曲；半握拳，順時(shí)針逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；掌心向下向上翻轉(zhuǎn)；屈肘伸直。②肩部運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第8天起進(jìn)行肩部運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)手臂置對(duì)側(cè)肩上，向后上方推；患側(cè)手臂置對(duì)側(cè)肩上，抬肘；患側(cè)手臂過頭頂摸對(duì)側(cè)耳朵；肩關(guān)節(jié)前后旋轉(zhuǎn)；雙手交于頸后肘部?jī)?nèi)外開合，手臂伸直順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；手臂彎曲做水平方向內(nèi)外轉(zhuǎn)；健側(cè)手臂向上拉動(dòng)手臂；雙手扶墻，手指向上移動(dòng)。上述動(dòng)作2次/d，20 min/次。

1.2.2 綜合護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 皮膚護(hù)理： 每天使用溫水清洗皮膚，尤其是皮膚皺褶之間。清洗方向由手部至上臂方向，使用中性沐浴露，避免使用刺激性清洗溶液。洗凈后用棉質(zhì)毛巾擦干，涂抹無添加香料的潤(rùn)膚露滋潤(rùn)皮膚，穿棉質(zhì)、柔軟、舒適、吸汗的衣物。定期修剪指甲，避免皮膚破潰，避免蚊叮蟲咬，出現(xiàn)任何刮傷、抓傷時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防皮膚感染。

1.2.2.2 自我功能鍛煉： 乳腺癌根治術(shù)后第1天可進(jìn)行漸進(jìn)性功能鍛煉，活動(dòng)部位應(yīng)集中在患側(cè)肘、腕以及手部，如伸指、握拳、屈腕等動(dòng)作，同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸，以刺激淋巴液流動(dòng)。術(shù)后第2天可進(jìn)行患側(cè)上肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)注意避免讓切口部位壓力過大。積極鼓勵(lì)患者參與到自我護(hù)理中，遵循適度鍛煉、循序漸進(jìn)原則[7]。上肢功能鍛煉可以在日常生活或工作間隙開展，但必須在穿戴壓力袖套或使用壓力繃帶的情況下進(jìn)行，具體方法及步驟如下：①熱身：活動(dòng)大關(guān)節(jié)20～30次；②消腫鍛煉：患側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢同時(shí)活動(dòng)屈曲或伸展。③伸拉鍛煉：上肢上舉摸頭部，以伸拉胸肌和斜方肌；④呼吸鍛煉：做擴(kuò)胸呼吸運(yùn)動(dòng)，將健側(cè)手掌貼于胸骨以感覺胸部運(yùn)動(dòng)，可以配合唱歌鍛煉。

1.2.2.3 淋巴水腫手法引流： 手法引流于術(shù)后1個(gè)月開展。淋巴結(jié)的位置采用靜止旋轉(zhuǎn)手法，手臂采用環(huán)狀前推和旋轉(zhuǎn)擠壓手法，胸部使用環(huán)行排空手法。每次30～40 min，1次/d。采用輕柔的手法緩慢輕撫水腫部位，起到牽拉淋巴管壁的作用，其可以增加和促進(jìn)淋巴液和組織間液的回流[8]。注意操作時(shí)施加的壓力應(yīng)適度，避免壓力過大造成淋巴管痙攣，每次撫摸≥1 s，每個(gè)部位重復(fù)5～7次，撫摸的方向依據(jù)淋巴回流的方向。首次淋巴水腫手法引流由醫(yī)院淋巴水腫治療師負(fù)責(zé)開展，并發(fā)放醫(yī)院自制的手法引流自護(hù)手冊(cè)，教會(huì)患者回家自我護(hù)理方法，告知患者定期來醫(yī)院回訪。

1.2.2.4 壓力治療： 壓力治療的作用原理是在靜止?fàn)顟B(tài)下，彈性包扎只對(duì)淺表的淋巴管或血管產(chǎn)生壓力，當(dāng)肢體活動(dòng)時(shí)，肌肉收縮以對(duì)抗繃帶的壓力，能夠增加組織間隙的壓力，并對(duì)深部的淋巴管和血管產(chǎn)生壓力，加速淋巴和血液的充盈和排空[9]。壓力治療在手法引流后實(shí)施。采用特定材質(zhì)制作特定尺寸的彈性繃帶、彈性袖套，同時(shí)配合使用其他配套材料，如棉質(zhì)筒裝繃帶、海綿襯墊、低彈性的壓力繃帶。有下述情況的患者需禁用：任何種類的急性感染、心源性水腫、惡性病變、腎功能衰竭、急性深靜脈栓塞、動(dòng)脈疾病。合并高血壓、卒中、糖尿病、支氣管哮喘疾病患者應(yīng)慎用[10]。治療時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意觀察肢體皮膚情況，避免引起組織損傷、過敏或感覺改變。

