楊 佳,沈 燕,王 舒
(1.海南省醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 海南 570311;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所/國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室/國(guó)家中醫(yī)藥管理局針刺量效關(guān)系三級(jí)實(shí)驗(yàn)室/天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津 300193)
偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病,表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頭部反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性疼痛,常伴畏光、畏聲、煩躁、惡心等癥。在偏頭痛發(fā)作期90%的患者出現(xiàn)工作失能,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1],甚至?xí)黾踊颊咝哪X血管疾病的發(fā)病率[2]。為了緩解疼痛而單純服用止痛藥的患者又可能導(dǎo)致慢性頭痛或者藥物濫用性頭痛[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)把嚴(yán)重的偏頭痛和癡呆、精神障礙以及癱瘓并列為最嚴(yán)重慢性功能障礙性疾病[2],并將針灸列為治療偏頭痛的推薦療法之一。就目前研究而言,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未明確,一定程度的限制了有效療法的選用。鹽酸氟桂利嗪為高效鈣離子拮抗劑,可以透過血腦屏障選擇性地降低鈣離子內(nèi)流,改善腦血管痙攣,保護(hù)腦神經(jīng)元,通過升高血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽的水平,保持血管的收縮及舒張功能穩(wěn)定口而達(dá)到止痛的作用[4],故鹽酸氟桂利嗪作為預(yù)防偏頭痛有效藥物被廣泛應(yīng)用于臨床,但長(zhǎng)期服用具有一定的副作用[5]?;卺槾讨委煹陌踩院蜔o副作用的特點(diǎn),筆者設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)比針刺和鹽酸氟桂利嗪(西比靈)對(duì)偏頭痛預(yù)防性治療的療效。
本研究來源于天津市中醫(yī)藥管理局課題“針刺治療偏頭痛的多中心臨床療效評(píng)價(jià)研究”。共納入患者42例。經(jīng)過4周基線期頭痛強(qiáng)度、疼痛程度、頭痛天數(shù)、發(fā)作次數(shù)的基礎(chǔ)病情采集后,隨機(jī)分為針刺組及藥物組,按1∶1比例隨機(jī)設(shè)計(jì)觀察病例數(shù)。隨機(jī)化方案由專業(yè)人員設(shè)計(jì),在計(jì)算機(jī)上產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)碼。隨機(jī)號(hào)碼裝入隨機(jī)信封,專人管理。按照入選先后順序拆開信封,獲得病例序號(hào)及組別。采用實(shí)施者、記錄者、評(píng)價(jià)者三分離,即施術(shù)者、數(shù)據(jù)管理人員和療效評(píng)定人員在不了解研究對(duì)象分組的情況下,對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。針刺組21例,脫落1例,其中男3例,女17例,平均年齡34.5±3.3歲。藥物組21例,脫落2例,其中男4例,女15例,平均年齡31.4±2.8歲。經(jīng)t檢驗(yàn),兩組患者在基線期的基礎(chǔ)病情比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
符合《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》及2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)制定的“頭痛疾患的國(guó)際分類”(CHD-2)符合無先兆性偏頭痛及先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];偏頭痛發(fā)病年齡小于45歲;近三個(gè)月平均每月發(fā)作大于或等于2次,有一年以上偏頭痛病史;患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。同時(shí)符合以上條件的患者,方可納入本項(xiàng)研究。
患者有心臟病病史或其他血管性疾病,包括高血壓,或者有心臟病癥狀或其他血管性疾病癥狀;濫用藥物和酒精者;懷孕和哺乳者;患有凝血疾病者;對(duì)常規(guī)用藥有禁忌的患者(肝腎功能不全);繼發(fā)性頭痛;近半年使用過預(yù)防偏頭痛藥物或針刺治療;或有相關(guān)精神類疾病。
針刺組依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論辨證論治,每周2-3次,每次20分鐘,療程四周。主穴:率谷、頭維、太陽、風(fēng)池。輔穴:肝陽上亢型加行間、太沖;痰濁上擾型加陰陵泉、豐隆,有熱加懸鐘、外關(guān)、曲池;氣滯血瘀型加膈腧、三陰交、血海;肝腎陰虛型加三陰交、太溪。針刺手法:患者取坐位或者臥位,使用長(zhǎng)1.5寸,直徑0.32 mm針,上述穴位行小幅度快速捻轉(zhuǎn),以得氣為度,根據(jù)受試者證型施予補(bǔ)瀉手法。
