孫 勤

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212004)

早產(chǎn)兒指胎齡不足37周、體質(zhì)量低于2.50 kg且身長不足47 cm的新生兒。早產(chǎn)兒因胎齡不足，其各組織器官功能還未發(fā)育完善，其生長發(fā)育速度更快，對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求量較高[1]。然而早產(chǎn)兒的胃腸功能較差，適應(yīng)外界環(huán)境的能力不佳，因此在對其喂養(yǎng)時尤其需要注意[2]。母乳中含有新生兒生長所需的各種物質(zhì)，是新生兒最好的食物，因此近年來很多醫(yī)院為早產(chǎn)兒實施母乳喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒開始母乳喂養(yǎng)的時間較短，且部分早產(chǎn)兒開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，有喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象[3]?？谇幻庖咧委?OIT )指使用注射器或無菌棉簽將少量初乳滴或涂于新生兒口腔的過程，對幼兒生長有利。近年來，醫(yī)院嘗試為早產(chǎn)兒實施OIT，有效改善了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況，同時對其體質(zhì)量增長也有積極意義，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院NICU 2016年7月—2017年6月收治的86例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤36周；出生體質(zhì)量1.00～2.50 kg；②早產(chǎn)兒家長對本研究完全知情同意；③住院時間≥14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍生期出現(xiàn)重度窒息；②合并先天畸形或腦室出血；③對牛奶蛋白過敏；④合并先天性疾病。86例早產(chǎn)兒隨機分為2組。對照組43例，男24例，女19例；胎齡27～35周，平均(31.45±3.20)周；平均出生體質(zhì)量(1.92±0.13)kg。觀察組43例，男25例，女18例；胎齡29～35周，平均(31.52±3.17)周；平均出生體質(zhì)量(1.89±0.17)kg。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

為保證早產(chǎn)兒獲取充分的營養(yǎng)，出生后早期開奶并給予微量喂養(yǎng)，結(jié)合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受狀況將奶量逐漸增加，增加速度不超過20 mL/(kg·d)。出生后即開始提供腸外營養(yǎng)，24 h內(nèi)給予氨基酸，首劑量為2.00g/(kg·d)，之后每日增加用量1 g/(kg·d)，最高為3.50～4.50 g/(kg·d)；在出生后24～48 h內(nèi)給予脂肪乳劑，首劑量為1.00 g/(kg·d)，之后每日增加脂肪乳劑用量0.50 g/(kg·d)，最高為2.00～2.50 g/(kg·d)。當(dāng)早產(chǎn)兒每日攝取奶量為130 ～150 mL/(kg·d)時，此時腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量可達到110～120 kcal/(kg·d)，將腸外營養(yǎng)停止。

對照組實施母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒出生后，為產(chǎn)婦與家屬講解母乳喂養(yǎng)的意義、方法、技巧，說明操作手法、局部清潔、母乳收集器與吸奶器等清潔、應(yīng)用、消毒方法及母乳儲存與運送方式。NICU制定母乳管理的規(guī)章制度，對產(chǎn)婦母乳編號，記錄擠奶時間、姓名，根據(jù)運送來的順序應(yīng)用。若母乳不足，可用早產(chǎn)配方奶予以補充。

觀察組給予OIT聯(lián)合母乳喂養(yǎng)，OIT實施方法為：徹底洗手，清理患兒的口腔內(nèi)分泌物后實施OIT，過程中注意觀察患兒涂抹過程中心率、氧飽和度、呼吸以及一般情況的變化。每4 h進行1次。以第1次開始計算,持續(xù)進行7 d。觀察組母乳喂養(yǎng)及腸外營養(yǎng)方法、時間與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、奶量達到120 mL/(kg·d)的時間、腸外營養(yǎng)時間。記錄2組早產(chǎn)兒身長增長速率、體質(zhì)量增長速率及頭圍增長速率。統(tǒng)計2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎和再入院等發(fā)生情況，喂養(yǎng)不耐受判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：具有下述中任意2項即可判定：①每日嘔吐3次及以上；②胃殘留量為前次喂養(yǎng)總量的1/2以上，且每日發(fā)生至少3次，或胃殘留量為前次喂養(yǎng)總量的1/3以上，且每日至少5次；③腸鳴音減弱或腹脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 喂養(yǎng)情況分析

觀察組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、奶量達到120 mL/(kg·d)的時間、腸外營養(yǎng)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組喂養(yǎng)情況比較

2.2 早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況分析

2組早產(chǎn)兒身長增長速率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長速率、頭圍增長速率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 2組不良事件情況分析

2組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和再入院率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組生長發(fā)育情況比較

表3 2組不良事件分析[n(%)]

3 討論

母乳和奶粉的營養(yǎng)成分有所不同。母乳中含有多種生理活性肽、胃腸激素，對早產(chǎn)兒胃腸功能有促進作用[5-6]；母乳內(nèi)所含的核苷酸具有較高營養(yǎng)價值，可促使受損小腸恢復(fù)能力明顯增強，促使乳酸桿菌、雙歧桿菌迅速生長，可有效抑制早產(chǎn)兒腸道中致病菌繁殖[7]。奶粉中所含的激素因在制作過程中遭受破壞，往往喪失生理活性，難以起到促進早產(chǎn)兒胃腸功能的作用[8]，因此近年來母乳喂養(yǎng)已經(jīng)成為早產(chǎn)兒最主要的喂養(yǎng)方式。

