黃 玲, 錢小紅, 金小云, 丁 磊

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 1. 手術(shù)室； 2. 護(hù)理部, 江蘇 南通, 226000)

氣壓止血帶是四肢骨科手術(shù)中的常用技術(shù)，其能阻斷術(shù)肢大部分血液循環(huán)，減少術(shù)中出血，使手術(shù)部位視野清晰，便于手術(shù)操作[1]。然而其使用細(xì)節(jié)方面仍存在許多爭議，尤其在壓力的選擇、時間的設(shè)定、副損傷等方面的表現(xiàn)較為突出[2]。氣壓止血帶的使用說明中已有各廠家提供相應(yīng)的壓力設(shè)置參考值，但臨床實踐還是依據(jù)傳統(tǒng)的經(jīng)驗實施，不同醫(yī)院不同地區(qū)都存在較大的差異。止血帶的充氣壓力與止血帶種類及患者的肢體周徑、年齡和血壓等因素關(guān)系[3]。本研究對行四肢骨科手術(shù)的患者采取不同的氣壓止血帶壓力設(shè)置策略，并觀察術(shù)中止血效果、止血帶副損傷等情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在我院行四肢骨科擇期手術(shù)的患者210例，手術(shù)均需經(jīng)驅(qū)血后使用氣壓止血帶?；颊吣挲g18～72歲，男118例，女92例；單側(cè)上肢手術(shù)58例，單側(cè)下肢手術(shù)137例，雙側(cè)下肢手術(shù)15例；取內(nèi)固定術(shù)64例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)112例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，神經(jīng)肌腱吻合術(shù)6例，腘窩囊腫切除術(shù)16例，截肢或截指(趾)手術(shù)6例。上肢手術(shù)選擇臂叢阻滯麻醉，下肢手術(shù)選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。止血帶使用時間30～180 min?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為基礎(chǔ)血壓組(BP組)、四肢周徑組(LD組)和傳統(tǒng)壓力組(TP組)，各70例。3組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

3組均選擇ATS-III型氣壓止血帶(杭州邁迪克儀器有限公司)。BP組根據(jù)2007年美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會(AORN)推薦的氣壓止血帶充氣壓力[4]進(jìn)行設(shè)定，即根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓的收縮壓進(jìn)行設(shè)定，在其基礎(chǔ)上加40～80 mmHg(5.30～10.70 kPa)。LD組根據(jù)李清梅等[5]的研究結(jié)果設(shè)定，即上臂(中上1/3處)周徑≤25 cm者，充氣壓力為25 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，上臂周徑>25 cm者，以肢體周徑(cm)作為個體壓力，最大不超過40 kPa；下肢(大腿根部)周徑≤50 cm者，以肢體周徑(cm)作為個體壓力，下肢周徑>50 cm者，充氣壓力為50 kPa。TP組根據(jù)傳統(tǒng)壓力設(shè)定(儀器使用說明書推薦值)，即上肢壓力為250～300 mmHg(33.30～40 kPa)，下肢壓力為400～600 mmHg(60～80 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo)

①止血效果：手術(shù)過程中創(chuàng)面沒有出血和淤血，解剖層次分明為優(yōu)；創(chuàng)面較清晰，有輕微出血，尚能進(jìn)行解剖分離等操作為良；出血明顯，影響手術(shù)解剖和手術(shù)操作為差[6]。②止血帶副損傷：放氣后止血帶部位皮膚輕微有壓痕，無紅腫和水皰，患肢末梢血液循環(huán)恢復(fù)迅速為優(yōu)；皮膚有明顯壓痕，輕度紅腫和少量水皰，患肢血液循環(huán)恢復(fù)較慢為良；皮膚大量水皰，患肢淤血性腫脹，末梢皮膚灰白為差。③患者術(shù)中躁動情況：0分，睡眠；1分，清醒安靜；2分，激惹；3分，無法控制躁動；4分，嚴(yán)重躁動、定向障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組止血帶壓力值比較