1.2.2.5 心理干預(yù)： 護(hù)理人員評(píng)估患者心理狀態(tài)，傾聽其思想顧慮，疏導(dǎo)負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，主動(dòng)配合治療。積極引導(dǎo)患者增強(qiáng)自我護(hù)理的意識(shí)和能力，盡早適應(yīng)家庭及社會(huì)角色[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢功能評(píng)定： 參考相關(guān)文獻(xiàn)[12]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后12月時(shí)患者上肢功能。優(yōu)：上舉相差≤5 cm、外展達(dá)到180°和旋轉(zhuǎn)達(dá)到360°；良：上舉相差10 cm，外展達(dá)到150°及旋轉(zhuǎn)達(dá)到300°；差：上舉相差≥20 cm、外展達(dá)到90°及旋轉(zhuǎn)達(dá)到270°。

1.3.2 淋巴水腫程度評(píng)價(jià)： 按照國(guó)際淋巴學(xué)推薦的淋巴水腫臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[13]評(píng)估患者上肢淋巴水腫程度。0級(jí)(亞臨床期)：無明顯水腫；Ⅰ級(jí)(輕度)：加壓可出現(xiàn)水腫凹陷，肢體抬高時(shí)水腫大部分消失，無纖維化樣皮膚損害；Ⅱ級(jí)(中度)：水腫非凹陷性，肢體抬高時(shí)水腫部分消失，有中度纖維化；Ⅲ級(jí)(重度)：出現(xiàn)明顯皮膚改變，典型表現(xiàn)為“象皮腫”樣皮膚變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以率(%)表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者上肢功能評(píng)定

2組患者均完成術(shù)后隨訪。上肢功能評(píng)定結(jié)果顯示，術(shù)后12月時(shí)，研究組患者上肢上舉、外展、旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者上肢功能評(píng)定結(jié)果[n(%)]

2.2 2組患者患側(cè)上肢水腫程度評(píng)定

術(shù)后3、6時(shí)，研究組患者上肢淋巴水腫程度較對(duì)照組患者輕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12月時(shí)，研究組患者上肢淋巴水腫程度較對(duì)照組患者輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者患側(cè)上肢水腫程度評(píng)定[n(%)]

3 討論

多數(shù)乳腺癌患者需接受腋窩淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)致術(shù)后上肢淋巴回流障礙，引起肢體水腫，而術(shù)后局部的放射治療更加重了淋巴管的損傷。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的形成是一個(gè)慢性的過程。目前，還沒有一種治療手段能夠完全恢復(fù)受累肢體，因此需要積極開展預(yù)防和康復(fù)措施，以降低上肢淋巴水腫程度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療方法包括壓力治療、外科手術(shù)治療、保守治療等。手術(shù)治療可減輕患肢的重量，但淋巴循環(huán)不可能完全恢復(fù)到正常水平，患者仍然需要長(zhǎng)期使用彈力襪或彈性繃帶。保守治療有間隙性空氣波壓力泵、遠(yuǎn)紅外線熱療、藥物等，這些治療方法雖有各自特點(diǎn)，但是均不普及。國(guó)際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)推薦消除水腫的綜合物理治療，包括手動(dòng)淋巴引流按摩[14]、多層繃帶加壓包扎和皮膚護(hù)理等，以促進(jìn)淋巴液回流。顏巍等[12]報(bào)道在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加手法按摩加空氣波壓力治療儀的護(hù)理干預(yù)方式，能降低了淋巴水腫的發(fā)生率并提高了患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12月時(shí)，研究組患者上肢淋巴水腫程度較對(duì)照組患者輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手法淋巴引流是綜合治療的主要手段之一，同時(shí)還必須結(jié)合彈性繃帶包扎、皮膚護(hù)理、功能鍛煉等輔助治療，才能達(dá)到和保持最佳的治療效果，且綜合護(hù)理干預(yù)安全、無創(chuàng)傷、費(fèi)用相對(duì)低廉，患者接受度高。

淋巴水腫護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，所有的干預(yù)措施在手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行，不應(yīng)等到水腫或并發(fā)癥已經(jīng)發(fā)生再執(zhí)行。值得注意的是，綜合護(hù)理實(shí)施過程中，需要考慮患者有效執(zhí)行壓力治療、功能鍛煉等干預(yù)措施的依從性[15]，因?yàn)槭芴鞖?、溫度影響，壓力繃帶持續(xù)使用必然會(huì)對(duì)舒適性產(chǎn)生影響。此外，護(hù)理人員應(yīng)積極開展健康指導(dǎo)，告知患者術(shù)后避免劇烈的上肢運(yùn)動(dòng)；不可長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)做同一個(gè)動(dòng)作；防止蚊蟲叮咬，避免采血、測(cè)血壓等。

綜上所述，本研究采用綜合護(hù)理干預(yù)，聯(lián)合皮膚護(hù)理、自我功能鍛煉、手法淋巴引流、壓力治療等方法共同干預(yù)，能夠更好地緩解乳腺癌根治術(shù)后上肢水腫程度，減輕患者痛苦，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。