費(fèi)梅香, 黃文霞, 李燕蘭, 諸華清

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 1. 脾胃病科; 2. 護(hù)理部, 江蘇 蘇州, 215009)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種以侵犯直腸、結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎性疾病，和克羅恩病(CD)合稱(chēng)為炎癥性腸病(IBD )，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等[1]，屬中醫(yī)“泄瀉”、“久痢”、“腸游”、“腸澼”等病癥范疇，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。UC屬本虛標(biāo)實(shí)證，以脾腎虛寒為本，大腸濕熱為標(biāo)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜[2]，故治療應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。在UC活動(dòng)期，既要注重祛除表邪，更要“求本”，以脾腎論治。中醫(yī)藥治療UC不良反應(yīng)輕微且療效顯著，在防治UC方面有較大潛力和優(yōu)勢(shì)，日益受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注[3-5]，針灸和中藥灌腸是目前常用的中醫(yī)外治法，但針灸手法受操作者因素影響較大，質(zhì)量難以控制且治療時(shí)間隨意，暫無(wú)循證依據(jù)。本研究根據(jù)“標(biāo)本兼治”的原則，利用中藥灌腸清熱利濕，子午流注經(jīng)絡(luò)治療儀擇時(shí)穴位刺激健脾益腎，并與單純中藥灌腸法作比較，觀察中藥灌腸聯(lián)合子午流注擇時(shí)經(jīng)絡(luò)穴位刺激對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月醫(yī)院脾胃病科住院的濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)UC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合中醫(yī)“久痢(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)”診斷標(biāo)準(zhǔn)；③脾胃病科住院患者；④年齡16～80歲；⑤意識(shí)清醒，可正常溝通；⑥自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重器質(zhì)性病變及神經(jīng)、精神疾患；②急性暴發(fā)型，合并如腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥需外科手術(shù)治療者；③過(guò)敏體質(zhì)或者對(duì)多種藥物成分過(guò)敏的患者；④參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；⑤妊娠或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全或無(wú)法判定療效者；②治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)并終止治療。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，先將60例患者按照入組順序編號(hào)1～60號(hào)；從隨機(jī)數(shù)字表某行某列開(kāi)始依次選取60個(gè)隨機(jī)數(shù)字，分別與研究對(duì)象順序匹配，規(guī)定奇數(shù)為治療組，偶數(shù)為對(duì)照組，每組各30例。使用單盲法，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析者不知道分組情況。治療組男16例，女14例；年齡23～78歲，平均(43.23±15.70)歲；病程0.5～1年2例，1～2年8例，>2年的20例。對(duì)照組男15例，女15例；年齡17～78歲，平均(50.00±17.16)歲，病程0.5～1年2例，1～2年15例，>2年13例。2組患者年齡、性別、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療： 2組均口服柳氮磺胺吡啶片和雙歧三聯(lián)活菌膠囊，柳氮磺胺吡啶片每次l g， 3次/d；雙歧三聯(lián)活菌膠囊每次2粒，3次/d。

1.2.2 中藥保留灌腸： 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用中藥保留灌腸。灌腸方組成：黃柏30 g、石菖蒲20 g、苦參10 g、地榆30 g、白及9 g、三七粉3 g、訶子10 g、錫類(lèi)散1.5 g, 由蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥房提供，常規(guī)水煎煮，取汁液100 mL，溫度38～40 ℃，緩慢將藥液灌入腸內(nèi)，保留時(shí)間>2 h，期間囑患者約30 min變動(dòng)體位1次，灌腸1次/d，每晚睡前排空大便后操作，共干預(yù)2周。

1.2.3 子午流注擇時(shí)經(jīng)絡(luò)穴位刺激： 治療組在對(duì)照組治療措施基礎(chǔ)上，采用子午流注低頻治療儀(廣州今健醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：JS116A)輔以擇時(shí)取穴刺激。于巳時(shí)(9:00～11:00)，脾經(jīng)最旺盛時(shí)取其母穴大都為主穴，輔以太白、天樞、大腸俞、陰陵泉穴；于酉時(shí)(17:00～19:00)，腎經(jīng)最旺盛時(shí)取其母穴復(fù)溜為主穴，輔以腎俞、關(guān)元、天樞、足三里(主穴取穴參照子午流注納子法取穴，配穴參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫(xiě)發(fā)布的中醫(yī)“久痢”臨床路徑)。首先根據(jù)蘇州時(shí)間調(diào)整治療儀，計(jì)算公式為：蘇州時(shí)間=北京時(shí)間+(蘇州經(jīng)度-120°)×4 min?；颊呷?cè)臥位，2個(gè)穴位1組電極片，加按時(shí)取穴，酒精消毒局部皮膚，將電極片貼在選取的穴位處輕輕按壓，使之與皮膚貼緊，并與子午流注低頻治療儀的導(dǎo)線連接，然后開(kāi)機(jī)選取波形，強(qiáng)度以患者能耐受為度，30 min/次，2次/d，7次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料： 采用自制的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，主要包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、病情分布、病變范圍、住院次數(shù)、是否在職、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、飲食習(xí)慣、吸煙飲酒史、家族史等。

