劉曉旭 樸永男

作者單位：延邊大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

【一般資料】患者，女性，44歲，乳腺癌術(shù)后患者，此次以“左大腿后方不適2月余，全身骨掃描發(fā)現(xiàn)左股骨頸-股骨上段病變1周”收入院?；颊咧髟V：左大腿后方酸脹感2月余，無(wú)明顯疼痛、麻木、下肢活動(dòng)受限。既往史：一年前全麻下行右乳癌改良根治術(shù)。體格檢查：左大腿未及明顯腫物，表面皮膚無(wú)破潰、靜脈曲張，左下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常。行X線平片檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頸及股骨近端骨質(zhì)密度減低，密度不均勻，骨皮質(zhì)略變薄（圖1、2），進(jìn)一步做全身骨掃描顯像（圖3）示：左股骨上段可見(jiàn)異常放射性濃聚灶。為明確病灶性質(zhì)，加做局部SPECTCT斷層顯像，三軸向斷面融合加3D圖像顯示（圖4、5）：左側(cè)股骨頸及股骨上端見(jiàn)骨質(zhì)破壞，內(nèi)可見(jiàn)囊狀低密度區(qū)，骨皮質(zhì)略變薄，周?chē)匆?jiàn)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊形成，放射性攝取增高，考慮左股骨頸-股骨上端的原發(fā)骨腫瘤。術(shù)后病理示（圖6）：骨小梁間見(jiàn)增生的梭形細(xì)胞，細(xì)胞有異型性，結(jié)合形態(tài)及臨床表現(xiàn)，符合低級(jí)別中心性骨肉瘤。

圖1 左側(cè)股骨正位。圖2 左側(cè)股骨側(cè)位。

圖3 全身骨顯像。圖4 CT骨窗融合圖像。

圖5 三軸向斷面融和3D圖像。圖6 組織病理學(xué)檢查。

【討論】骨肉瘤根據(jù)組織中占優(yōu)勢(shì)細(xì)胞的成分可分為不同的組織學(xué)亞型，包括普通型骨肉瘤、血管擴(kuò)張性骨肉瘤、低級(jí)別中心性骨肉瘤、小圓細(xì)胞性骨肉瘤、繼發(fā)性骨肉瘤、骨旁性骨肉瘤、骨膜性骨肉瘤及表面高度惡性骨肉瘤[1]。在骨肉瘤的眾多亞型中，值得一提的是低級(jí)別中心性骨肉瘤，占全部骨肉瘤的2%以下，通常好發(fā)于長(zhǎng)骨，尤以股骨最常見(jiàn)，可有膨脹性改變，其內(nèi)偶有骨間隔，皮質(zhì)變薄，但少有骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊[2]。因此，本病例中雖然未見(jiàn)骨膜反應(yīng)或軟組織腫塊，但是病灶特點(diǎn)為單發(fā)，發(fā)生部位為長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，所以應(yīng)考慮骨肉瘤的可能。放射性核素骨顯像診斷原發(fā)性骨腫瘤的陽(yáng)性率為70%～90%，要鑒別骨轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)骨腫瘤有一定的難度。原發(fā)惡性骨腫瘤骨顯像表現(xiàn)為：高度的異常放射性濃聚，一般為單發(fā)病灶，病灶內(nèi)顯像劑分布較均勻，也可呈病灶中心放射性分布稀疏，周邊放射性濃聚的“炸面圈樣表現(xiàn)”，提示中心部位有骨壞死或溶骨性改變。骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤要點(diǎn)為：①多發(fā)、散在、無(wú)規(guī)律分布；②隨時(shí)間延長(zhǎng)病灶增大和/或放射性增高；③出現(xiàn)新病灶；④超級(jí)影像；⑤X線片不能解釋的骨顯像異常；⑥非轉(zhuǎn)移灶的軟組織顯影[3]。

綜上所述，對(duì)有腫瘤史的患者行全身骨顯像發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚時(shí)容易診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤，而骨轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性骨腫瘤的治療方案截然不同，所以準(zhǔn)確的定性診斷非常重要，有腫瘤史患者骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)有異常放射性濃聚時(shí)，注意對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性骨腫瘤的鑒別，同時(shí)要完善其他各項(xiàng)檢查，以獲得更全面的資料，為臨床診斷提供有力的依據(jù)，從而避免錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)或不必要的治療。