柳權哲，楊光

（吉林大學中日聯誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130033）

圖片具有文字不可比擬的直觀性，讀者可以更快、更準確地獲得信息，因此在現代信息社會中，圖片作為傳播介質日益普遍和重要。在醫(yī)學信息傳播、交流和教育中也是如此，圖片已被廣泛應用于醫(yī)學出版物、網絡、社交平臺中。如《實用手外科雜志》，2014-2016年的期刊606篇論文中309篇附有圖片，占50.9%，共計圖片1 910張，其中通過攝影獲得的臨床照片1 773張，占圖片總數的92.8%，平均每篇論文附有臨床照片3張。相對于人體內部臟器，手作為外部直接可見的器官，通過攝影易獲得圖片。高質量的圖片不僅可以準確客觀地表現病變、畸形、創(chuàng)傷等情況，而且可以動態(tài)地反映病情或傷情的變化和轉歸。

國內外專業(yè)學術期刊已有介紹如何開展規(guī)范的臨床攝影、進行有效的照片管理的專題和文章[1-3]。吉林大學中日聯誼醫(yī)院手外科自2005年開始采用照片幻燈片的形式進行日常交班工作，積累了大量拍攝臨床照片的經驗。本文通訊作者曾在美國密歇根大學手外科做訪問學者，也拍攝和處理了相當數量作為出版用的臨床圖片?，F將我們的經驗總結介紹如下，供同道參考和討論。

1 拍攝前的準備

1.1 相機的選擇

數碼攝影較之傳統膠片攝影無論是在使用效率、放大倍率和后期處理方面都有優(yōu)勢，并且可以在拍攝后立刻看到拍攝的照片，因此數碼相機是目前拍攝臨床圖片的首選[4]。理論上專業(yè)的單鏡頭反光（Single-lens reflex）相機可獲得更好的圖片效果，但只要使用得當，普通“傻瓜”（Point and shoot）相機甚至手機都可以拍攝出合格的臨床照片。但為方便臨床上使用和后期照片處理，除具備可變焦鏡頭、內置閃光燈等基本配置外，我們推薦滿足以下要求的數碼相機：⑴ 500萬以上像素。像素是指數碼相機的分辯率，理論上像素越高，得到的圖片質量越好。一般印刷出版物均要求圖片分辨率達到300 ppi（pixels per inch像素每英寸，也叫像素密度）。如果以300 ppi分辨率輸出，印刷6×8英寸的照片，要求相機最低像素為2 560×1 920即500萬。因此為滿足后期放大、剪裁和印刷的需要，相機像素應在500萬以上。⑵手動設置拍攝參數。為滿足不同場景下的拍攝要求，除具有自動模式外，相機應至少有P模式（程序自動曝光）、微距模式，并可強制開啟或關閉閃光燈。⑶配有可旋轉屏幕。可旋轉的取景屏可方便拍攝者在多角度和高度進行取景拍攝，而不影響術者的操作，對于方便臨床攝影很重要（圖1）。⑷支持觸摸屏對焦拍攝。此功能類似手機上拍攝的功能，拍攝者用手指點擊屏幕上所要拍攝的部位，即可完成從對焦到拍攝的整個過程。該功能使對焦準確，并可快速完成拍攝，如果預算允許，盡量選取帶有此功能的相機。

圖1 手外科術中照片的標準拍攝方式

1.2 拍攝參數的設定

不同于其他普通攝影，醫(yī)學攝影要求真實表達臨床實際，不允許有任何形式的虛化和渲染，因此不需要特效和復雜的燈光技術。目前各種相機都附帶有多種拍攝模式，臨床攝影最常用的是P模式（程序自動曝光），即光圈大小和快門速度交予相機自動調節(jié)，拍攝者可只負責調節(jié)曝光補償、ISO（感光度）等。一般在正常室內燈光或日光下，使用閃光燈自動模式，讓相機自動選擇是否開啟閃光燈。而在手術室燈光明暗不均的條件下，為保持照片亮度統一，關閉無影燈，強制打開閃光燈拍攝。如發(fā)現拍攝物過亮或過暗，可適當降低或提高曝光補償，從而保持照片正常亮度。