1.3.2 臨床癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]： 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為癥狀改善百分率，計(jì)算公式為[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥80%為顯效，50%≤癥狀改善百分率<80%為進(jìn)步，癥狀改善百分率<50%為無(wú)效，癥狀改善百分率負(fù)值時(shí)為惡化。以痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。

1.3.3 健康相關(guān)生命質(zhì)量： 采用McMaster版炎性腸病問(wèn)卷(IBDQ)進(jìn)行測(cè)量，此量表含4個(gè)維度32個(gè)條目，即腸道癥狀(10個(gè)條目)、全身癥狀(5個(gè)條目)、情感功能(12個(gè)條目)和社會(huì)功能(5個(gè)條目)，每個(gè)條目有7個(gè)不同程度的選項(xiàng)，第1選項(xiàng)說(shuō)明問(wèn)題最嚴(yán)重，第7選項(xiàng)說(shuō)明沒(méi)有問(wèn)題，總分為32～224分。其中，腸道癥狀為10～70分，全身癥狀為5～35分，情感功能為12～84分，社會(huì)功能5～35分，分?jǐn)?shù)越高則患者健康相關(guān)生命質(zhì)量越高[7]。中文版IBDQ經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)具有良好的信效度[6,8]。

1.3.4 UC復(fù)發(fā)率： 患者出院后6個(gè)月電話(huà)隨訪，觀察比較2組患者UC復(fù)發(fā)率，UC復(fù)發(fā)率=各組復(fù)發(fā)人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后癥候積分比較

干預(yù)前，2組癥候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的干預(yù)，治療組和對(duì)照組的癥候積分均降低(P<0.01)，但2組癥候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后癥候積分比較 分

2.2 2組療效比較

治療組30例患者中痊愈1 例，顯效4 例，進(jìn)步19例，無(wú)效6例，惡化0例，總有效率16.67%；對(duì)照組30例患者中痊愈1例，顯效1例，進(jìn)步15例，無(wú)效13例，惡化0例，總有效率6.67%。2組比較，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.035，P<0.05)。

2.3 2組患者健康生命質(zhì)量比較

IBDQ量表健康生命質(zhì)量總分及其4個(gè)維度分析結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)后得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)2個(gè)療程后，治療組患者健康生命質(zhì)量總分(P<0.05)及腸道癥狀(P<0.05)、情感功能維度(P<0.01)得分均高于對(duì)照組，而全身癥狀及社會(huì)功能得分差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后健康生命質(zhì)量比較 分

2.4 2組復(fù)發(fā)情況比較

于治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，治療組30例患者中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為 13.33%；對(duì)照組30例中復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為33.33% 。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0. 05) 。

3 討論

UC屬本虛標(biāo)實(shí)證，以脾腎虧虛為本，大腸濕熱為標(biāo)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜[9]。脾腎虧虛，脾失健運(yùn)，腎失溫化，水濕內(nèi)停，濕可夾寒夾熱，久則寒濕或濕熱阻滯腸道，氣血壅滯，化腐成膿則發(fā)為本病[10]。在不同疾病階段，證型并不是單獨(dú)存在的，王幼立等[11]認(rèn)為，UC疾病發(fā)展過(guò)程中分為活動(dòng)期和緩解期，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，兼有本虛；緩解期以本虛為主，余邪未盡。故治療應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。在UC活動(dòng)期，既要注重祛除表邪，更要“求本”，以脾腎論治。

中藥灌腸是目前治療UC的重要方法之一，是將中藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過(guò)腸黏膜的吸收達(dá)到治療目的的方法，其可直接作用于UC的累及部位(直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸)，既避免了藥物口服對(duì)胃腸道的不良刺激，又能使高濃度藥物直達(dá)患處，提高腸內(nèi)局部血藥濃度，改善血液循環(huán)、抗炎和改善免疫[12]。同時(shí)由于其能繞過(guò)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，因此不良反應(yīng)小，在UC的治療中廣泛采用，并取得顯著療效[13]。目前中藥灌腸藥物以清熱燥濕為主，如芍藥湯[14]、白頭翁湯[15]、苦參湯[16]等，故本研究中濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC患者采用清熱利濕、止血斂瘡的中藥湯劑“參榆灌腸液”進(jìn)行保留灌腸，方中黃柏、石菖蒲、苦參主清熱燥濕，地榆、白及、三七粉主涼血止血，解毒斂瘡，訶子主澀腸止瀉，共用對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC具有良好功效。

