呂益忠 嚴(yán)冬華 董淑薔 馬永建 王 艷 王曉靜

隨著剖宮產(chǎn)增多及二孩政策的實施，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy， CSP）發(fā)病率近年逐漸升高[1-2]。CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個限時定義，其治療方法目前仍沒有形成一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。對于患者來說，無創(chuàng)的藥物保守治療仍然是最期待的治療方法[4-5]。另一方面，部分瘢痕妊娠患者在選擇藥物保守治療時面臨大出血、子宮切除等風(fēng)險[6-7]。子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）由于微創(chuàng)、療效高、并發(fā)癥少而一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要價值[8]。如何在CSP治療中合理地選擇UAE技術(shù)一直有所爭論[9]。本文回顧分析擬采用藥物保守治療的CSP資料，以探討UAE在瘢痕妊娠治療中的價值。

方 法

1．一般資料

回顧分析2012年12月-2017年6月73例擬采用藥物保守治療的瘢痕妊娠患者資料（表1）?；颊咂骄挲g31±5歲（24～43歲），所有患者均有經(jīng)陰道超聲資料，部分患者有MRI資料（圖1A，圖2A）。瘢痕妊娠的診斷和分型參考2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識[2，10]。

2．治療方法

所有患者經(jīng)婦科評估并簽署知情同意書后行藥物保守治療，治療方法為肌內(nèi)注射MTX50mg/m2，每兩天一次，總計不超過5次，并監(jiān)測血清?-HCG值及肝腎功能和血常規(guī)。如復(fù)查血清?-HCG值下降明顯，超聲顯示孕囊周圍血流信號減低，則患者進行清宮術(shù)；如藥物治療后血?-HCG值下降緩慢，或超聲顯示孕囊周圍血流號依然豐富，則選擇UAE治療。

3．子宮動脈栓塞術(shù)

患者常規(guī)準(zhǔn)備，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，用Cobra2導(dǎo)管或子宮動脈導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管（圖1B，圖2B，圖1C，圖2C），插管成功后，分別于患者雙側(cè)子宮動脈內(nèi)緩慢灌注MTX50 mg/m2，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，DSA造影顯示雙側(cè)子宮動脈完全栓塞。術(shù)后注意右下肢制動8小時，及時復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。

4．治療有效的標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床癥狀消失；血清?-HCG值恢復(fù)正常水平；無子宮切除；隨訪至少6個月恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

5．?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件，兩組計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料對比采用Kruskal-Wallis非參數(shù)秩和檢驗；進一步應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析比較兩組患者影響因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

73例瘢痕妊娠患者中，25例單純藥物聯(lián)合清宮術(shù)治療有效；48例聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療有效（兩組資料對比見表1）。其中3例患者為清宮后有出血量增多而選擇UAE，其余均為藥物保守治療后血?-HCG值下降緩慢，或超聲顯示孕囊周圍血流號依然豐富而選擇UAE治療。

表1 兩組資料對比

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 患者，31歲，瘢痕妊娠Ⅱ型，MRI示孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，瘢痕部肌層厚度1．9mm（A）。藥物保守治療后行左、右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（B，C）。

圖2 患者，29歲，瘢痕妊娠Ⅱ型，清宮術(shù)后大出血。MRI示孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，瘢痕部肌層厚度1．3mm，宮頸及宮腔內(nèi)血腫信號（A）。急診行左、右側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（B，C）。

兩組患者單因素分析顯示，在年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史時間、血清?-HCG值比較無統(tǒng)計學(xué)差異。孕囊大小、停經(jīng)時間、瘢痕部肌層厚度、瘢痕分型兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。多因素多因素Logistic回歸模型分析顯示妊娠時間、瘢痕厚度是影響是否采用子宮動脈栓塞術(shù)介入治療的獨立因素（表2）。

21例患者出現(xiàn)一過性肝功能異常，其中A組13例；B組5例，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。19例出現(xiàn)輕微發(fā)熱，其中A組3例，B組16例，腹痛11例均為子宮動脈栓塞組，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、子宮壞死、卵巢功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

瘢痕妊娠的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6．1%[1]。目前對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方式無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，治療方法有藥物保守治療、超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、腔鏡技術(shù)、陰式手術(shù)、高強度超聲聚焦（HIFU）刀治療等[12]，任何一項技術(shù)往往都難以單獨應(yīng)用達(dá)到理想效果。追求患者個體化治療模式，應(yīng)用最小的創(chuàng)傷、甚至無創(chuàng)的治療模式達(dá)到滿意的治療效果是瘢痕妊娠治療的目標(biāo)[13]。

藥物保守治療聯(lián)合清宮術(shù)盡管治療周期長，但對患者來說是無創(chuàng)或微創(chuàng)的治療模式而仍然讓患者接受。另一方面，部分患者由于在藥物保守治療中的并發(fā)癥而導(dǎo)致大出血甚至子宮切除。UAE由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要地位。通過UAE可經(jīng)導(dǎo)管直接將藥物經(jīng)子宮動脈注入胚囊血供，同時栓塞供血動脈導(dǎo)致孕囊生長停止。UAE栓塞后可有效減少后續(xù)清宮等治療中的出血，預(yù)防子宮大出血，避免子宮切除[14]。

盡管UAE有一定優(yōu)勢，但如何合理應(yīng)用UAE技術(shù)目前仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究顯示停經(jīng)時間、孕囊大小、瘢痕厚度、瘢痕分型影響是否選擇UAE治療。經(jīng)多因素多因素Logistic回歸模型分析顯示妊娠時間、瘢痕厚度是影響是否采用子宮動脈栓塞術(shù)介入治療的獨立因素。

自2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會公布剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療專家共識以來，瘢痕妊娠的分型對臨床工作的指導(dǎo)意義越來越受到重視。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型，有利于指導(dǎo)治療方法[2]。本資料回顧分析了包括子宮動脈栓塞術(shù)在內(nèi)的瘢痕妊娠治療模式，初步認(rèn)為瘢痕妊娠的分型對選擇介入治療亦具有指導(dǎo)意義。

總之，UAE可有效防治瘢痕妊娠治療中的大出血，其中妊娠時間和瘢痕肌層厚度是選擇UAE的獨立因素。