孫 勤
(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212004)
早產(chǎn)兒指胎齡不足37周、體質(zhì)量低于2.50 kg且身長不足47 cm的新生兒。早產(chǎn)兒因胎齡不足,其各組織器官功能還未發(fā)育完善,其生長發(fā)育速度更快,對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求量較高[1]。然而早產(chǎn)兒的胃腸功能較差,適應(yīng)外界環(huán)境的能力不佳,因此在對其喂養(yǎng)時尤其需要注意[2]。母乳中含有新生兒生長所需的各種物質(zhì),是新生兒最好的食物,因此近年來很多醫(yī)院為早產(chǎn)兒實施母乳喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒開始母乳喂養(yǎng)的時間較短,且部分早產(chǎn)兒開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時,有喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象[3]??谇幻庖咧委?OIT )指使用注射器或無菌棉簽將少量初乳滴或涂于新生兒口腔的過程,對幼兒生長有利。近年來,醫(yī)院嘗試為早產(chǎn)兒實施OIT,有效改善了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況,同時對其體質(zhì)量增長也有積極意義,現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。
選取醫(yī)院NICU 2016年7月—2017年6月收治的86例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡≤36周;出生體質(zhì)量1.00~2.50 kg;②早產(chǎn)兒家長對本研究完全知情同意;③住院時間≥14 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①圍生期出現(xiàn)重度窒息;②合并先天畸形或腦室出血;③對牛奶蛋白過敏;④合并先天性疾病。86例早產(chǎn)兒隨機分為2組。對照組43例,男24例,女19例;胎齡27~35周,平均(31.45±3.20)周;平均出生體質(zhì)量(1.92±0.13)kg。觀察組43例,男25例,女18例;胎齡29~35周,平均(31.52±3.17)周;平均出生體質(zhì)量(1.89±0.17)kg。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
為保證早產(chǎn)兒獲取充分的營養(yǎng),出生后早期開奶并給予微量喂養(yǎng),結(jié)合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受狀況將奶量逐漸增加,增加速度不超過20 mL/(kg·d)。出生后即開始提供腸外營養(yǎng),24 h內(nèi)給予氨基酸,首劑量為2.00g/(kg·d),之后每日增加用量1 g/(kg·d),最高為3.50~4.50 g/(kg·d);在出生后24~48 h內(nèi)給予脂肪乳劑,首劑量為1.00 g/(kg·d),之后每日增加脂肪乳劑用量0.50 g/(kg·d),最高為2.00~2.50 g/(kg·d)。當(dāng)早產(chǎn)兒每日攝取奶量為130 ~150 mL/(kg·d)時,此時腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量可達到110~120 kcal/(kg·d),將腸外營養(yǎng)停止。
對照組實施母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒出生后,為產(chǎn)婦與家屬講解母乳喂養(yǎng)的意義、方法、技巧,說明操作手法、局部清潔、母乳收集器與吸奶器等清潔、應(yīng)用、消毒方法及母乳儲存與運送方式。NICU制定母乳管理的規(guī)章制度,對產(chǎn)婦母乳編號,記錄擠奶時間、姓名,根據(jù)運送來的順序應(yīng)用。若母乳不足,可用早產(chǎn)配方奶予以補充。
觀察組給予OIT聯(lián)合母乳喂養(yǎng),OIT實施方法為:徹底洗手,清理患兒的口腔內(nèi)分泌物后實施OIT,過程中注意觀察患兒涂抹過程中心率、氧飽和度、呼吸以及一般情況的變化。每4 h進行1次。以第1次開始計算,持續(xù)進行7 d。觀察組母乳喂養(yǎng)及腸外營養(yǎng)方法、時間與對照組相同。
統(tǒng)計2組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、奶量達到120 mL/(kg·d)的時間、腸外營養(yǎng)時間。記錄2組早產(chǎn)兒身長增長速率、體質(zhì)量增長速率及頭圍增長速率。統(tǒng)計2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎和再入院等發(fā)生情況,喂養(yǎng)不耐受判定標(biāo)準(zhǔn)[4]:具有下述中任意2項即可判定:①每日嘔吐3次及以上;②胃殘留量為前次喂養(yǎng)總量的1/2以上,且每日發(fā)生至少3次,或胃殘留量為前次喂養(yǎng)總量的1/3以上,且每日至少5次;③腸鳴音減弱或腹脹。
觀察組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、奶量達到120 mL/(kg·d)的時間、腸外營養(yǎng)時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 2組喂養(yǎng)情況比較
2組早產(chǎn)兒身長增長速率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長速率、頭圍增長速率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