“子午流注”是以“天人合一”的整體觀念為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為人體功能活動(dòng)、病理變化受自然界氣候變化、時(shí)、日等影響呈現(xiàn)一定規(guī)律，按照一定的循行次序，如潮水般規(guī)律漲落，出現(xiàn)周期性的盛衰變化?，F(xiàn)代生物學(xué)和時(shí)間醫(yī)學(xué)研究表明，人體經(jīng)絡(luò)盛衰與十二時(shí)辰變化密切相關(guān)，在不同的時(shí)間，人體對(duì)同樣強(qiáng)度刺激的反應(yīng)也不相同。按“子午流注”理論，“開(kāi)穴”時(shí)人體各項(xiàng)指標(biāo)均處于峰值相位，此時(shí)針刺治療疾病效果最佳[17]。根據(jù)人體氣血臟腑經(jīng)絡(luò)的日、時(shí)開(kāi)穴規(guī)律配合天干、地支、陰陽(yáng)五行，由五腧穴組成的一種逐日按時(shí)開(kāi)穴治病的方法。它基于“天人合一”的整體觀念，而“子午流注辨證低頻治療儀(中醫(yī)擇時(shí)經(jīng)絡(luò)治療儀)是基于這一理論開(kāi)發(fā)出的中醫(yī)針灸類(lèi)醫(yī)療器械，其將復(fù)雜的子午流注開(kāi)穴及中醫(yī)辨證和針灸處方制成了標(biāo)準(zhǔn)數(shù)碼程序，通過(guò)電腦智能提示特定穴位開(kāi)穴時(shí)間，并提供治療疾病的針灸穴位辨證處方。治療者可按照穴位處方的提示，用電極片代替毫針，用電脈沖刺激代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺，采用具備多種刺激波形的模擬針刺手法，對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行低頻電脈沖治療，從而達(dá)到調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境，平衡陰陽(yáng)，打通經(jīng)絡(luò)治病的效果。本研究于巳時(shí)(7:00～9:00)，脾經(jīng)最旺盛時(shí)刺激患者大都穴(母穴)，輔以太白、天樞、大腸俞、陰陵泉；于酉時(shí)(17:00～19:00)，腎經(jīng)最旺盛時(shí)刺激復(fù)溜(母穴)，輔以腎俞、關(guān)元、天樞、足三里以健脾益腎。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的干預(yù)，2組患者癥候積分均較干預(yù)前降低(P<0.01)，但2組癥候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組的總有效優(yōu)于對(duì)照組 (Z=-2.035，P<0.05)。說(shuō)明中藥灌腸或中藥灌腸聯(lián)合子午流注擇時(shí)經(jīng)絡(luò)治療這2種方法均能有效改善UC患者的臨床癥狀，而2種方法聯(lián)合效果略?xún)?yōu)于單一中藥灌腸，這可能是由于2種方法結(jié)合可扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，與張潤(rùn)蓮等[18]的研究結(jié)果一致。

UC患者住院率高，治療費(fèi)用高昂，文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年用于UC的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)81～149億美元[19]；歐洲UC患者住院費(fèi)用約為0.7～4.7/10萬(wàn)歐元[20]，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相應(yīng)的，UC患者由于年齡偏輕，疾病導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力減弱，心理壓力普遍較大，常表現(xiàn)為焦慮、抑郁[21]，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。本研究結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)后得分均高于干預(yù)前(P<0.01)，說(shuō)明2種方法均可一定程度改善患者的生活質(zhì)量；干預(yù)2個(gè)療程后，治療組患者健康生命質(zhì)量總分(P<0.05)及腸道癥狀(P<0.05)、情感功能維度(P<0.01)得分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明兩種治療方法結(jié)合對(duì)于患者腸道癥狀、情感功能和總體生活質(zhì)量的提高均有顯著優(yōu)勢(shì)，但2組間全身癥狀及社會(huì)功能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究樣本量較少，且干預(yù)時(shí)間較短，中藥灌腸聯(lián)合擇時(shí)經(jīng)絡(luò)治療的優(yōu)勢(shì)還未完全體現(xiàn)。

UC作為一種慢性病，其病程遷延、復(fù)發(fā)率高，石卉等[6]對(duì)367例UC患者的5年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，UC復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。干預(yù)后，治療組復(fù)發(fā)率為13.33%，顯著低于對(duì)照組的33.33%。說(shuō)明標(biāo)本兼治的方法可從根源上改善UC患者脾腎虧虛的情況，溫煦腎陽(yáng)，使得脾臟運(yùn)化水谷精微的功能恢復(fù)正常，泄瀉自止。

綜上所述，中藥灌腸聯(lián)合子午流注擇時(shí)經(jīng)絡(luò)治療可提高濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC患者的療效，改善生命質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，該方法以“標(biāo)本兼治”為原則，基于濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC患者以脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)的病機(jī)，利用中藥灌腸清熱利濕，子午流注經(jīng)絡(luò)治療儀擇時(shí)穴位刺激健脾益腎，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，能有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步推廣普及。但本研究由于條件受限，樣本量較小，干預(yù)時(shí)間較短，今后仍需大樣本研究進(jìn)一步探索。