楊 佳，沈 燕，王 舒

（1.海南省醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 海南 570311；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所/國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點研究室/國家中醫(yī)藥管理局針刺量效關(guān)系三級實驗室/天津市針灸學(xué)重點實驗室 天津 300193）

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頭部反復(fù)發(fā)作的搏動性疼痛，常伴畏光、畏聲、煩躁、惡心等癥。在偏頭痛發(fā)作期90%的患者出現(xiàn)工作失能，嚴重影響生活質(zhì)量[1]，甚至?xí)黾踊颊咝哪X血管疾病的發(fā)病率[2]。為了緩解疼痛而單純服用止痛藥的患者又可能導(dǎo)致慢性頭痛或者藥物濫用性頭痛[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）把嚴重的偏頭痛和癡呆、精神障礙以及癱瘓并列為最嚴重慢性功能障礙性疾病[2]，并將針灸列為治療偏頭痛的推薦療法之一。就目前研究而言，偏頭痛的發(fā)病機制尚未明確，一定程度的限制了有效療法的選用。鹽酸氟桂利嗪為高效鈣離子拮抗劑，可以透過血腦屏障選擇性地降低鈣離子內(nèi)流，改善腦血管痙攣，保護腦神經(jīng)元，通過升高血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽的水平，保持血管的收縮及舒張功能穩(wěn)定口而達到止痛的作用[4]，故鹽酸氟桂利嗪作為預(yù)防偏頭痛有效藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，但長期服用具有一定的副作用[5]?；卺槾讨委煹陌踩院蜔o副作用的特點，筆者設(shè)計隨機對照試驗，對比針刺和鹽酸氟桂利嗪（西比靈）對偏頭痛預(yù)防性治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究來源于天津市中醫(yī)藥管理局課題“針刺治療偏頭痛的多中心臨床療效評價研究”。共納入患者42例。經(jīng)過4周基線期頭痛強度、疼痛程度、頭痛天數(shù)、發(fā)作次數(shù)的基礎(chǔ)病情采集后，隨機分為針刺組及藥物組，按1∶1比例隨機設(shè)計觀察病例數(shù)。隨機化方案由專業(yè)人員設(shè)計，在計算機上產(chǎn)生隨機號碼。隨機號碼裝入隨機信封，專人管理。按照入選先后順序拆開信封，獲得病例序號及組別。采用實施者、記錄者、評價者三分離，即施術(shù)者、數(shù)據(jù)管理人員和療效評定人員在不了解研究對象分組的情況下，對試驗結(jié)果進行分析、評價。針刺組21例，脫落1例，其中男3例，女17例，平均年齡34.5±3.3歲。藥物組21例，脫落2例，其中男4例，女15例，平均年齡31.4±2.8歲。經(jīng)t檢驗，兩組患者在基線期的基礎(chǔ)病情比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

符合《中國偏頭痛診斷治療指南》及2004年國際頭痛學(xué)會（IHS）制定的“頭痛疾患的國際分類”（CHD-2）符合無先兆性偏頭痛及先兆性偏頭痛的診斷標準[6]；偏頭痛發(fā)病年齡小于45歲；近三個月平均每月發(fā)作大于或等于2次，有一年以上偏頭痛病史；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。同時符合以上條件的患者，方可納入本項研究。

1.3 排除標準

患者有心臟病病史或其他血管性疾病，包括高血壓，或者有心臟病癥狀或其他血管性疾病癥狀；濫用藥物和酒精者；懷孕和哺乳者；患有凝血疾病者；對常規(guī)用藥有禁忌的患者（肝腎功能不全）；繼發(fā)性頭痛；近半年使用過預(yù)防偏頭痛藥物或針刺治療；或有相關(guān)精神類疾病。

1.4 治療方法

針刺組依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論辨證論治，每周2-3次，每次20分鐘，療程四周。主穴：率谷、頭維、太陽、風(fēng)池。輔穴：肝陽上亢型加行間、太沖；痰濁上擾型加陰陵泉、豐隆，有熱加懸鐘、外關(guān)、曲池；氣滯血瘀型加膈腧、三陰交、血海；肝腎陰虛型加三陰交、太溪。針刺手法：患者取坐位或者臥位，使用長1.5寸，直徑0.32 mm針，上述穴位行小幅度快速捻轉(zhuǎn)，以得氣為度，根據(jù)受試者證型施予補瀉手法。

藥物組根據(jù)中國偏頭痛診療指南推薦，給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（國藥準字H10930003），每日睡前口服一次，每次5-10 mg，療程四周。受試者起始劑量為每晚5 mg，兩周后增加為每晚10 mg，若有不良反應(yīng)則維持每晚5 mg的劑量。在治療期間，患者需要在服藥后每周復(fù)診，以便研究者了解藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整服藥劑量。

