高曉軍，王勝，代志剛，高元麗，張印龍，于海，葛明月，邢文龍

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.麻醉科，2.康復(fù)心理科，新疆 石河子 832008）

手術(shù)是腫瘤的治療手段，同時對患者身心造成應(yīng)激，而老年患者機體健康狀態(tài)較差，心理承受能力較弱，因此老年患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)各類心理問題，其中心理應(yīng)激最常見的情緒反應(yīng)是焦慮[1]，影響手術(shù)效果，對患者日常生活及術(shù)后恢復(fù)均造成影響。圍術(shù)期心理應(yīng)激是術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive disfunction, POCD）的危險因素，本研究旨在探討圍手術(shù)期心理干預(yù)對老年腹部手術(shù)患者POCD的發(fā)生率及焦慮的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2～8月在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者50例。年齡65～75歲，ASAⅠ、Ⅱ級，受教育年限＞6年，手術(shù)時間3～6 h；術(shù)前2 d簡易精神智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination, MMSE）評分＞23分。排除標準：合并小細胞肺癌患者；有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，術(shù)前測試不依從、無法溝通，以及不能完成術(shù)后隨訪者；長期服用大量鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥，有酗酒史、吸毒史或藥物依賴史；合并小細胞肺癌患者。按照隨機數(shù)字表法分為心理干預(yù)組（I組，結(jié)腸15例，直腸10例）和對照組（C組，結(jié)腸14例，直腸11例），每組25例。本實驗已在中國臨床實驗注冊中心注冊，并且已獲本院倫理評審委員會批準，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 C組 術(shù)前2 d訪視患者，完成《患者心理需求調(diào)查問卷》，第1次焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS）、MMSE、連線測驗（trail making test, TMT）；術(shù)前1 d進行常規(guī)術(shù)前訪視，簽署手術(shù)麻醉知情同意書。手術(shù)當天進入手術(shù)室后進行第2次SAS評分，術(shù)后7 d完成第3次SAS評分，術(shù)后2周完成第4次SAS評分。

1.2.2 I組 根據(jù)《患者心理需求調(diào)查問卷》結(jié)果，由經(jīng)過培訓的麻醉醫(yī)師有的放矢地于術(shù)前2 d、術(shù)前1 d、入手術(shù)室后、麻醉清醒后、術(shù)后2 d、術(shù)后5 d對患者進行健康教育和心理支持，每次交流15～30 min。

1.2.3 術(shù)前2 d、術(shù)前1 d、入手術(shù)室后的干預(yù)措施①術(shù)前2 d下午，耐心的與患者溝通，找出影響患者的不良因素，應(yīng)用艾利斯合理情緒療法幫助患者調(diào)整情緒，緩解患者焦慮程度，告知患者本院該類手術(shù)目前的開展情況及手術(shù)成功率，取得患者的信任，使患者建立信心，患者能與醫(yī)護人員配合完成術(shù)前準備工作并進行各肌肉放松訓練、呼吸訓練。②手術(shù)前1 d的下午，向患者講解第2天進入手術(shù)室的大約時間及流程，向患者提供手術(shù)室、監(jiān)護室、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士的照片并講述其環(huán)境，以緩解進入新環(huán)境而誘發(fā)的恐懼心理；暗示療法及示范脫敏，讓患者與已完成該類手術(shù)并恢復(fù)良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；提供中央音樂學院音樂治療研究中心錄制、解放軍衛(wèi)生音像出版社出版的“高天-音樂減壓放松系列CD”，包括《小溪吟誦》、《高山悟語》、《大海遐想》、《草原冥想》4張，讓患者隨機選擇選擇其中2盤，每次聽音樂30 min；手術(shù)前1 d晚上讓家屬朋友陪同，給予家庭和社會支持。③手術(shù)當日入手術(shù)室前再次給予患者20 min音樂干預(yù)；患者進入手術(shù)室后，干預(yù)者主動介紹自己、手術(shù)室的環(huán)境和工作人員，談一些輕松的話題，分散患者注意力，使患者處于一個相對最佳身心狀態(tài)迎接手術(shù)治療，并進行第2次SAS測試。

