張玉軍，巨積輝，吳海林，周廣良

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及工業(yè)的迅速發(fā)展，車禍傷、重物壓砸傷等事故頻發(fā)[1]。四肢大面積皮膚軟組織撕脫、碾挫且伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷及骨折等頗為常見，對(duì)于壞死創(chuàng)面伴有深部組織外露者常需采用游離皮瓣修復(fù)[2]，傳統(tǒng)加壓包扎皮瓣植皮區(qū)易出現(xiàn)感染、皮緣壞死等。VSD技術(shù)良好的療效已經(jīng)在外科臨床應(yīng)用中得到證實(shí)，可應(yīng)用于該類皮瓣供區(qū)。我們?cè)?010年2月-2013年5月收治四肢大面積皮膚軟組織損傷且有合并傷的患者7例，采用游離背闊肌皮瓣修復(fù)，皮瓣供區(qū)取自體皮片植皮、VSD持續(xù)吸引，術(shù)后皮瓣及植皮區(qū)均Ⅰ期成活，無感染及壞死，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共7例，男5例，女2例；年齡21～59歲，平均41歲。致傷原因：車禍傷4例，重物壓砸傷2例，滾筒擠軋傷1例。致傷部位：小腿4例，足、踝部2例，前臂1例。合并傷：3例伴有部分肌肉的缺損，2例伴有肌肉缺損及脛骨骨髓炎，2例有開放外傷性感染。皮膚軟組織缺損范圍：12 cm×22 cm～14 cm×28 cm，均合并有肌腱、骨不同程度的裸露或缺損。創(chuàng)面采用同側(cè)的游離背闊肌皮瓣覆蓋，皮瓣供區(qū)：4例采用腹部全厚皮片植皮，3例取大腿刃厚皮片植皮。患者住院時(shí)間25～90 d，平均56 d。從入院至接受皮瓣修復(fù)治療時(shí)間9～60 d，平均31 d。

1.2 手術(shù)方法

急診處理：急診入院時(shí)即行第1次清創(chuàng)，外固定支架或內(nèi)固定重建骨支架，修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱，封閉傷口。

皮瓣修復(fù)：創(chuàng)傷較重的皮膚軟組織經(jīng)多次換藥后逐漸壞死，深部組織外露，Ⅱ期清除壞死組織，創(chuàng)面行VSD治療，1周后拆除負(fù)壓引流裝置。如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則需再次擴(kuò)創(chuàng)，行VSD灌洗引流，直至細(xì)菌培養(yǎng)陰性后在全身麻醉下行游離背闊肌皮瓣手術(shù)治療。創(chuàng)面做深度擴(kuò)創(chuàng)后，解剖受區(qū)需吻接的動(dòng)、靜脈與神經(jīng)。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、深度、患者胖瘦及其肌肉發(fā)達(dá)程度設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣，制作布樣，適當(dāng)放大1～3 cm后切取皮瓣。在背闊肌的前緣做6～10 cm長(zhǎng)的切口，分離背闊肌及前鋸肌，探查胸背動(dòng)脈的搏動(dòng)及走向，保護(hù)好血管、神經(jīng)，切開皮瓣后緣，肌膜與筋膜間斷縫合固定，結(jié)扎切斷胸背動(dòng)脈沿途分支，根據(jù)受區(qū)所需血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)度切斷血管神經(jīng)蒂。本組切取的背闊肌皮瓣面積為13 cm×25 cm～16 cm×33 cm。斷蒂后移植于受區(qū)，動(dòng)、靜脈及神經(jīng)端端吻合，通血后縫合皮膚，石膏外固定。其中2例脛骨部分缺損攜帶部分背闊肌肌肉填塞空腔。

取皮植皮：背闊肌皮瓣切取后供區(qū)缺損面積較大，且有部分肌肉外露，因此需將供區(qū)做適當(dāng)游離，皮下拉攏絲線縫合縮小創(chuàng)面至5 cm×9 cm～7 cm×14 cm便于植皮。設(shè)計(jì)布樣，依患者意愿切取同側(cè)大腿前側(cè)的刃厚或下腹部的全厚皮片。刃厚皮片易成活，但不耐磨，易攣縮；全厚皮片不易成活，但成活后耐磨及負(fù)重，不易攣縮。大腿供皮區(qū)凡士林紗布覆蓋，下腹部供皮區(qū)按層次縫合，無菌紗布及敷貼包扎固定。大腿刃厚皮片按布樣大小適當(dāng)修剪，下腹部取皮修薄至全厚皮片，絲線縫合于皮瓣供區(qū)，尖刀片戳數(shù)個(gè)小孔，形成篩網(wǎng)狀，以促進(jìn)引流通暢。