BP組和LD組患者上肢及下肢止血帶壓力均低于TP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組止血帶壓力值比較 kPa

2.2 3組止血效果比較

BP組和LD組止血效果均優(yōu)于TP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.71，P=0.03；χ2=8.53，P=0.01)。見表2。

表2 3組止血效果比較[n(%)]

2.3 3組止血帶副損傷評價比較

BP組和LD組止血帶副損傷評價均優(yōu)于TP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.76，P=0.01；χ2=9.14，P=0.01)。見表3。

表3 3組止血帶副損傷評價比較[n(%)]

2.4 患者術(shù)中躁動情況比較

BP組和LD組術(shù)中躁動評分低于TP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.95，P=0.02；χ2=10.65，P=0.01)。見表4。

表4 3組的術(shù)中躁動情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 個體化氣壓止血帶壓力設(shè)置的應(yīng)用效果分析

由于患者個體差異，導(dǎo)致止血帶充氣狀態(tài)下完全壓迫肢體動脈管壁的壓力存在差異，參考廠家提供的參考值設(shè)定壓力雖然簡單，但一成不變的壓力并不適宜不同的患者。本研究個體化壓力組(BP組和LD組)充氣壓力低于傳統(tǒng)壓力組(TP組)，術(shù)后止血帶副損傷少于TP組，說明BP組和LD組的方法能有效預(yù)防和減少止血帶副損傷的發(fā)生。BP組和LD組仍有數(shù)例患者止血效果不佳或發(fā)生止血帶副損傷，主要是由于患者肥胖導(dǎo)致止血帶纏繞長度不夠所引起。根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓和四肢周徑設(shè)置止血帶壓力的方法針對性較強(qiáng)，結(jié)合個體差異可選擇最佳的止血壓力。

3.2 氣壓止血帶壓力選擇的影響因素

不同患者的脂肪及肌肉、肢體周徑等組織覆蓋厚薄不一，動脈壓力也存在差異，所以止血帶充氣后壓迫肢體動脈管壁的壓力也會出現(xiàn)相應(yīng)的差異。止血壓力過大，術(shù)中手術(shù)野清晰，止血效果較好，但止血帶縛扎部位容易發(fā)生副損傷。止血壓力過小，動脈血流未被完全阻斷，靜脈回流受阻，導(dǎo)致該側(cè)患肢淤血、腫脹，術(shù)中出血加重。研究[7]表明止血帶的充氣壓力除了取決于年齡、止血帶袖帶寬度因素外，還與患者的血壓和四肢周徑有關(guān)。研究[8]表明，根據(jù)袖帶處的動脈壓力選擇止血帶的壓力，就可排除患者肥胖程度、基礎(chǔ)血壓、袖帶寬窄等因素影響確定個體化的止血帶壓力。本研究結(jié)果表明，根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和肢體周徑所設(shè)定壓力值的止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法，在使用止血帶時，應(yīng)多方面考慮進(jìn)行壓力設(shè)置。

3.3 個體化氣壓止血帶壓力設(shè)置策略更合理

止血帶在充氣、放氣過程可對肢體是一個缺血再灌注的損傷過程。許多學(xué)者建議在四肢手術(shù)中應(yīng)合理地使用止血帶，盡量降低止血帶的工作壓力或減少止血帶的使用時間。AORN[4]提出止血帶的充氣壓力應(yīng)保持能產(chǎn)生無血手術(shù)視野的最小壓力，止血帶充氣壓力基本指導(dǎo)原則是根據(jù)患者的收縮壓進(jìn)行個性化設(shè)置。皮紅英[9]研究表明，上肢止血帶壓力控制在收縮壓增加30 mmHg，下肢控制在收縮壓增加80 mmHg，即可阻斷動靜脈血流，并且放氣之后對微循環(huán)變化的影響較小，可作為四肢手術(shù)中充氣止血帶壓力選擇的參考。綜上所述，傳統(tǒng)氣壓止血帶壓力設(shè)置具有局限性，建議臨床科學(xué)地選擇適宜的、個體化的氣壓止血帶壓力。