早產(chǎn)兒的免疫功能較差，胃腸道還未完全發(fā)育，在純母乳喂養(yǎng)期間，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、敗血癥等不良事件，這對早產(chǎn)兒正常生長、體格發(fā)育均有重大影響[9]。本研究中，對照組早產(chǎn)兒采取母乳喂養(yǎng)方式，在早產(chǎn)兒出生后雖然開奶并提供母乳微量喂養(yǎng)，但由于早產(chǎn)兒胃腸道功能不足，早產(chǎn)兒首次嘗試母乳喂養(yǎng)的時間為(7.25±1.04)h，且早期仍以腸外營養(yǎng)為主，直到早產(chǎn)兒出生后(24.17±4.54)d才停止腸外營養(yǎng)，全部依靠母乳喂養(yǎng)(純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng))。而且喂養(yǎng)期間，有41.86%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，這是本組早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間長的一個重要原因。

OIT近年來在早產(chǎn)兒口腔護理、疾病預(yù)防中逐漸得到應(yīng)用[10]。產(chǎn)婦分娩之后的泌乳過程表現(xiàn)出量與質(zhì)協(xié)調(diào)變化趨勢，一般將產(chǎn)婦分娩后2～3 d內(nèi)分泌的乳汁稱作初乳。初乳所含營養(yǎng)成分基本和產(chǎn)婦血漿成分相同，包含細(xì)胞因子68種、生長因子13種、蛋白質(zhì)415種及200多種的寡聚糖[11-12]。隨著產(chǎn)婦分娩后的時間逐漸延長，其乳汁成分也在逐漸變化，無機物、蛋白質(zhì)的含量均逐漸減少，乳糖等也逐漸增加。OIT就是在新生兒出生后48 h內(nèi)，以醫(yī)用棉簽蘸初乳，對新生兒口腔進行擦拭。早產(chǎn)兒口腔黏膜最有利于藥物或相關(guān)物質(zhì)的吸收，采取初乳涂抹的方法，可讓初乳順利被機體所吸收，為早產(chǎn)兒提供最優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)物質(zhì)[13]。本研究通過總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)OIT具有以下優(yōu)點：①OIT是腸外治療方法，可防止肝臟首過效應(yīng)，有效成分進至機體循環(huán)的量明顯增加；另外，經(jīng)此途徑提供初乳，可避免初乳中的有效物質(zhì)被胃腸道所分解或破壞。②相較于鼻腔黏膜，從口腔黏膜涂抹，可降低給身體黏膜造成的損害[14]。③早產(chǎn)兒年齡小，治療依從性不佳，OIT可提高早產(chǎn)兒依從性，有利于治療的實施。④OIT可使得初乳內(nèi)豐富的蛋白質(zhì)免疫因子通過單向途徑進至早產(chǎn)兒體內(nèi)，僅通過未發(fā)生角質(zhì)化的舌下黏膜、頰粘膜被吸收至機體中。⑤OIT可結(jié)合早產(chǎn)兒組織通透情況良好與否來調(diào)整劑量，如有必要可將涂抹的初乳清除，可有效降低喂養(yǎng)不耐受或敗血癥等不良事件發(fā)生風(fēng)險[15]。⑥OIT操作簡便，醫(yī)護人員易掌握，每次應(yīng)用的初乳劑量較小，且有利于精確控制初乳用量，可取得小劑量、大療效的效果。

本研究中對照組行母乳喂養(yǎng)，觀察組在早產(chǎn)兒娩出后即開始實施OIT，并結(jié)合母乳喂養(yǎng)。結(jié)果顯示，觀察組開始腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、奶量達到120 mL/(kg·d)的時間、腸外營養(yǎng)時間均明顯短于對照組(P<0.01)，這是因為OIT為早產(chǎn)兒適應(yīng)母乳打好了基礎(chǔ)，同時初乳中有效成分的攝取增強了早產(chǎn)兒的胃腸道功能，使得早產(chǎn)生營養(yǎng)情況更為理想。同時，觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于對照組，這正是OIT這一療法更加安全、可控性強所決定的。觀察組體質(zhì)量增長速率、頭圍增長速率均明顯高于對照組(P<0.01)，這主要是因為觀察組早產(chǎn)兒接受母乳的時間更早，接受情況更佳，因此早產(chǎn)兒的生長情況也更為理想，患兒再入院率明顯降低。

綜上所述，OIT聯(lián)合母乳喂養(yǎng)可縮短早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間，盡早實現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)，降低喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險，且可促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長，這有助于減少早產(chǎn)兒生長遲緩率，降低早產(chǎn)兒再次入院的概率，進而可減輕早產(chǎn)兒家人的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得借鑒。