負(fù)壓封閉引流：按供區(qū)植皮大小選擇相應(yīng)規(guī)格的VSD敷料，根據(jù)供區(qū)皮片大小形狀將泡沫敷料進(jìn)行裁剪后覆蓋于植皮創(chuàng)面[3]，絲線間斷縫合固定于植皮區(qū)的正常皮膚上，清潔植皮周圍皮膚，再用干紗布擦凈。予生物半透薄膜封閉創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)至少超過創(chuàng)緣5 cm，以防漏氣。接引流瓶和中心負(fù)壓源，檢查創(chuàng)面是否縮小，VSD敷料是否受壓變癟，植皮創(chuàng)面壓力是否均勻，確認(rèn)薄膜無漏氣后，維持負(fù)壓，夾閉負(fù)壓管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后負(fù)壓管連接中心負(fù)壓，負(fù)壓值調(diào)至125～200 mmHg持續(xù)吸引。皮瓣受區(qū)患肢制動(dòng)，供區(qū)側(cè)肩關(guān)節(jié)可不必絕對(duì)制動(dòng)，可在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)活動(dòng)。常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣及消腫補(bǔ)液支持治療，觀察皮瓣血運(yùn)、負(fù)壓封閉情況及引流物的性狀，并注意監(jiān)測(cè)生命體征。定期檢查供區(qū)VSD敷料是否嚴(yán)密，如有引流管堵塞或漏氣，及時(shí)處理。持續(xù)負(fù)壓引流7～9 d后揭開生物半透薄膜，去除VSD敷料，觀察植皮成活情況。創(chuàng)面清潔換藥，視傷口愈合情況拆除縫線，早期指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

7例皮瓣均Ⅰ期成活。皮瓣供區(qū)6例去除VSD敷料后，植皮血供良好，無發(fā)黑及滲液，術(shù)后2周拆線皮片完全成活，1例植皮區(qū)部分皮緣稍暗，經(jīng)積極換藥等處理后植皮區(qū)完全成活。7例獲隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。2例皮瓣外形臃腫，Ⅱ期行皮瓣修薄整形。7例植皮區(qū)均無明顯攣縮，彈性較好，輕度瘢痕形成，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)稱，供區(qū)側(cè)伸屈、外展、上舉功能良好，內(nèi)收無明顯牽拉感。

典型病例：患者 男，56歲，因車禍致左小腿畸形、活動(dòng)受限、流血8 h入院。?？撇轶w：左小腿中下段腫脹、畸形，脛前內(nèi)側(cè)傷口可見骨折斷端外露，創(chuàng)緣挫傷明顯，污染嚴(yán)重，創(chuàng)周皮下大面積皮膚軟組織潛行剝脫，可見反?；顒?dòng)，左足背動(dòng)脈可捫及，各趾血運(yùn)感覺正常。X線片示左側(cè)脛骨和腓骨中下段粉碎性骨折，骨折移位明顯。急診行左小腿血管、神經(jīng)、肌腱探查修復(fù)，脛骨骨折復(fù)位外固定支架固定，腓骨骨折行彈性釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后大面積挫傷皮膚軟組織壞死，脛骨及部分肌腱外露，經(jīng)VSD治療后行游離左背闊肌肌皮瓣修復(fù)左小腿創(chuàng)面，右大腿取皮，供區(qū)及小腿部分創(chuàng)面植皮術(shù)。其中骨、肌腱外露創(chuàng)面面積13 cm×27 cm（圖1），小腿皮膚缺損面積 6 cm×25 cm，肌皮瓣切取面積15 cm×30 cm，供區(qū)的植皮面積7 cm×14 cm。術(shù)后予以抗炎、抗凝、抗痙攣等對(duì)癥支持治療。左背部供區(qū)植皮采用VSD覆蓋（圖2），局部制動(dòng)8 d后拆除VSD清潔換藥，2周拆除縫線（圖3）。左小腿皮瓣及供受區(qū)植皮均Ⅰ期成活（圖4）。術(shù)后半年去除外固定支架，行脛骨鋼板內(nèi)固定＋髂骨植骨術(shù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，左小腿皮瓣外形稍臃腫，植皮區(qū)無明顯攣縮，絲線縫合處有瘢痕形成（圖5），雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)稱，左側(cè)肩關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收等功能良好，上舉時(shí)無明顯牽拉感。

