楊 佳，沈 燕，王 舒

（1.海南省醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 海南 570311；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所/國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室/國(guó)家中醫(yī)藥管理局針刺量效關(guān)系三級(jí)實(shí)驗(yàn)室/天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津 300193）

偏頭痛是一種臨床常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頭部反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性疼痛，常伴畏光、畏聲、煩躁、惡心等癥。在偏頭痛發(fā)作期90%的患者出現(xiàn)工作失能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]，甚至?xí)黾踊颊咝哪X血管疾病的發(fā)病率[2]。為了緩解疼痛而單純服用止痛藥的患者又可能導(dǎo)致慢性頭痛或者藥物濫用性頭痛[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）把嚴(yán)重的偏頭痛和癡呆、精神障礙以及癱瘓并列為最嚴(yán)重慢性功能障礙性疾病[2]，并將針灸列為治療偏頭痛的推薦療法之一。就目前研究而言，偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未明確，一定程度的限制了有效療法的選用。鹽酸氟桂利嗪為高效鈣離子拮抗劑，可以透過(guò)血腦屏障選擇性地降低鈣離子內(nèi)流，改善腦血管痙攣，保護(hù)腦神經(jīng)元，通過(guò)升高血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽的水平，保持血管的收縮及舒張功能穩(wěn)定口而達(dá)到止痛的作用[4]，故鹽酸氟桂利嗪作為預(yù)防偏頭痛有效藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，但長(zhǎng)期服用具有一定的副作用[5]?；卺槾讨委煹陌踩院蜔o(wú)副作用的特點(diǎn)，筆者設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比針刺和鹽酸氟桂利嗪（西比靈）對(duì)偏頭痛預(yù)防性治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究來(lái)源于天津市中醫(yī)藥管理局課題“針刺治療偏頭痛的多中心臨床療效評(píng)價(jià)研究”。共納入患者42例。經(jīng)過(guò)4周基線期頭痛強(qiáng)度、疼痛程度、頭痛天數(shù)、發(fā)作次數(shù)的基礎(chǔ)病情采集后，隨機(jī)分為針刺組及藥物組，按1∶1比例隨機(jī)設(shè)計(jì)觀察病例數(shù)。隨機(jī)化方案由專業(yè)人員設(shè)計(jì)，在計(jì)算機(jī)上產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)碼。隨機(jī)號(hào)碼裝入隨機(jī)信封，專人管理。按照入選先后順序拆開(kāi)信封，獲得病例序號(hào)及組別。采用實(shí)施者、記錄者、評(píng)價(jià)者三分離，即施術(shù)者、數(shù)據(jù)管理人員和療效評(píng)定人員在不了解研究對(duì)象分組的情況下，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。針刺組21例，脫落1例，其中男3例，女17例，平均年齡34.5±3.3歲。藥物組21例，脫落2例，其中男4例，女15例，平均年齡31.4±2.8歲。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者在基線期的基礎(chǔ)病情比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》及2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（IHS）制定的“頭痛疾患的國(guó)際分類”（CHD-2）符合無(wú)先兆性偏頭痛及先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；偏頭痛發(fā)病年齡小于45歲；近三個(gè)月平均每月發(fā)作大于或等于2次，有一年以上偏頭痛病史；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書(shū)。同時(shí)符合以上條件的患者，方可納入本項(xiàng)研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者有心臟病病史或其他血管性疾病，包括高血壓，或者有心臟病癥狀或其他血管性疾病癥狀；濫用藥物和酒精者；懷孕和哺乳者；患有凝血疾病者；對(duì)常規(guī)用藥有禁忌的患者（肝腎功能不全）；繼發(fā)性頭痛；近半年使用過(guò)預(yù)防偏頭痛藥物或針刺治療；或有相關(guān)精神類疾病。

1.4 治療方法

針刺組依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論辨證論治，每周2-3次，每次20分鐘，療程四周。主穴：率谷、頭維、太陽(yáng)、風(fēng)池。輔穴：肝陽(yáng)上亢型加行間、太沖；痰濁上擾型加陰陵泉、豐隆，有熱加懸鐘、外關(guān)、曲池；氣滯血瘀型加膈腧、三陰交、血海；肝腎陰虛型加三陰交、太溪。針刺手法：患者取坐位或者臥位，使用長(zhǎng)1.5寸，直徑0.32 mm針，上述穴位行小幅度快速捻轉(zhuǎn)，以得氣為度，根據(jù)受試者證型施予補(bǔ)瀉手法。

藥物組根據(jù)中國(guó)偏頭痛診療指南推薦，給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003），每日睡前口服一次，每次5-10 mg，療程四周。受試者起始劑量為每晚5 mg，兩周后增加為每晚10 mg，若有不良反應(yīng)則維持每晚5 mg的劑量。在治療期間，患者需要在服藥后每周復(fù)診，以便研究者了解藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整服藥劑量。

