韓艷，劉煜昊，程江濤，王憲沛，王忠民，吳秀娟，高傳玉，楊朝寬

（河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心病）主要是由于脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜上形成斑塊，引起管腔狹窄心臟缺血；斑塊的形成和穩(wěn)定性是冠心病預(yù)后的主要因素[1]。血小板活化因子（platelet-activating factor, PAF）是一種內(nèi)源性磷脂，能介導(dǎo)血小板的活化，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分化；活化T淋巴細(xì)胞核因子c1（nuclear factor of activated T c1 cells,NAFTc1）能通過(guò)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控炎癥反應(yīng)，同時(shí)參與血管鈣化。研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，PAF和活化NAFTc1分別參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、炎癥反應(yīng)、血管和心臟瓣膜的鈣化，而鈣化是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。冠心病的臨床檢測(cè)以多排螺旋CT、冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲為主，但是冠心病往往早期癥狀不明顯，容易錯(cuò)過(guò)診斷。通過(guò)血液檢測(cè)能夠在早期識(shí)別預(yù)防心血管疾病，對(duì)其預(yù)防治療具有重要意義。目前，冠狀動(dòng)脈造影常用于冠心病的診斷和檢測(cè)。本文通過(guò)血清檢測(cè)PAF和NAFTc1，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC和Logistic曲線(xiàn)探討PAF和NAFTc1在冠心病評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月在河南省人民醫(yī)院接受治療的188例疑似冠心病患者為研究對(duì)象。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)結(jié)果，分為對(duì)照組（56例）和冠心病組（132例）。對(duì)照組患者出現(xiàn)類(lèi)似冠心病癥狀，進(jìn)行心肌酶、肌鈣蛋白檢查排除冠心病，進(jìn)行影像學(xué)檢查和冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)排除冠心?。ㄑ塥M窄＜50%）；冠心病組所有患者符合冠心病臨床癥狀，并經(jīng)心肌酶、肌鈣蛋白檢查確診冠心病，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)冠心?。ㄑ塥M窄≥50%），進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢測(cè)，結(jié)果出現(xiàn)弱回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)[4]。所有患者動(dòng)脈造影前口服阿司匹林0.3 g、氯吡格雷0.4 g，確診后冠心病患者根據(jù)二級(jí)預(yù)防進(jìn)行規(guī)范治療[5]。本研究已獲得患者知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除嚴(yán)重肝、腎功能障礙的患者；排除心肌病、瓣膜性心臟病患者；排除合并惡性腫瘤患者；排除伴有各種急慢性感染性疾病患者。

1.3 方法

所有患者于清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，離心去上清（3000r/min離心，離心10min），置入-80℃冰箱冷凍保存，統(tǒng)一檢測(cè)。采用ELISA法分別檢測(cè)血清中PAF、NAFTc1含量，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，試劑盒由上海潤(rùn)裕生物科技提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Logistic回歸方程和ROC曲線(xiàn)判定單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)在冠心病診斷中的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較

兩組患者在糖尿病、高血壓、高血脂和吸煙史上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在年齡、性別、家族史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清PAF、NAFTc1濃度比較

兩組患者血清PAF、NAFTc1濃度，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），冠心病組患者血清PAF濃度和血清NAFTc1濃度均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

將PAF、NAFTc1轉(zhuǎn)化為等級(jí)變量，對(duì)其賦值如下，PAF：＜13.5ng/ml賦值 0，≥ 13.5ng/ml賦值 1。NAFTc1：＜26.7ng/ml賦 值 0， ≥ 26.7ng/ml賦 值 1。以動(dòng)脈造影結(jié)果是否為冠心病作為因變量以PAF、NAFTc12個(gè)單因素為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)分類(lèi)Logistic回歸分析（見(jiàn)表3）。得到Logistic回歸模型：Logit（P）=-8.463+0.417PAF+0.098 NAFTc1，該Logistic回歸方程診斷的準(zhǔn)確率為85.64%。

表2 兩組患者血清PAF、NAFTc1濃度比較 （±s）

表2 兩組患者血清PAF、NAFTc1濃度比較 （±s）

組別 PAF/（ng/ml） NAFTc1/（pg/ml）對(duì)照組（n =56） 8.95±5.74 22.78±3.15冠心病組（n =132） 18.13±4.72 30.58±5.24 t值 10.498 12.568 P值 0.000 0.000

2.4 應(yīng)用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)血清PAF、NAFTc1單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能

分別以血清PAF、NAFTc1作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，并以Logit（P）作為聯(lián)合檢驗(yàn)變量進(jìn)行多變量ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果見(jiàn)附圖。聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積為0.900，高于PAF曲線(xiàn)下面積0.806和NAFTc1曲線(xiàn)下面積0.815，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。PAF檢測(cè)閾值為9.75ng/ml，敏感性為0.76，特異性為0.62；NAFTc1檢測(cè)閾值為23.95pg/ml，敏感性為0.75，特異性為0.64。聯(lián)合檢測(cè)敏感性為0.86，特異性為0.71。

附圖 血清PAF、NAFTc1單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線(xiàn)圖

表3 二項(xiàng)分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果

表4 血清PAF、NAFTc1單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積比較

3 討論

冠心病是由于患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄，繼而造成心肌缺血的心臟病。其病理基礎(chǔ)是體內(nèi)的脂質(zhì)代謝紊亂，使得脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生堆積沉淀形成白色斑塊，隨著白色斑塊的堆積增厚，動(dòng)脈血管壁增厚，彈性下降，管腔變狹窄，使得血液流通受阻，心肌缺血，發(fā)生心絞痛，甚至可能導(dǎo)致心力衰竭、發(fā)生猝死，嚴(yán)重危害患者生命安全。許多冠心病患者不表現(xiàn)出臨床癥狀，有的患者甚至在急性發(fā)作時(shí)臨床癥狀仍不明顯，如果能通過(guò)簡(jiǎn)單的血液檢查可以對(duì)冠心病做出診斷，盡早做出預(yù)防措施對(duì)冠心病患者的預(yù)防和治療有重要意義。