1.3 患者的知情同意

不同于普通攝影照片，患者臨床照片也被認為是醫(yī)療記錄的組成部分，醫(yī)生有義務對此保密[5，6]。雖然拍攝照片的醫(yī)生或所在醫(yī)院可保存這些臨床照片，并擁有照片版權，但拍攝前應得到患者的知情同意，并且傳播、發(fā)表這些圖片僅可用于非盈利的醫(yī)學目的。如患者有要求，醫(yī)生有義務提供照片的拷貝給患者。如果涉及患者肖像問題（肖像不僅指面部肖像，能反映出一個人特征的局部，如紋身，也屬于肖像權的保護范圍。但如傷痕、體征等是某類損傷或疾病共同特征，是病變典型特征，則不屬于肖像的一部分），則需與患者簽訂“肖像使用授權書”[7]。圖2是美國密歇根大學患者拍攝電子影像或記錄知情同意書的翻譯版[1]。

圖2 美國密歇根大學拍攝電子影像或記錄知情同意書（翻譯版）

2 拍攝臨床照片

除要求準確地反映患者的真實情況外，臨床照片應清晰、整潔。另外為方便對比術前、術后功能或外形變化，拍攝臨床照片的角度、背景和姿勢要力爭做到整齊一致，故拍攝手外科臨床照片需遵循一定的標準和規(guī)范。

2.1 拍攝角度

選取拍攝角度時應爭取做到與拍攝肢體的平行和垂直。一般拍攝術前、術后手部照片時患者取坐姿，將雙手平行置于桌面，攝影者立于對面取景拍攝；而拍攝術中照片時攝影者一般是站在術者的身后，以術者的視角拍攝。相機應位于患者手部的正上方取景，鏡頭平行于患者手部，肢體長軸平行于相機長軸進行拍攝，避免任意改變角度的隨意拍攝（圖1）。這樣能夠保持所有照片角度的一致性，也便于后期剪裁和旋轉圖片。

2.2 拍攝背景

圖3 術前、術后手整體功能的6個標準姿勢

圖4 術前、術后腕關節(jié)整體功能的4個標準姿勢

拍攝臨床照片還應注意拍攝背景的干凈整潔。在拍攝術前和術后照片時，患者應摘掉戒指、手表、手鐲等飾物，充分顯露要拍攝的手部或肢體。我們選擇綠色的手術開刀巾或中單平鋪在桌面上作為統一背景。白色或淺色鋪單因與皮膚顏色對比不強烈，而有花紋的背景不能突出被拍攝的手部，一般不予選用。為減少背景鋪單的褶皺，可由助手牽拉鋪單的四角抻平或用熨斗事先熨平整。

2.3 標準姿勢

為方便對比觀察，拍攝應規(guī)定標準姿勢。對于術前和術后照片，我們常規(guī)拍攝手部6個標準姿勢（圖3）和/或腕關節(jié)4個標準姿勢的照片（圖4），雙側對比展現手的整體外形和功能[1]。再多角度對患手進行重點拍攝，表現畸形和病變。這樣既可以整體把握患者手部情況，最大限度避免遺漏，也可以突出展現重點。要注意反映某些功能時，手部要離開桌面，另外要遮蓋能辨認出患者為何人的部分。常用表現正中、尺、橈神經功能的手部標準姿勢見圖5。

