趙然楚

(鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科，河南 周口 477150)

右半結(jié)腸癌在臨床上發(fā)病率較高，現(xiàn)多建議通過手術(shù)進(jìn)行治療。德國學(xué)者于2009年初次提出利用全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的觀點(diǎn)，其目的在于通過該術(shù)式治療，改善患者預(yù)后[1-2]。隨著越來越多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，患者對(duì)于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)接受度逐漸提高，因其具有創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在結(jié)腸癌治療中被廣泛應(yīng)用。但需要注意的是，由于右半結(jié)腸癌病灶與鄰近組織間解剖關(guān)系比較復(fù)雜，因此手術(shù)難度較高，需引起足夠的重視[3-4]。本研究選擇2013年1月至2014年12月在我院接受治療的右半結(jié)腸癌患者54例，比較利用腹腔鏡及開腹方式完成全結(jié)腸系膜切除術(shù)的治療效果，并跟蹤隨訪3 a，分析遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年12月在我院接受治療的右半結(jié)腸癌患者54例，其中男33例，女21例；年齡35～71(45.55±10.17)歲。按照隨機(jī)原則并結(jié)合患者意愿將其分成對(duì)照組和觀察組，每組27例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)MRI等影像學(xué)檢查、腸鏡、血尿常規(guī)等生化常規(guī)檢查、病理診斷，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，明確診斷為右半結(jié)腸癌患者；2)術(shù)前未進(jìn)行化療或放療患者；3)意識(shí)清楚，精神系統(tǒng)正常，無認(rèn)知障礙患者；4)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)具備手術(shù)指征患者；5)患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與，并在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督及允許下同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并腸梗阻、出血等急診手術(shù)患者；2)多源性結(jié)腸癌、遠(yuǎn)處及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移患者；3)短時(shí)間內(nèi)接受腹部手術(shù)且腹腔粘連嚴(yán)重患者；4)不耐受本次手術(shù)研究患者；5)藥物過敏患者；6)傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2治療方法對(duì)照組采用開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)進(jìn)行治療，比較2組患者治療效果。2組患者均跟蹤隨訪3 a，末次隨訪統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，3 a生存率；隨訪以患者死亡終止為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 開腹手術(shù) 患者取仰臥位，全麻，于腹部中間入路，經(jīng)皮切開后銳性分離筋膜，高位結(jié)扎腫瘤供血血管，徹底清掃腸系膜血管根部淋巴結(jié)；切除全結(jié)腸、大網(wǎng)膜、系膜血管以及淋巴結(jié)，確認(rèn)無誤后逐層關(guān)閉腹腔。預(yù)防性給予抗生素，避免感染[5]。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 患者取左側(cè)臥位，全麻。經(jīng)臍孔穿刺，輸入CO2建立氣腹，并維持腹內(nèi)壓力13～14 mmHg；于臍上5 cm正中或偏左10 mm、臍下10 mm各開1個(gè)孔，分別作為主操作孔和觀察孔；右下腹及右下腹正中各開1個(gè)5 mm孔作為副操作孔，遵循全結(jié)腸系膜切除術(shù)規(guī)范化理念，銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，完整切除腫瘤所在結(jié)腸系膜，暴露系膜血管，使回結(jié)腸、右結(jié)腸及結(jié)腸中血管充分分離，再結(jié)扎離斷以上供血血管，徹底清掃血管根部淋巴結(jié)，游離結(jié)腸，臍孔上方做1個(gè)輔助切口，放置切口保護(hù)套。通過回腸結(jié)腸吻合術(shù)行體外重建，電凝止血，逐層關(guān)閉腹腔，縫合切口。術(shù)后預(yù)防性給予適量抗生素，預(yù)防感染[6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用 表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

注：1)為χ2

2.22組隨訪情況比較觀察組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3 a生存率稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組隨訪情況比較 n(%)

3 討論

20世紀(jì)80年代，全直腸系膜切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，顯著提高了直腸癌患者的生存率。而對(duì)于結(jié)腸癌患者的治療一直缺乏合適的術(shù)式，難以控制其復(fù)發(fā)率及提高生存率。2009年德國學(xué)者初次提出利用全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的觀點(diǎn)，逐漸得到認(rèn)可。

以往多采用開腹手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行根治性治療，但開腹手術(shù)有切口大、出血多、排氣時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。近年來，腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用范圍逐漸增加，因其具有視野廣、組織結(jié)構(gòu)和解剖層次清晰、創(chuàng)傷輕、疼痛輕和出血少等優(yōu)點(diǎn)[7]，在結(jié)腸癌根治術(shù)中的療效及安全性已獲得廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可。腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)應(yīng)用于右半結(jié)腸癌的治療，其優(yōu)點(diǎn)主要是術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低及遠(yuǎn)期療效顯著等。在腹腔鏡下，鏡頭可以360°旋轉(zhuǎn)和放大，拓展手術(shù)視野，使淋巴結(jié)清晰展現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃更加徹底[8]。但需要注意的是，由于右半結(jié)腸癌病灶與鄰近組織間解剖關(guān)系比較復(fù)雜，加之右半結(jié)腸供應(yīng)血管變異較多，清掃淋巴結(jié)難度較大，手術(shù)難度更高，需引起手術(shù)操作醫(yī)生足夠的重視[9]。

腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)入路分為腹部右側(cè)及中間入路，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中間入路需滿足無瘤操作原則，且需要先高位結(jié)扎瘤體主要供血血管，便于通過沿腸道查找腸系膜及靜脈。本研究開腹及腹腔鏡手術(shù)均經(jīng)中間入路完成手術(shù)。采用中間入路，先結(jié)扎腫瘤相關(guān)血管，防止腫瘤因擠壓發(fā)生血液播散。Poon等[10]報(bào)道顯示，中間入路獲得淋巴結(jié)數(shù)目高于側(cè)方入路，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，與常永春等[11]研究結(jié)果一致。但本研究2組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組患者術(shù)后均獲得3 a隨訪，觀察組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均稍低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3 a生存率稍高于對(duì)照組，但差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這證實(shí)腹腔鏡手術(shù)在患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率方面均稍優(yōu)于開腹手術(shù)。這與孫艷武等[12]和云文耀等[13]的研究結(jié)果基本一致。另外，本研究存在一定的局限性，比如并未就5 a生存率、陽性淋巴結(jié)數(shù)量進(jìn)行比較，這尚需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹腔鏡與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)在右半結(jié)腸癌中的臨床療效均較好，腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷輕、疼痛輕和出血少等優(yōu)點(diǎn)，臨床上建議根據(jù)患者實(shí)際情況選擇術(shù)式，有助于提高治療效果，優(yōu)化預(yù)后。