1.2.4 麻醉清醒后、術(shù)后2、5 d的干預(yù)措施 患者清醒后及時告知手術(shù)過程順利、手術(shù)結(jié)果良好，讓患者安心；每次術(shù)后隨訪，告知患者恢復(fù)狀況及注意事項；告知積極配合治療和良好的心理狀態(tài)對治療和預(yù)后的重要性，并給予鼓勵和安慰，最大限度地解除患者焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，使之更好地配合治療；在患者條件允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動，以促進其腸胃功能恢復(fù)，避免長期臥床帶來的不適和并發(fā)癥以及對恢復(fù)的不利影響；及時與家屬溝通交流，配合醫(yī)生一起鼓勵患者，多關(guān)心、陪伴，樹立其生活的信心，積極樂觀地面對生活；讓家屬盡量滿足患者的需求，以滿足患者希望得到更多人同情和關(guān)心的愿望；術(shù)后可指導(dǎo)患者多聽喜歡的音樂，放松情緒，緩解焦慮心態(tài)。

1.3 麻醉方法

進入手術(shù)室后，患者前額粘貼腦電雙頻指數(shù)（BIS）傳感器電極貼，監(jiān)測麻醉深度。均采用全憑靜脈麻醉；麻醉誘導(dǎo)藥物：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.6μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，完成氣管插管；麻醉維持藥物：靜脈以丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和鹽酸瑞芬太尼12～30μg/（kg·h）和順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）持續(xù)泵入；術(shù)中維持血流動力學穩(wěn)定，BIS維持在40～65，術(shù)畢停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入；手術(shù)結(jié)束送入恢復(fù)室，不使用拮抗藥物。術(shù)后采用酒石酸布托啡諾8～12 mg+酮咯酸氨丁三醇60 mg，生理鹽水稀釋到100 ml術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

設(shè)定觀察時間點：術(shù)前2 d（T0）、入室后靜臥5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)前即刻（T2）、切皮（T3）、術(shù)中2 h（T4）、術(shù)畢（T5）、拔管（T6）、術(shù)后 1 d（T7）、術(shù)后 2 d（T8）、術(shù)后 3 d（T9）、術(shù)后 7 d（T10）、術(shù)后 2 周（T11）。記錄 T0、T1、T10、T11的 SAS 評分 ；記錄 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T9、T10等 10 個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；T7、T8、T9、T10的 VAS 評分、下地活動時間；記錄蘇醒期躁動評分、術(shù)后惡心嘔吐情況；于T0、T7、T9、T10、T11隨訪記錄MMSE評分、TMT完成時間，MMSE評分較T0下降超過2分判定發(fā)生 POCD ；分別在 T0、T2、T5、T7、T8、T9時采集右頸內(nèi)靜脈血，采用ELISA雙抗體夾心法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）含量。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以率（%）和構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育時間、手術(shù)種類、麻醉及手術(shù)時間、阿片類藥物、咪達唑侖、異丙酚用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組SAS評分比較

兩組患者SAS評分的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間SAS評分有差異（F=100.342，P=0.000）；②兩組間SAS評分有差異（F=83.503，P=0.000），I組與C組相比SAS評分較低，干預(yù)后焦慮程度相對較輕；③兩組SAS評分的變化趨勢有差異（F=20.559，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組MAP、HR比較

兩組患者MAP的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間MAP有差異（F=74.046，P=0.000）；② 兩組間MAP有差異（F=78.866，P=0.000），I組與C組相比MAP較低，干預(yù)后患者MAP波動較?。虎蹆山MMAP的變化趨勢有差異（F=27.438，P=0.000）。兩組患者HR的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間HR有差異（F=413.110，P=0.000）；②兩組間HR有差異（F=279.430，P=0.000），I組與C組相比HR較低，干預(yù)后患者HR變化較小；③兩組HR的變化趨勢有差異（F=33.666，P=0.000）。見表 3。