2.4 拍攝術中照片

圖5 表現三大神經功能的手部標準姿勢

圖6 整潔的術中照片及混亂的術中照片

拍攝術中照片也遵循上述拍攝角度和背景選擇原則。一般拍攝者站在術者身后拍攝，保持相機鏡頭平行于拍攝的肢體，術者或助手保持被肢體平面平行于桌面。

拍攝術中照片時保持術野背景的整潔更為重要，要求將無關的紗布、器械移出術野，擦拭掉血污，更換干凈的無菌鋪單作為背景。盡量使用拉鉤等器械顯露內部結構見圖6。如需指示重要結構或病變，而應在后期電腦處理時添加箭頭等標記符號，這樣可做到所有標記的統一規(guī)范。不提倡在患者肢體或背景中直接寫上患者姓名或住院號等明顯反映身份特征的做法。

另外要注意避免只拍攝局部，這樣會導致閱讀者甚至拍攝者也無法判別被拍攝肢體的側別和部位。應拍攝手部整體，使閱讀者知道病變的具體解剖部位，如需放大或剪裁，可于后期電腦中處理；或者先拍攝一張整體照片，然后再拍攝局部照片，便于后期辨別。

圖7 鏡頭靠近X線片拍攝，雖可剪裁但照片邊緣畸變仍明顯；鏡頭遠離X線片拍攝；照片經后期剪裁可有效地減少畸變

手術室內的光線不同于普通室內，照片的亮度往往難于掌握，照片不是過于明暗就是明暗不均。我們的做法是一律關掉手術無影燈，強制開啟閃光燈，簡化光線條件，以保持照片亮度的一致性。閃關燈的亮度與拍攝物的距離相關，距離越近，閃光量越大，所拍攝物體越亮。最好在手術開始前試拍幾張樣張，如發(fā)現照片過亮，可抬高相機增加拍攝距離或降低相機曝光補償參數，過暗則反之，一般調試幾次即可拍出滿意照片。

2.5 放射影像資料的拍攝

如需保存患者放射影像資料，最好是通過醫(yī)院的信息系統直接導出原始圖像文件。而對于患者自帶的放射影像膠片。拍攝時相機應開啟微距功能，關閉閃光燈，將膠片置于觀片燈或白屏的電腦顯示器上，鏡頭平行于膠片拍攝。拍攝時要注意：⑴鏡頭距離被拍攝物體越近，成像畸變越大。為減少照片，特別是邊緣成像畸變，應在一定的距離外拍攝，后期再裁剪去除周圍多余的部分（圖7）。⑵注意遮擋或避開其他光源，防止膠片上的反光投影影響照片效果。

3 后期處理和管理

如無特殊需要，照片均應保存為通用的JPEG格式。注意定期存檔，避免資料遺失；同時注意數據安全，避免丟失泄露患者隱私。如照片較少或另有文本記錄，僅以拍攝時間建立文件夾歸檔即可；但如常年累及的照片數量巨大，此時應建立一定的流程或在專業(yè)軟件幫助下進行照片的管理，作者的臨床照片管理流程：⑴拍攝數碼照片，儲存在相機內存卡中。⑵定期將原始照片導入電腦硬盤中，按時間建立文件夾存檔作為原始備份。⑶按“時間-疾病或術式名稱-患者姓名-序號”的格式重命名照片。⑷將重命名照片另存到硬盤或移動硬盤中按病種分類歸檔。⑸使用時利用操作系統自帶的檢索功能查找所需照片。作者在照片歸檔前使用Adobe Bridge CC軟件對照片進行批量重命名（圖8），日后即可利用微軟Windows或蘋果IOS系統自帶文件名檢索功能找到所用照片。

4 照片的版權轉讓

圖8 使用Adobe Bridge CC軟件對照片進行批量重命名

一般來說，文章發(fā)表前出版社或雜志社會和作者簽署版權轉讓協議。如中華系列雜志，文章已經接受刊登，作者需親筆簽署《中華醫(yī)學會系列雜志論文投送介紹信及授權書》，專有使用權即歸中華醫(yī)學會所有。未經許可，即使是論文原作者，也不得轉載連同照片在內的論文任何部分于他處，否則會引起版權糾紛。