藥物組根據(jù)中國(guó)偏頭痛診療指南推薦,給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003),每日睡前口服一次,每次5-10 mg,療程四周。受試者起始劑量為每晚5 mg,兩周后增加為每晚10 mg,若有不良反應(yīng)則維持每晚5 mg的劑量。在治療期間,患者需要在服藥后每周復(fù)診,以便研究者了解藥物不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整服藥劑量。
研究期間所有受試者允許服用急性止痛藥,根據(jù)中國(guó)偏頭痛診療指南,推薦服用芬必得止痛(每次1粒,每日不超過2次)。若受試者既往服用芬必得無效,可服用既往有效的止痛藥物,并在頭痛日記中詳細(xì)記錄使用藥物名稱、服用時(shí)間、劑量,服藥后頭痛緩解時(shí)間等。禁止受試者服用預(yù)防性治療偏頭痛的藥物。
參照1992年國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥協(xié)作組討論制定的《頭風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。
頭痛強(qiáng)度四分量表分為0級(jí)無頭痛、1級(jí)頭痛不影響日常生活、2級(jí)頭痛影響日常生活、3級(jí)因頭痛而不能進(jìn)行正常日常生活。
疼痛程度計(jì)分,采用目前國(guó)際上通用的VAS視覺評(píng)分量表?!? cm為1分;>2 cm而≤4 cm為2分;>4 cm而≤6 cm者計(jì)3分;>6 cm而≤8 cm計(jì)4分;>8 cm而≤10 cm者計(jì)5分。
疼痛時(shí)間計(jì)分,疼痛持續(xù)時(shí)間由數(shù)分鐘至2小時(shí)(含2小時(shí))計(jì)1分;2小時(shí)至6小時(shí)(含6小時(shí))計(jì)2分;6小時(shí)至24小時(shí)(含24小時(shí))計(jì)3分;24小時(shí)至72小時(shí)(含72小時(shí))計(jì)4分;超過72小時(shí)計(jì)5分。
頭痛指數(shù),等于在規(guī)定的單位時(shí)間內(nèi)若干次發(fā)作的疼痛計(jì)分乘以該次疼痛持續(xù)時(shí)間計(jì)分之積相加。
療效百分?jǐn)?shù)=(治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù))/治療前頭痛指數(shù)×100%。治療后療效百分?jǐn)?shù)≥90%為臨床基本治愈;療效百分?jǐn)?shù)<90%、≥55%為顯效;療效百分?jǐn)?shù)<55%、≥20%為有效;療效百分?jǐn)?shù)<20%視為無效。
根據(jù)表1-5數(shù)據(jù)可知,針刺組與藥物組均具有預(yù)防偏頭痛的作用,能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組,治療后24周兩組療效無明顯差異。
表1 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)
表2 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)
表3 治療4周后療效對(duì)比
表4 治療后12周療效對(duì)比
表5 治療后24周療效對(duì)比
針刺組共發(fā)生7人皮下微量出血,無血腫、瘀斑等,未發(fā)生嚴(yán)重不良事件,僅1人因自身原因脫落,無受試者因不良事件退出試驗(yàn);藥物組共有9人出現(xiàn)不良事件,其中7人減少服藥劑量,包括嗜睡3人、便秘2人、抑郁1人、肌痛1人;2人因無法耐受不良反應(yīng)(嗜睡)而退出試驗(yàn)。
本研究是“針刺治療偏頭痛的多中心研究”的一部分,對(duì)治療4周后和治療后12周、治療后24周隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析,此結(jié)論只代表本中心本階段研究成果。
1.針刺組與藥物組均具有預(yù)防偏頭痛的作用,能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。
2.針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組,治療后24周兩組療效無明顯差異。
“頭痛”一詞首見于《內(nèi)徑》,后出現(xiàn)有“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”,其中病在左右兩側(cè)者稱“偏頭風(fēng)”?!度彘T事親》提出“病額角上,耳上痛,俗呼為偏頭痛。”
4.1.1 偏頭痛的病因病機(jī)
自《東垣十書》中將頭痛分為外感和內(nèi)傷以來,歷代醫(yī)家一直沿用至今。
4.1.1.1 外感頭痛
主要為外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣上擾清竅而發(fā)病?!杜R床指南醫(yī)案》云:“頭為諸陽之會(huì),與厥陰之脈會(huì)于巔,諸陰寒邪不能上逆,為陽氣窒塞,濁邪得以上據(jù),厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛?!?/p>
4.1.1.2 內(nèi)傷頭痛
內(nèi)傷頭痛首先辨虛實(shí),實(shí)證主要為臟腑、陰陽、氣血失調(diào)而致氣逆、血瘀、痰飲等壅滯經(jīng)絡(luò),使清陽不升,濁陰不降,不通而痛。如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?!蓖蹙]《明醫(yī)雜著》曰:“若夫偏正頭風(fēng),久而不愈,乃內(nèi)挾痰涎,風(fēng)火郁遏,經(jīng)絡(luò)氣血壅滯?!碧撟C主要為氣血虧虛或肝腎虧虛,髓海失養(yǎng),不榮而痛。