2.4 術(shù)后一般情況比較

與C組比較，術(shù)后1、2 d惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），下地活動時間I組縮短、蘇醒期躁動評分I組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表1 兩組一般資料比較 （n =25，±s）

表1 兩組一般資料比較 （n =25，±s）

組別 男/女/例年齡/（歲，±s）體重指數(shù)/（kg/m2，±s）受教育時間/（年，±s）結(jié)腸/直腸/例麻醉時間 /（h，±s）手術(shù)時間 /（h，±s）舒芬太尼/（μg，±s）瑞芬太尼/（mg，±s）咪達唑侖/（mg，±s）異丙酚/（mg，±s）C 組 12/13 68.6±4.3 25.0±0.9 5.9±4.6 14/11 4.0±1.1 3.5±1.0 36.7±6.1 1.8±0.6 3.1±0.8 1224.3±493.2 I組 10/15 67.9±3.5 23.9±1.9 6.3±4.0 15/10 3.9±1.2 3.6±1.1 36.2±5.8 1.7±0.5 2.9±1.0 1274.5±481.9 P值 0.569 0.071 0.071 0.463 0.774 0.896 0.883 0.976 0.668 0.653 0.939 χ2/t值 0.325 -1.642 -1.905 0.741 0.082 -0.133 0.149 0.03 -0.434 -0.454 -0.078

表2 兩組SAS評分變化 （n=25，±s）

表2 兩組SAS評分變化 （n=25，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T10 T11 C 組 40.17±2.7451.62±6.711）2） 44.77±7.082） 37.82±2.472）I組 41.27±5.36 43.14±6.94 33.73±4.19 28.57±3.711）

兩組患者VAS評分的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間VAS評分有差異（F=20.529，P=0.000）；②兩組 VAS評分有差異（F=24.149，P=0.001），I組與C組相比VAS評分較低，干預(yù)后相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組VAS評分的變化趨勢有差異（F=4.429，P=0.042）。見表5。

表3 兩組 MAP、HR 比較 （n =25，±s）

表3 兩組 MAP、HR 比較 （n =25，±s）

注：1）與Ⅰ組比較，P ＜0.05；2）與 T0比較，P ＜0.05；3）與 T1比較，P ＜0.05；4）與 T6比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T9 T10 MAP/mmHg C 組 96±7 107±51）2） 111±41）2）3） 85±92）3） 82±72）3） 85±82）3） 115±61）2）3） 110±41）2）4） 105±41）4） 99±61）3）4）I組 94±8 99±42） 100±82） 84±62）3） 80±92）3） 83±42）3） 102±42）3） 98±84） 95±54） 88±54）HR/（次 /min）C 組 70±5 87±51）2） 90±41）2）3） 79±92）3） 80±82）3） 81±112）3） 97±51）2）3） 101±71）2）3）4） 92±81）2）3）4） 77±71）3）4）I組 71±8 74±82） 76±72） 78±62）3） 77±52） 79±62）3） 83±72）3） 86±82）3）4） 81±62）3） 65±92）3）4）

表4 兩組術(shù)后一般情況比較 （n =25）

表5 兩組VAS評分比較 （n =25，分，±s）

表5 兩組VAS評分比較 （n =25，分，±s）

組別 T7 T8 T9 T10 C 組 3.8±1.1 2.4±0.8 3.4±0.7 3.1±0.4 I組 3.7±0.9 2.4±0.5 2.6±0.6 2.2±0.7

2.5 兩組血清NSE含量比較

兩組患者血清NSE含量的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間血清NSE含量有差異（F=236.209，P=0.000）；②兩組間血清NSE含量有差異（F=252.259，P=0.003），I組與C組相比血清NSE含量較低，干預(yù)后神經(jīng)細胞損傷相對較輕；③兩組血清NSE含量的變化趨勢有差異（F=17.301，P=0.001）。見表 6。