2組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和再入院率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表2 2組生長發(fā)育情況比較
表3 2組不良事件分析[n(%)]
母乳和奶粉的營養(yǎng)成分有所不同。母乳中含有多種生理活性肽、胃腸激素,對早產(chǎn)兒胃腸功能有促進作用[5-6];母乳內(nèi)所含的核苷酸具有較高營養(yǎng)價值,可促使受損小腸恢復(fù)能力明顯增強,促使乳酸桿菌、雙歧桿菌迅速生長,可有效抑制早產(chǎn)兒腸道中致病菌繁殖[7]。奶粉中所含的激素因在制作過程中遭受破壞,往往喪失生理活性,難以起到促進早產(chǎn)兒胃腸功能的作用[8],因此近年來母乳喂養(yǎng)已經(jīng)成為早產(chǎn)兒最主要的喂養(yǎng)方式。
早產(chǎn)兒的免疫功能較差,胃腸道還未完全發(fā)育,在純母乳喂養(yǎng)期間,易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、敗血癥等不良事件,這對早產(chǎn)兒正常生長、體格發(fā)育均有重大影響[9]。本研究中,對照組早產(chǎn)兒采取母乳喂養(yǎng)方式,在早產(chǎn)兒出生后雖然開奶并提供母乳微量喂養(yǎng),但由于早產(chǎn)兒胃腸道功能不足,早產(chǎn)兒首次嘗試母乳喂養(yǎng)的時間為(7.25±1.04)h,且早期仍以腸外營養(yǎng)為主,直到早產(chǎn)兒出生后(24.17±4.54)d才停止腸外營養(yǎng),全部依靠母乳喂養(yǎng)(純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng))。而且喂養(yǎng)期間,有41.86%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象,這是本組早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間長的一個重要原因。
OIT近年來在早產(chǎn)兒口腔護理、疾病預(yù)防中逐漸得到應(yīng)用[10]。產(chǎn)婦分娩之后的泌乳過程表現(xiàn)出量與質(zhì)協(xié)調(diào)變化趨勢,一般將產(chǎn)婦分娩后2~3 d內(nèi)分泌的乳汁稱作初乳。初乳所含營養(yǎng)成分基本和產(chǎn)婦血漿成分相同,包含細(xì)胞因子68種、生長因子13種、蛋白質(zhì)415種及200多種的寡聚糖[11-12]。隨著產(chǎn)婦分娩后的時間逐漸延長,其乳汁成分也在逐漸變化,無機物、蛋白質(zhì)的含量均逐漸減少,乳糖等也逐漸增加。OIT就是在新生兒出生后48 h內(nèi),以醫(yī)用棉簽蘸初乳,對新生兒口腔進行擦拭。早產(chǎn)兒口腔黏膜最有利于藥物或相關(guān)物質(zhì)的吸收,采取初乳涂抹的方法,可讓初乳順利被機體所吸收,為早產(chǎn)兒提供最優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)物質(zhì)[13]。本研究通過總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)OIT具有以下優(yōu)點:①OIT是腸外治療方法,可防止肝臟首過效應(yīng),有效成分進至機體循環(huán)的量明顯增加;另外,經(jīng)此途徑提供初乳,可避免初乳中的有效物質(zhì)被胃腸道所分解或破壞。②相較于鼻腔黏膜,從口腔黏膜涂抹,可降低給身體黏膜造成的損害[14]。③早產(chǎn)兒年齡小,治療依從性不佳,OIT可提高早產(chǎn)兒依從性,有利于治療的實施。④OIT可使得初乳內(nèi)豐富的蛋白質(zhì)免疫因子通過單向途徑進至早產(chǎn)兒體內(nèi),僅通過未發(fā)生角質(zhì)化的舌下黏膜、頰粘膜被吸收至機體中。⑤OIT可結(jié)合早產(chǎn)兒組織通透情況良好與否來調(diào)整劑量,如有必要可將涂抹的初乳清除,可有效降低喂養(yǎng)不耐受或敗血癥等不良事件發(fā)生風(fēng)險[15]。⑥OIT操作簡便,醫(yī)護人員易掌握,每次應(yīng)用的初乳劑量較小,且有利于精確控制初乳用量,可取得小劑量、大療效的效果。
本研究中對照組行母乳喂養(yǎng),觀察組在早產(chǎn)兒娩出后即開始實施OIT,并結(jié)合母乳喂養(yǎng)。結(jié)果顯示,觀察組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、奶量達到120 mL/(kg·d)的時間、腸外營養(yǎng)時間均明顯短于對照組(P<0.01),這是因為OIT為早產(chǎn)兒適應(yīng)母乳打好了基礎(chǔ),同時初乳中有效成分的攝取增強了早產(chǎn)兒的胃腸道功能,使得早產(chǎn)生營養(yǎng)情況更為理想。同時,觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于對照組,這正是OIT這一療法更加安全、可控性強所決定的。觀察組體質(zhì)量增長速率、頭圍增長速率均明顯高于對照組(P<0.01),這主要是因為觀察組早產(chǎn)兒接受母乳的時間更早,接受情況更佳,因此早產(chǎn)兒的生長情況也更為理想,患兒再入院率明顯降低。
綜上所述,OIT聯(lián)合母乳喂養(yǎng)可縮短早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間,盡早實現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng),降低喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險,且可促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長,這有助于減少早產(chǎn)兒生長遲緩率,降低早產(chǎn)兒再次入院的概率,進而可減輕早產(chǎn)兒家人的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟負(fù)擔(dān),值得借鑒。