研究期間所有受試者允許服用急性止痛藥，根據(jù)中國偏頭痛診療指南，推薦服用芬必得止痛(每次1粒，每日不超過2次)。若受試者既往服用芬必得無效，可服用既往有效的止痛藥物，并在頭痛日記中詳細記錄使用藥物名稱、服用時間、劑量，服藥后頭痛緩解時間等。禁止受試者服用預(yù)防性治療偏頭痛的藥物。

1.5 療效評價標準

參照1992年國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組討論制定的《頭風(fēng)診斷與療效評定標準》[7]。

頭痛強度四分量表分為0級無頭痛、1級頭痛不影響日常生活、2級頭痛影響日常生活、3級因頭痛而不能進行正常日常生活。

疼痛程度計分，采用目前國際上通用的VAS視覺評分量表?！? cm為1分；＞2 cm而≤4 cm為2分；＞4 cm而≤6 cm者計3分；＞6 cm而≤8 cm計4分；＞8 cm而≤10 cm者計5分。

疼痛時間計分，疼痛持續(xù)時間由數(shù)分鐘至2小時（含2小時）計1分；2小時至6小時（含6小時）計2分；6小時至24小時（含24小時）計3分；24小時至72小時（含72小時）計4分；超過72小時計5分。

頭痛指數(shù)，等于在規(guī)定的單位時間內(nèi)若干次發(fā)作的疼痛計分乘以該次疼痛持續(xù)時間計分之積相加。

療效百分數(shù)=（治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù)）/治療前頭痛指數(shù)×100%。治療后療效百分數(shù)≥90%為臨床基本治愈；療效百分數(shù)＜90%、≥55%為顯效；療效百分數(shù)＜55%、≥20%為有效；療效百分數(shù)＜20%視為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者基線期與治療期各評價指標對比分析（表1）

2.2 兩組患者基線期與治療后12周、治療后24周各評價指標對比分析表2（表2）

2.3 臨床療效對比

根據(jù)表1-5數(shù)據(jù)可知，針刺組與藥物組均具有預(yù)防偏頭痛的作用，能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組，治療后24周兩組療效無明顯差異。

表1 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)

表2 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)

表3 治療4周后療效對比

表4 治療后12周療效對比

表5 治療后24周療效對比

2.4 不良事件

針刺組共發(fā)生7人皮下微量出血，無血腫、瘀斑等，未發(fā)生嚴重不良事件，僅1人因自身原因脫落，無受試者因不良事件退出試驗；藥物組共有9人出現(xiàn)不良事件，其中7人減少服藥劑量，包括嗜睡3人、便秘2人、抑郁1人、肌痛1人；2人因無法耐受不良反應(yīng)（嗜睡）而退出試驗。

3 結(jié)論

本研究是“針刺治療偏頭痛的多中心研究”的一部分，對治療4周后和治療后12周、治療后24周隨訪數(shù)據(jù)進行對比分析，此結(jié)論只代表本中心本階段研究成果。

1.針刺組與藥物組均具有預(yù)防偏頭痛的作用，能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。

2.針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組，治療后24周兩組療效無明顯差異。

4 討論

4.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對偏頭痛的認識

“頭痛”一詞首見于《內(nèi)徑》，后出現(xiàn)有“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”，其中病在左右兩側(cè)者稱“偏頭風(fēng)”?！度彘T事親》提出“病額角上，耳上痛，俗呼為偏頭痛。”

4.1.1 偏頭痛的病因病機

自《東垣十書》中將頭痛分為外感和內(nèi)傷以來，歷代醫(yī)家一直沿用至今。

4.1.1.1 外感頭痛

主要為外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣上擾清竅而發(fā)病?！杜R床指南醫(yī)案》云：“頭為諸陽之會，與厥陰之脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛?！?/p>

4.1.1.2 內(nèi)傷頭痛

內(nèi)傷頭痛首先辨虛實，實證主要為臟腑、陰陽、氣血失調(diào)而致氣逆、血瘀、痰飲等壅滯經(jīng)絡(luò)，使清陽不升，濁陰不降，不通而痛。如《素問·通評虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”王綸《明醫(yī)雜著》曰：“若夫偏正頭風(fēng)，久而不愈，乃內(nèi)挾痰涎，風(fēng)火郁遏，經(jīng)絡(luò)氣血壅滯。”虛證主要為氣血虧虛或肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)，不榮而痛。

4.1.2 偏頭痛的辨證論治

張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辯證論治，將頭痛分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛。張景岳曰：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表里，該暫痛者必因邪氣，久病者必兼元氣。以暫痛言之，則有表邪者，此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三陽之火熾于內(nèi)者，治宜清降，最忌升散；此治邪之法也。其有久病者，則或發(fā)或愈，或以表虛者，微感則發(fā)；或以陽勝者，微熱則發(fā)；或以水虧于下，而虛火乘之而發(fā)。”