2.6 兩組MMSE評分比較

兩組患者MMSE評分的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間MMSE評分有差異（F=13.772，P=0.001）；②兩組間MMSE評分有差異（F=18.275，P=0,002），I組與C組相比MMSE評分較高，干預(yù)組認知功能損傷相對較輕；③兩組MMSE評分變化趨勢有差異（F=4.616，P=0.037）。見表7。

2.7 兩組TMT完成時間比較

兩組患者TMT完成時間的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間TMT完成時間有差異（F=19.705，P=0.000）；②兩組間TMT完成時間有差異（F=37.260，P=0.000），I組與C組相比TMT完成時間縮短，干預(yù)組認知功能損傷相對較輕；③兩組TMT完成時間變化趨勢有差異（F=15.173，P=0.000）。見表 8。

表6 兩組血清 NSE 含量變化 （n =25，ng/ml，±s）

表6 兩組血清 NSE 含量變化 （n =25，ng/ml，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05

組別 T0 T2 T5 T7 T8 T9 C 組 26.1±3.8 45.1±4.91）2） 58.4±6.51）2） 73.1±7.91）2） 54.9±6.41）2） 43.3±5.11）2）I組 25.3±3.9 27.5±4.2 47.9±7.11） 58.3±8.11） 45.3±4.21） 30.9±4.7

表7 兩組MMSE評分比較 （n =25，分，±s）

表7 兩組MMSE評分比較 （n =25，分，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05；3）與 T9比較，P ＜0.05

組別 T0 T7 T9 T10 T11 C 組 27.1±0.7 23.0±0.91）2） 24.5±1.11）2） 26.1±1.02）3） 27.0±0.83）I組 27.4±0.8 25.4±1.01） 26.5±0.9 27.3±0.9 27.3±0.7

2.8 兩組POCD發(fā)生率比較

與C組比較，術(shù)后1、3、7 d I組POCD發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表9。

表8 兩組 TMT 完成時間比較 （n =25，s，±s）

表8 兩組 TMT 完成時間比較 （n =25，s，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 I組比較，P ＜0.05；3）與 T7比較，P ＜0.05；4）與 T9比較，P ＜0.05

T9組別 T0T7 T10 T11 C 組 131.1±59.8 249.3±63.71）2） 190.1±59.32）3） 137.7±41.42）4） 120.5±43.9 I組 117.4±44.1 169.4±41.91） 125.3±41.73） 111.9±31.9 108.7±33.6

表9 兩組POCD發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

POCD是指老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為輕度意識紊亂且傾向于幻想、記憶的遺忘、內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼、人格、社交能力及認知能力和技巧等的變化[2]。目前對于POCD的病因和發(fā)病機制尚處于探索階段，POCD是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，如心理因素、基礎(chǔ)疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、麻醉深度、低氧血癥、術(shù)后疼痛等[3]。有研究表明[4]，非心臟外科POCD在術(shù)后3和7 d發(fā)生率高達65.2%和40.0%。

術(shù)前焦慮和恐懼是老年患者一個突出的心理問題[5]，使患者對手術(shù)麻醉產(chǎn)生心理上的適應(yīng)障礙，表現(xiàn)為圍術(shù)期產(chǎn)生一系列生理或心理的應(yīng)激反應(yīng)，對患者的治療、預(yù)后及心理健康產(chǎn)生負面影響。若對此情感性反應(yīng)未引起足夠的重視，可增加麻醉及手術(shù)的危險性，誘發(fā)或加重術(shù)后認知功能異常。已有研究表明術(shù)前焦慮是術(shù)后譫妄的危險因素[6]。圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后POCD發(fā)生的重要因素[7]。梁小妞等[8]認為焦慮癥狀患者認知功能障礙發(fā)生率是非焦慮患者的6.92倍。然而隨著手術(shù)時間的逼近，這種感覺還逐漸加重[9]。有研究表明圍術(shù)期采用普通護理的患者的焦慮人數(shù)比例為46.2%[10]。