圖1 皮瓣修復(fù)術(shù)前

圖2 供區(qū)VSD術(shù)后

圖3 供區(qū)拆除VSD及縫線后

圖4 出院時(shí)皮瓣已成活

圖5 隨訪12個(gè)月供區(qū)外觀

3討論

VSD技術(shù)由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann等[4]于1993年首先報(bào)道，裘華德[5]于1994年引進(jìn)我國(guó)，目前在臨床外科中應(yīng)用廣泛，尤其在創(chuàng)傷骨科感染及皮膚缺損的覆蓋，以及在壓瘡等慢性創(chuàng)面的治療中，其明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥[6]。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，背闊肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，皮瓣供區(qū)植皮采用縫合加壓包扎或用油紗布打包加壓包扎，術(shù)后供區(qū)易出現(xiàn)感染、皮下積血積液，有的甚至出現(xiàn)遷延不愈、植皮壞死等需再次手術(shù)治療，明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。VSD應(yīng)用于皮瓣供區(qū)植皮可有效清除皮下積血積液，預(yù)防感染，負(fù)壓吸引期間無需換藥，減輕患者痛苦，促進(jìn)植皮的成活[8，9]。

3.1 傳統(tǒng)加壓植皮的缺點(diǎn)

背闊肌皮瓣供區(qū)傳統(tǒng)加壓植皮操作雖相對(duì)簡(jiǎn)單，但有著不可避免的缺點(diǎn)：⑴創(chuàng)面滲出的血漿物質(zhì)較多時(shí)，不易通暢引流，易形成皮下積血、積液，增加感染的幾率，較難形成有效的血液循環(huán)；⑵打包加壓包扎的壓力不均，太緊或太松都易造成皮緣或植皮的壞死；⑶供區(qū)側(cè)患肢要保持絕對(duì)的制動(dòng)，避免肩關(guān)節(jié)的伸屈及外展活動(dòng)，患者難以做到，且長(zhǎng)期制動(dòng)容易造成肩關(guān)節(jié)的僵硬及皮膚的攣縮；⑷后背部植皮常采用大塊紗布包裹加壓法，包扎敷料較大，患者難以保持特定體位，需他人協(xié)助頻繁更換體位；⑸因患者供受區(qū)較多，術(shù)后更換敷料時(shí)明顯增加患者痛苦；⑹因供區(qū)位置特殊，敷料包扎難以達(dá)到有效固定，敷料易脫落，頻繁換藥浪費(fèi)醫(yī)療資源；⑺如植皮壞死，需再次手術(shù)治療，增加手術(shù)費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，容易給患者造成生理及心理上的傷害。

3.2 VSD的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值

VSD應(yīng)用于各種大面積創(chuàng)面植皮或創(chuàng)面皮膚回植取得了較好的療效，明顯優(yōu)于常規(guī)敷料加壓包扎的預(yù)后。VSD應(yīng)用于背闊肌皮瓣供區(qū)植皮手術(shù)，亦有其獨(dú)特的臨床優(yōu)點(diǎn)：⑴VSD敷料覆蓋緊密，與外界隔離，保持負(fù)壓狀態(tài)，可形成較好的創(chuàng)面保護(hù)，有利于血漿物質(zhì)及各類生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)血漿蛋白的增生[10]；⑵皮瓣供區(qū)植皮后患者體位較舒適，無需絕對(duì)制動(dòng)，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下做肩關(guān)節(jié)的簡(jiǎn)單活動(dòng)，有效減少肩關(guān)節(jié)僵硬及皮膚攣縮的不利因素；⑶VSD治療期間無需換藥，減輕患者痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短治療時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[11]；⑷敷料孔隙率較高，生物相容性較好，且皮瓣供區(qū)為無菌傷口，VSD裝置不易因血凝塊或感染性滲出物凝結(jié)塊的形成而造成引流管的堵塞[12]。本組患者供區(qū)均未出現(xiàn)引流管堵塞；⑸VSD可有效控制皮瓣供區(qū)創(chuàng)面感染。感染是植皮術(shù)失敗的常見原因之一，半透膜可有效阻擋外來細(xì)菌入侵，有效封閉減少了交叉感染的機(jī)會(huì)，且在負(fù)壓狀態(tài)下無法形成細(xì)菌生長(zhǎng)基，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面植皮愈合[13，14]。

