陶忠生，王延杰，趙偉超，王秋生，馮亞高

（中國人民解放軍第252醫(yī)院 手足外科，河北 保定 071000）

跟骨骨折多為高能量墜落傷所致，多采用手術(shù)治療鋼板內(nèi)固定，少數(shù)病例由于操作不當或皮膚損傷嚴重，術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死、鋼板外露，不及時治療會繼發(fā)感染、骨髓炎，臨床報道多以皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面[1，2]。2017年3月-9月，采用克氏針縫線逐步緊縮皮牽引治療跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死鋼板外露患者3例，方法簡單，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡30～55歲。1例為雙側(cè)跟骨骨折，2例為單側(cè)跟骨骨折。在外院手術(shù)切開復位鋼板內(nèi)固定，因切口皮緣壞死鋼板外露轉(zhuǎn)入我院。其中1例創(chuàng)面細菌培養(yǎng)有感染，皮緣壞死鋼板外露位置在切口的“L”形拐角處。創(chuàng)面面積：1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，于氣壓止血帶下手術(shù)。徹底清創(chuàng)，清除炎性肉芽組織后，采用負壓吸引裝置持續(xù)吸引，應(yīng)用敏感抗生素，3～5 d后再次手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面感染控制、新鮮清潔后，在傷口上下兩側(cè)皮膚，分別經(jīng)皮穿入1枚直徑1.2 mm克氏針，深度位于皮下，針兩端留在皮膚表面。用7號絲線捆扎克氏針兩端，拉緊，使傷口縮小，2～3 d后繼續(xù)用縫合線拉緊兩克氏針，進一步縮小傷口，皮緣用3/0無損傷線輕輕拉攏間斷縫合2針，留活結(jié)，下次拆開活結(jié)重新拉攏緊縮；繼續(xù)2～3 d后重復緊縮，傷口逐漸閉合。緊縮過程中傷口用負壓吸引敷料覆蓋，如果患者經(jīng)濟困難，用紗布包裹一次性導尿管外貼手術(shù)貼膜，做成簡易負壓吸引裝置。本組患者鋼板均保留未做拆除。

2 結(jié)果

本組3例傷口全部順利閉合，無再次感染出現(xiàn)。術(shù)后隨訪3～6個月，骨折愈合良好，傷口瘢痕小，外觀平整，足踝功能恢復滿意。

圖1 右跟骨骨折鋼板固定

圖2 術(shù)后皮緣壞死鋼板外露

圖3 克氏針皮內(nèi)牽引

圖4 克氏針皮緣牽引X線片

圖5 傷口閉合后拔除克氏針

圖6 傷口愈合后1個月外觀

典型病例：患者 男，35歲，因墻頭墜落致右足跟骨骨折，于當?shù)蒯t(yī)院行切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后L型鋼板拐角處皮緣壞死并逐漸裂開，換藥2周仍不愈合，鋼板及螺釘外露轉(zhuǎn)入我院。給予清創(chuàng)、負壓封閉吸引，創(chuàng)面清潔后，克氏針皮緣穿入縫線拉攏牽引，傷口逐步縮小，10 d后閉合，完全愈合后出院（圖1-6）。

3 討論

跟骨骨折術(shù)后鋼板外露部位均在“L”形切口拐角處，形成原因為手術(shù)操作粗暴、鋼板置入內(nèi)容物增加、骨折復位不良、縫合張力增大、吸煙及個體因素等。治療不當可繼發(fā)感染和骨髓炎，傷口周圍軟組織薄弱，加上有鋼板螺釘?shù)冉饘佼愇锎碳?，難以換藥愈合，治療有一定難度。應(yīng)盡早清創(chuàng)，如有感染根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇有效抗生素；清創(chuàng)后采用負壓封閉吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，充分引流，有效吸出炎性滲出，促進創(chuàng)面快速新鮮；創(chuàng)面清潔后，大多采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行覆蓋消滅創(chuàng)面[3]。皮瓣移植需要精細顯微外科技術(shù)，供區(qū)留有較大瘢痕，并有一定皮瓣壞死風險。黨正杰設(shè)計帶“鉤刺”樣皮膚牽張器[4]和宋文超設(shè)計可調(diào)式拉桿皮膚牽張器，用于四肢皮膚軟組織缺損，取得了較好臨床療效，但牽張器價格較貴，未能普及應(yīng)用。跟骨皮膚相對薄且彈性差，骨折術(shù)后傷口應(yīng)用皮膚牽拉技術(shù)文獻少有報道。

本組病例應(yīng)用克氏針穿入皮下，再用縫線牽拉克氏針兩端，分次逐步緊縮，達到傷口閉合目的，同樣是根據(jù)皮膚具有延展性為基礎(chǔ)設(shè)計。跟骨術(shù)后皮緣壞死，傷口一般不大，基本在7～10 d能夠完全閉合?？耸厢槂r格便宜，不需要特殊器械，操作簡單，避免了皮瓣移植形成擴展性瘢痕和創(chuàng)傷。傷口應(yīng)用紗布包裹一次性尿管外貼手術(shù)貼膜封閉，做成簡易負壓吸引裝置，費用低廉，同樣也起到了和一次性負壓吸引敷料相似的作用?；颊邔χ委熯^程和效果非常滿意，可供同道借鑒應(yīng)用。