20世紀進入生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人類的健康和疾病相互轉(zhuǎn)化過程不僅受生物因素的影響，而且與心理社會因素有密切關(guān)系[11]。隨著麻醉學的發(fā)展，強調(diào)在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的同時，要重視患者的心理因素，緩解心理應(yīng)激。心理干預(yù)是在心理學理論指導(dǎo)下對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，而發(fā)生向預(yù)期目標變化的過程[12]。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，術(shù)前心理干預(yù)顯著減輕焦慮和有效降低非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率，本實驗通過對I組實施圍術(shù)期心理干預(yù)，結(jié)果表明I組不同時間的患者的焦慮程度減輕、MAP、HR波動較小、血清NSE含量降低、MMSE評分升高、TMT完成時間縮短、POCD發(fā)生率降低，說明通過多次的心理干預(yù)，使患者對疾病有了更深刻的認識及負面情緒對疾病的轉(zhuǎn)歸的影響，幫助患者合理調(diào)控情緒，有效緩解圍術(shù)期患者的焦慮、減少了心理應(yīng)激反應(yīng)，解除了由于心理應(yīng)激對認知功能的影響從而減少POCD發(fā)生；由于兩組術(shù)畢均給予鹽酸托烷司瓊止吐，術(shù)后均采用酒石酸布托啡諾和酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛，術(shù)后1、2 d兩組患者VAS評分、PONV發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；圍術(shù)期心理狀態(tài)和焦慮情緒會影響患者術(shù)后對疼痛的敏感性，而術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置只能維持48 h，I組患者對疼痛有了進一步認識，對疼痛的耐受性增強，兩組術(shù)后3、7 d VAS差異有統(tǒng)計學意義，與已有的心理干預(yù)方法在緩解成年人疼痛方面的研究相符合[14-15]；術(shù)后恢復(fù)使用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，有效緩解患者的疼痛，保證患者的睡眠，因為疼痛、睡眠欠佳都是POCD的危險因素；通過干預(yù)使患者對全身麻醉蘇醒時可能會出現(xiàn)的不適有一定的了解，并術(shù)前教會患者如何配合拔管，減少蘇醒期躁動的發(fā)生；干預(yù)后，由于對患者疾病錯誤認知的糾正及情緒的合理管理，I組患者各個時間點生命體征更加平穩(wěn)，減少了MAP、HR劇烈波動導(dǎo)致的并發(fā)癥及對認知功能的影響，并且促使患者盡早下地活動，加速胃腸道功能的恢復(fù)。通過干預(yù)后減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，I血清NSE含量降低，進一步說明圍術(shù)期心理干預(yù)對減少認知功能障礙發(fā)生的影響。

目前，臨床上用于評估麻醉手術(shù)后認知功能的方法尚未統(tǒng)一標準化，主要通過神經(jīng)心理學測試評估患者手術(shù)前后在智力、人格及認知等方面的改變；血清NSE特異地分布于于神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及少突膠質(zhì)細胞內(nèi)，與POCD的發(fā)生相關(guān)[16]，是一種可以預(yù)測POCD的血清學生化指標[17]。本實驗選擇較為常用的MMSE與TMT 2種方法聯(lián)合使用來判斷認知功能，通過測定血清NSE含量來判斷腦損傷。年齡是已經(jīng)確定的POCD的危險因素，老年患者的POCD發(fā)生率是年輕病人的2～10倍[18]；有研究表明普外科手術(shù)POCD發(fā)生率較高[19]。目前POCD缺乏有效的診治方法和藥物，故對POCD的一級預(yù)防可能是最有效的治療策略，所以對老年行腹部手術(shù)的患者行圍術(shù)期心理干預(yù)顯得尤為重要。

綜上所述，圍術(shù)期心理干預(yù)可改善老年患者術(shù)后POCD及焦慮狀況，其可能機制是通過心理干預(yù)緩解患者圍術(shù)期焦慮，減輕心理應(yīng)激，從而減弱心理應(yīng)激對學習和記憶的干擾以及對海馬的損害，是一種值得推廣的預(yù)防老年患者術(shù)后POCD的方法。