研究期間所有受試者允許服用急性止痛藥，根據(jù)中國(guó)偏頭痛診療指南，推薦服用芬必得止痛(每次1粒，每日不超過(guò)2次)。若受試者既往服用芬必得無(wú)效，可服用既往有效的止痛藥物，并在頭痛日記中詳細(xì)記錄使用藥物名稱、服用時(shí)間、劑量，服藥后頭痛緩解時(shí)間等。禁止受試者服用預(yù)防性治療偏頭痛的藥物。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照1992年國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥協(xié)作組討論制定的《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

頭痛強(qiáng)度四分量表分為0級(jí)無(wú)頭痛、1級(jí)頭痛不影響日常生活、2級(jí)頭痛影響日常生活、3級(jí)因頭痛而不能進(jìn)行正常日常生活。

疼痛程度計(jì)分，采用目前國(guó)際上通用的VAS視覺(jué)評(píng)分量表?！? cm為1分；＞2 cm而≤4 cm為2分；＞4 cm而≤6 cm者計(jì)3分；＞6 cm而≤8 cm計(jì)4分；＞8 cm而≤10 cm者計(jì)5分。

疼痛時(shí)間計(jì)分，疼痛持續(xù)時(shí)間由數(shù)分鐘至2小時(shí)（含2小時(shí)）計(jì)1分；2小時(shí)至6小時(shí)（含6小時(shí)）計(jì)2分；6小時(shí)至24小時(shí)（含24小時(shí)）計(jì)3分；24小時(shí)至72小時(shí)（含72小時(shí)）計(jì)4分；超過(guò)72小時(shí)計(jì)5分。

頭痛指數(shù)，等于在規(guī)定的單位時(shí)間內(nèi)若干次發(fā)作的疼痛計(jì)分乘以該次疼痛持續(xù)時(shí)間計(jì)分之積相加。

療效百分?jǐn)?shù)=（治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù)）/治療前頭痛指數(shù)×100%。治療后療效百分?jǐn)?shù)≥90%為臨床基本治愈；療效百分?jǐn)?shù)＜90%、≥55%為顯效；療效百分?jǐn)?shù)＜55%、≥20%為有效；療效百分?jǐn)?shù)＜20%視為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者基線期與治療期各評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比分析（表1）

2.2 兩組患者基線期與治療后12周、治療后24周各評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比分析表2（表2）

2.3 臨床療效對(duì)比

根據(jù)表1-5數(shù)據(jù)可知，針刺組與藥物組均具有預(yù)防偏頭痛的作用，能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組，治療后24周兩組療效無(wú)明顯差異。

表1 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)

表2 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)

表3 治療4周后療效對(duì)比

表4 治療后12周療效對(duì)比

表5 治療后24周療效對(duì)比

2.4 不良事件

針刺組共發(fā)生7人皮下微量出血，無(wú)血腫、瘀斑等，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，僅1人因自身原因脫落，無(wú)受試者因不良事件退出試驗(yàn)；藥物組共有9人出現(xiàn)不良事件，其中7人減少服藥劑量，包括嗜睡3人、便秘2人、抑郁1人、肌痛1人；2人因無(wú)法耐受不良反應(yīng)（嗜睡）而退出試驗(yàn)。

3 結(jié)論

本研究是“針刺治療偏頭痛的多中心研究”的一部分，對(duì)治療4周后和治療后12周、治療后24周隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，此結(jié)論只代表本中心本階段研究成果。

1.針刺組與藥物組均具有預(yù)防偏頭痛的作用，能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。

2.針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組，治療后24周兩組療效無(wú)明顯差異。

4 討論

4.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛的認(rèn)識(shí)

“頭痛”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)徑》，后出現(xiàn)有“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”，其中病在左右兩側(cè)者稱“偏頭風(fēng)”?！度彘T(mén)事親》提出“病額角上，耳上痛，俗呼為偏頭痛?！?/p>

4.1.1 偏頭痛的病因病機(jī)

自《東垣十書(shū)》中將頭痛分為外感和內(nèi)傷以來(lái)，歷代醫(yī)家一直沿用至今。

4.1.1.1 外感頭痛

主要為外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣上擾清竅而發(fā)病?！杜R床指南醫(yī)案》云：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰之脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽(yáng)氣窒塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛。”

4.1.1.2 內(nèi)傷頭痛

內(nèi)傷頭痛首先辨虛實(shí)，實(shí)證主要為臟腑、陰陽(yáng)、氣血失調(diào)而致氣逆、血瘀、痰飲等壅滯經(jīng)絡(luò)，使清陽(yáng)不升，濁陰不降，不通而痛。如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！蓖蹙]《明醫(yī)雜著》曰：“若夫偏正頭風(fēng)，久而不愈，乃內(nèi)挾痰涎，風(fēng)火郁遏，經(jīng)絡(luò)氣血壅滯?！碧撟C主要為氣血虧虛或肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)，不榮而痛。

4.1.2 偏頭痛的辨證論治

張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辯證論治，將頭痛分為太陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛、少陽(yáng)頭痛、厥陰頭痛。張景岳曰：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，次辨表里，該暫痛者必因邪氣，久病者必兼元?dú)狻Ｒ詴和囱灾?，則有表邪者，此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三陽(yáng)之火熾于內(nèi)者，治宜清降，最忌升散；此治邪之法也。其有久病者，則或發(fā)或愈，或以表虛者，微感則發(fā)；或以陽(yáng)勝者，微熱則發(fā)；或以水虧于下，而虛火乘之而發(fā)。”