4.1.3 選穴依據(jù)

本研究依據(jù)《傷寒論》之脈證提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，《靈樞·經(jīng)脈》“手少陽之脈，直上出耳上角，從耳后入耳中，出走耳前。足少陽之脈，上抵頭角，下耳后”，采用頭維、太陽、率谷、風(fēng)池為主穴；根據(jù)臨床辯證配伍相應(yīng)輔穴?，F(xiàn)分析如下：

頭維穴是足陽明、少陽、陽維交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頭痛如破，目痛如脫，煩滿，嘔吐，頭維主之?！薄ⅰ队颀埜琛罚骸懊奸g疼痛苦難當，更針頭維即安康?！逼鋵徑忸^痛及因偏頭痛引起的嘔吐有治療作用；太陽穴為經(jīng)外奇穴，《針灸集成》記載：“主頭風(fēng)及偏頭痛”，為平肝祛風(fēng)止痛要穴，主治頭痛和眼疾；率谷穴為足少陽、足太陽經(jīng)交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“發(fā)兩角眩痛，不能飲食，煩滿嘔吐，率谷主之?！薄ⅰ秷D翼》：“主治腦病，兩頭角痛。”可見率谷穴主治偏正頭痛，并對偏頭痛引起的嘔心、嘔吐、耳鳴有一定療效。頭部兩主要為少陽經(jīng)循行區(qū)域，風(fēng)池是足少陽、陽維脈交會穴，《針灸大成》記載：“傷寒溫病汗不出，目?？啵^痛”、《醫(yī)宗金鑒》：“非受風(fēng)寒及偏正頭風(fēng)”，又風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)近腦的腧穴，膽為中正之官，主決斷，膽之經(jīng)氣升則十一經(jīng)脈經(jīng)氣隨之而升，故風(fēng)池穴既可局部止痛，又可引領(lǐng)氣血上行以濡養(yǎng)腦髓，為治療少陽頭痛之要穴。

以上四穴共奏祛風(fēng)止痛之功，予肝陽上亢者加行間，太沖以疏肝解郁，平肝潛陽；予痰濁上擾者加陰陵泉，豐隆以健脾利濕，化痰降濁；予氣滯血瘀者加膈腧，三陰交，血海以疏肝理氣，化瘀通絡(luò)；予肝腎陰虛者加三陰交、太溪以滋養(yǎng)肝腎，和絡(luò)止痛。

4.1.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對偏頭痛治療的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對偏頭痛采取發(fā)作期治療和預(yù)防期治療[8]。發(fā)作期以非甾體類抗炎藥、阿片類藥、麥角堿類藥、曲坦類藥等緩解頭痛；預(yù)防期以β-受體阻滯劑、抗抑郁劑、5-HT拮抗劑、鈣離子拮抗劑等降低偏頭痛發(fā)作程度及發(fā)作次數(shù)。但上述各種藥物的副作用又對患者造成了一定程度的困擾。此外，外科治療[9-13]、高壓氧治療[14]、行為心理治療[15]也在不斷興起，并取得了一定的療效。

其對針刺調(diào)節(jié)偏頭痛神經(jīng)生物學(xué)機制的研究也達到了一定的深度。李煒等[16]通過動物實驗證明針刺可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而緩解偏頭痛。鐘廣偉等[17]研究表明針刺可以減少血管活性肽的合成和釋放，調(diào)節(jié)血管異常舒縮狀態(tài)，降低疼痛。孫忠人等[18]進一步研究證明，降低血小板活化因子的含量，可以達到止痛的效果。

為了推廣針刺療法在國際上的應(yīng)用，考慮到國外預(yù)約診療制度，本研究采用一周針刺2-3次，4周為一療程。其次，基于臨床實際情況，本研究為預(yù)防性治療，治療期為頭痛緩解期，選擇一周針刺2-3次也能夠很好的保證患者的依從性。通過各項觀察指標對比顯示，治療后12周，針刺仍有明顯療效，且其療效優(yōu)于藥物，至治療后24周，兩者療效降低并趨于相同，這是否就為針刺預(yù)防性治療提供了一個時間點，即以治療后12周為期，再次接受針刺治療，是否能延長預(yù)防性療效，還有待于大樣本的臨床研究進行驗證。本研究為單純針刺和單一藥物對比治療偏頭痛的臨床研究，待各中心揭盲后統(tǒng)一進行結(jié)果統(tǒng)計分析會得出大樣本較確切的結(jié)果。為了能夠同時減輕患者精神和經(jīng)濟上的負擔(dān)，在今后的臨床研究中，我們應(yīng)該充分結(jié)合實際，設(shè)計更加貼近臨床、應(yīng)用性更強的針刺治療偏頭痛的最優(yōu)方案。