4.1.2 偏頭痛的辨證論治
張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辯證論治,將頭痛分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛。張景岳曰:“凡診頭痛者,當(dāng)先審久暫,次辨表里,該暫痛者必因邪氣,久病者必兼元?dú)?。以暫痛言之,則有表邪者,此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三陽之火熾于內(nèi)者,治宜清降,最忌升散;此治邪之法也。其有久病者,則或發(fā)或愈,或以表虛者,微感則發(fā);或以陽勝者,微熱則發(fā);或以水虧于下,而虛火乘之而發(fā)。”
4.1.3 選穴依據(jù)
本研究依據(jù)《傷寒論》之脈證提綱“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,《靈樞·經(jīng)脈》“手少陽之脈,直上出耳上角,從耳后入耳中,出走耳前。足少陽之脈,上抵頭角,下耳后”,采用頭維、太陽、率谷、風(fēng)池為主穴;根據(jù)臨床辯證配伍相應(yīng)輔穴。現(xiàn)分析如下:
頭維穴是足陽明、少陽、陽維交會(huì)穴,《針灸甲乙經(jīng)》曰:“頭痛如破,目痛如脫,煩滿,嘔吐,頭維主之。”、《玉龍歌》:“眉間疼痛苦難當(dāng),更針頭維即安康?!逼鋵?duì)緩解頭痛及因偏頭痛引起的嘔吐有治療作用;太陽穴為經(jīng)外奇穴,《針灸集成》記載:“主頭風(fēng)及偏頭痛”,為平肝祛風(fēng)止痛要穴,主治頭痛和眼疾;率谷穴為足少陽、足太陽經(jīng)交會(huì)穴,《針灸甲乙經(jīng)》曰:“發(fā)兩角眩痛,不能飲食,煩滿嘔吐,率谷主之。”、《圖翼》:“主治腦病,兩頭角痛?!笨梢娐使妊ㄖ髦纹^痛,并對(duì)偏頭痛引起的嘔心、嘔吐、耳鳴有一定療效。頭部?jī)芍饕獮樯訇柦?jīng)循行區(qū)域,風(fēng)池是足少陽、陽維脈交會(huì)穴,《針灸大成》記載:“傷寒溫病汗不出,目???,偏正頭痛”、《醫(yī)宗金鑒》:“非受風(fēng)寒及偏正頭風(fēng)”,又風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)近腦的腧穴,膽為中正之官,主決斷,膽之經(jīng)氣升則十一經(jīng)脈經(jīng)氣隨之而升,故風(fēng)池穴既可局部止痛,又可引領(lǐng)氣血上行以濡養(yǎng)腦髓,為治療少陽頭痛之要穴。
以上四穴共奏祛風(fēng)止痛之功,予肝陽上亢者加行間,太沖以疏肝解郁,平肝潛陽;予痰濁上擾者加陰陵泉,豐隆以健脾利濕,化痰降濁;予氣滯血瘀者加膈腧,三陰交,血海以疏肝理氣,化瘀通絡(luò);予肝腎陰虛者加三陰交、太溪以滋養(yǎng)肝腎,和絡(luò)止痛。
4.1.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛治療的研究
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛采取發(fā)作期治療和預(yù)防期治療[8]。發(fā)作期以非甾體類抗炎藥、阿片類藥、麥角堿類藥、曲坦類藥等緩解頭痛;預(yù)防期以β-受體阻滯劑、抗抑郁劑、5-HT拮抗劑、鈣離子拮抗劑等降低偏頭痛發(fā)作程度及發(fā)作次數(shù)。但上述各種藥物的副作用又對(duì)患者造成了一定程度的困擾。此外,外科治療[9-13]、高壓氧治療[14]、行為心理治療[15]也在不斷興起,并取得了一定的療效。
其對(duì)針刺調(diào)節(jié)偏頭痛神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的研究也達(dá)到了一定的深度。李煒等[16]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明針刺可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放神經(jīng)遞質(zhì),從而緩解偏頭痛。鐘廣偉等[17]研究表明針刺可以減少血管活性肽的合成和釋放,調(diào)節(jié)血管異常舒縮狀態(tài),降低疼痛。孫忠人等[18]進(jìn)一步研究證明,降低血小板活化因子的含量,可以達(dá)到止痛的效果。
為了推廣針刺療法在國(guó)際上的應(yīng)用,考慮到國(guó)外預(yù)約診療制度,本研究采用一周針刺2-3次,4周為一療程。其次,基于臨床實(shí)際情況,本研究為預(yù)防性治療,治療期為頭痛緩解期,選擇一周針刺2-3次也能夠很好的保證患者的依從性。通過各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比顯示,治療后12周,針刺仍有明顯療效,且其療效優(yōu)于藥物,至治療后24周,兩者療效降低并趨于相同,這是否就為針刺預(yù)防性治療提供了一個(gè)時(shí)間點(diǎn),即以治療后12周為期,再次接受針刺治療,是否能延長(zhǎng)預(yù)防性療效,還有待于大樣本的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。本研究為單純針刺和單一藥物對(duì)比治療偏頭痛的臨床研究,待各中心揭盲后統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析會(huì)得出大樣本較確切的結(jié)果。為了能夠同時(shí)減輕患者精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān),在今后的臨床研究中,我們應(yīng)該充分結(jié)合實(shí)際,設(shè)計(jì)更加貼近臨床、應(yīng)用性更強(qiáng)的針刺治療偏頭痛的最優(yōu)方案。