背闊肌皮瓣供區(qū)常規(guī)打包加壓包扎、皮片表面戳孔引流等不便于術(shù)后觀察及護(hù)理，容易出現(xiàn)皮下積血、積液和細(xì)菌感染，導(dǎo)致植皮壞死，手術(shù)成功率較低。VSD對(duì)皮瓣供區(qū)移植皮片行加壓包扎處理，使皮片在中心負(fù)壓的均勻作用下與創(chuàng)面緊密貼合，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理?xiàng)l件的要求，故不影響血運(yùn)[15]。對(duì)于懷疑有污染的供區(qū)創(chuàng)面，可以預(yù)防性使用抗生素或生理鹽水沖洗，并注意觀察泡沫敷料的顏色變化及引流液體的性質(zhì)，必要時(shí)可以采樣送檢。皮瓣供區(qū)植皮區(qū)域采用VSD，可維持在負(fù)壓狀態(tài)下，不僅固定牢靠，而且可以有效引流積血積液，促進(jìn)皮片生長(zhǎng)粘附，有利于供區(qū)植皮創(chuàng)面的愈合。術(shù)中安裝VSD敷料前供區(qū)創(chuàng)面活動(dòng)性出血，必須有效止血，如止血不徹底易出現(xiàn)大量出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克等并發(fā)癥。VSD的費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)打包加壓包扎要高，因此要充分考慮使用該技術(shù)的必要性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，不要盲目使用。

3.3 注意事項(xiàng)

⑴要注意中心壓力的控制，不宜過大或過小。若負(fù)壓過大，滲出的血漿粘附物質(zhì)全部吸走，不利于毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，局部血液循環(huán)難以形成；若負(fù)壓過小，則不能達(dá)到引流效果，容易造成植皮的失敗[16]；⑵若VSD泡沫變軟，沒有塌陷，說明負(fù)壓引流失敗，應(yīng)仔細(xì)檢查薄膜是否破損、管道是否松脫。若為薄膜破損，可貼薄膜修補(bǔ)；⑶背闊肌皮瓣切取屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者血壓、心率、尿量，復(fù)查電解質(zhì)，有條件者可測(cè)定中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓，及時(shí)補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)[17]；⑷VSD敷料應(yīng)根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面形狀及大小裁剪或拼接，敷料不能小于創(chuàng)面或在創(chuàng)面上形成皺褶，否則易造成不均勻的負(fù)壓吸引；⑸在使用生物半透膜前，應(yīng)用乙醇擦拭創(chuàng)緣周圍的皮膚，可增加薄膜與皮膚的粘附性；粘貼生物半透膜時(shí)，應(yīng)保持膜的一定張力，以免形成皺褶影響VSD的密閉性；⑹肩關(guān)節(jié)適當(dāng)制動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)或功能鍛煉，如有生物膜撕扯造成漏氣者，及時(shí)予以補(bǔ)救；⑺警惕厭氧菌感染。由于VSD為密閉系統(tǒng)，可形成厭氧菌生長(zhǎng)環(huán)境，不易觀察創(chuàng)面情況，但應(yīng)注意局部腫脹情況，輕度污染可用抗生素或生理鹽水沖洗[18]，重者應(yīng)打開敷料，加強(qiáng)換藥。

VSD應(yīng)用于背闊肌皮瓣供區(qū)植皮，術(shù)后植皮均能良好成活，對(duì)外形功能均無明顯影響，明顯減輕患者痛苦及住院時(shí)間，有良好的臨床應(yīng)用前景。