動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展、斑塊破裂是冠心病發(fā)病的決定性因素，同時(shí)在整個(gè)病理過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)有多種炎癥因子參與[6]。PAF參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，NAFTc1是一種炎癥因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)，兩者與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)[7]。PAF是一種內(nèi)源性磷脂，其化學(xué)結(jié)構(gòu)已經(jīng)被闡明[8]。血小板、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞都能產(chǎn)生PAF，在體內(nèi)具有多種重要生物學(xué)作用。PAF參與動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制為：①PAF能誘導(dǎo)血小板活化，能通過(guò)與血小板表面的相應(yīng)的PAF受體相結(jié)合，通過(guò)G蛋白信號(hào)通路激活三磷酸鳥(niǎo)苷酶和磷酸酯酶，加強(qiáng)血小板凝聚，使血小板在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上發(fā)生黏附，釋放多種炎癥因子，同時(shí)血小板凝聚會(huì)加大血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，阻礙血液循環(huán)，加強(qiáng)冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。②當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生損傷時(shí)，內(nèi)皮損傷會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌PAF，PAF會(huì)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞參與產(chǎn)生超氧自由基，使低密度脂蛋白被氧化，對(duì)內(nèi)皮血管造成損害；同時(shí)誘導(dǎo)單核細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮間隙，分化成為巨噬細(xì)胞，再通過(guò)巨噬細(xì)胞的吞噬作用清理氧化低密度脂蛋白，導(dǎo)致脂質(zhì)堆積，形成泡沫細(xì)胞；泡沫細(xì)胞堆積是動(dòng)脈粥樣斑塊形成的早期病理特征[10]。本研究比較對(duì)照組和冠心病組患者發(fā)現(xiàn)其血清中PAF濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠心病組PAF濃度更高。這與海祺旻等[11]的研究結(jié)果PAF濃度與冠心病病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)相似。

除了PAF，動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中機(jī)體內(nèi)還有多種炎癥因子、核轉(zhuǎn)錄因子參與[12]。NAFTc1是NAFT家族中的一種，最早被發(fā)現(xiàn)于T淋巴細(xì)胞，后來(lái)發(fā)現(xiàn)在單核巨噬細(xì)胞（動(dòng)脈粥樣硬化的特征細(xì)胞）也有表達(dá)，其主要功能是通過(guò)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控炎癥反應(yīng)，同時(shí)與血管鈣化密切相關(guān)。NAFTc1可以通過(guò)與磷酸酶結(jié)合發(fā)生去磷酸化進(jìn)入細(xì)胞核，參與T細(xì)胞分化和活化，進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞免疫功能；還能在進(jìn)入細(xì)胞核后，直接誘導(dǎo)多種炎癥因子、白細(xì)胞介素、趨化因子轉(zhuǎn)錄，參與炎癥反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[13]。NAFTc1還是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（calcineruin, CaN）的底物之一，能通過(guò)Ca2+/CaN/NAFT途徑參與血管鈣化、心臟瓣膜鈣化[14]，而血管鈣化是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因之一。本研究中對(duì)照組和冠心病組患者血清NAFTc1濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠心病組NAFTc1濃度更高。陳金龍等[15]發(fā)現(xiàn)NFATc1是血管狹窄的治療靶點(diǎn)，通過(guò)抑制NFATc1能有效抑制平滑肌細(xì)胞增殖，減少血管內(nèi)膜過(guò)度增生。嚴(yán)洋[16]通過(guò)抑制小鼠NAFTc1有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，認(rèn)為NAFTc1與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)。本研究結(jié)果與之類(lèi)似。

關(guān)于PAF或NAFTc1與冠心病的相關(guān)性已有報(bào)道，但對(duì)兩者在冠心病診斷中的價(jià)值還不明確。ROC曲線(xiàn)和Logistic回歸分析是2種常用的診斷效能統(tǒng)計(jì)方法，廣泛應(yīng)用于各種指標(biāo)對(duì)疾病的診斷作用[17]。本研究在確認(rèn)PAF、NAFTc1在冠心病患者和非冠心病患者血清中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后，以這2個(gè)單因素為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)分類(lèi)Logistic回歸分析，獲得Logistic回歸模型，得到2個(gè)因子的聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)。再以Logit（P）作為聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)，使用ROC曲線(xiàn)分別判定PAF、NAFTc1以及聯(lián)合檢測(cè)在冠心病診斷中的作用（曲線(xiàn)下面積在0.7～0.9時(shí)表示有較高的診斷價(jià)值，曲線(xiàn)下面積超過(guò)0.9時(shí)表示有極高的診斷價(jià)值）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積顯著高于單項(xiàng)PAF和NAFTc1檢測(cè)，具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，本文通過(guò)Logistic回歸方程和ROC曲線(xiàn)檢驗(yàn)血清PAF、NAFTc1以及兩者聯(lián)合檢測(cè)在冠心病診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)2個(gè)因子可用于冠心病篩查，兩者聯(lián)用具有較高的診斷價(jià)值，血清檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，可為臨床診斷提供一條新的途徑。但本研究樣本量存在一定局限性，可能帶來(lái)一定誤差，下一步需要擴(kuò)大樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證PAF與NAFTc1對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。