4.1.3 選穴依據(jù)

本研究依據(jù)《傷寒論》之脈證提綱“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，《靈樞·經(jīng)脈》“手少陽(yáng)之脈，直上出耳上角，從耳后入耳中，出走耳前。足少陽(yáng)之脈，上抵頭角，下耳后”，采用頭維、太陽(yáng)、率谷、風(fēng)池為主穴；根據(jù)臨床辯證配伍相應(yīng)輔穴。現(xiàn)分析如下：

頭維穴是足陽(yáng)明、少陽(yáng)、陽(yáng)維交會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頭痛如破，目痛如脫，煩滿，嘔吐，頭維主之?！?、《玉龍歌》：“眉間疼痛苦難當(dāng)，更針頭維即安康?！逼鋵?duì)緩解頭痛及因偏頭痛引起的嘔吐有治療作用；太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，《針灸集成》記載：“主頭風(fēng)及偏頭痛”，為平肝祛風(fēng)止痛要穴，主治頭痛和眼疾；率谷穴為足少陽(yáng)、足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“發(fā)兩角眩痛，不能飲食，煩滿嘔吐，率谷主之。”、《圖翼》：“主治腦病，兩頭角痛?！笨梢?jiàn)率谷穴主治偏正頭痛，并對(duì)偏頭痛引起的嘔心、嘔吐、耳鳴有一定療效。頭部?jī)芍饕獮樯訇?yáng)經(jīng)循行區(qū)域，風(fēng)池是足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴，《針灸大成》記載：“傷寒溫病汗不出，目眩苦，偏正頭痛”、《醫(yī)宗金鑒》：“非受風(fēng)寒及偏正頭風(fēng)”，又風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)近腦的腧穴，膽為中正之官，主決斷，膽之經(jīng)氣升則十一經(jīng)脈經(jīng)氣隨之而升，故風(fēng)池穴既可局部止痛，又可引領(lǐng)氣血上行以濡養(yǎng)腦髓，為治療少陽(yáng)頭痛之要穴。

以上四穴共奏祛風(fēng)止痛之功，予肝陽(yáng)上亢者加行間，太沖以疏肝解郁，平肝潛陽(yáng)；予痰濁上擾者加陰陵泉，豐隆以健脾利濕，化痰降濁；予氣滯血瘀者加膈腧，三陰交，血海以疏肝理氣，化瘀通絡(luò)；予肝腎陰虛者加三陰交、太溪以滋養(yǎng)肝腎，和絡(luò)止痛。

4.1.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛治療的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛采取發(fā)作期治療和預(yù)防期治療[8]。發(fā)作期以非甾體類抗炎藥、阿片類藥、麥角堿類藥、曲坦類藥等緩解頭痛；預(yù)防期以β-受體阻滯劑、抗抑郁劑、5-HT拮抗劑、鈣離子拮抗劑等降低偏頭痛發(fā)作程度及發(fā)作次數(shù)。但上述各種藥物的副作用又對(duì)患者造成了一定程度的困擾。此外，外科治療[9-13]、高壓氧治療[14]、行為心理治療[15]也在不斷興起，并取得了一定的療效。

其對(duì)針刺調(diào)節(jié)偏頭痛神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的研究也達(dá)到了一定的深度。李煒等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明針刺可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而緩解偏頭痛。鐘廣偉等[17]研究表明針刺可以減少血管活性肽的合成和釋放，調(diào)節(jié)血管異常舒縮狀態(tài)，降低疼痛。孫忠人等[18]進(jìn)一步研究證明，降低血小板活化因子的含量，可以達(dá)到止痛的效果。

為了推廣針刺療法在國(guó)際上的應(yīng)用，考慮到國(guó)外預(yù)約診療制度，本研究采用一周針刺2-3次，4周為一療程。其次，基于臨床實(shí)際情況，本研究為預(yù)防性治療，治療期為頭痛緩解期，選擇一周針刺2-3次也能夠很好的保證患者的依從性。通過(guò)各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比顯示，治療后12周，針刺仍有明顯療效，且其療效優(yōu)于藥物，至治療后24周，兩者療效降低并趨于相同，這是否就為針刺預(yù)防性治療提供了一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，即以治療后12周為期，再次接受針刺治療，是否能延長(zhǎng)預(yù)防性療效，還有待于大樣本的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。本研究為單純針刺和單一藥物對(duì)比治療偏頭痛的臨床研究，待各中心揭盲后統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析會(huì)得出大樣本較確切的結(jié)果。為了能夠同時(shí)減輕患者精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，在今后的臨床研究中，我們應(yīng)該充分結(jié)合實(shí)際，設(shè)計(jì)更加貼近臨床、應(yīng)用性更強(qiáng)的針刺治療偏頭痛的最優(yōu)方案。