陳兆哲，毛勇超

(1.上饒市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 上饒 334000；2.杭州市余杭區(qū)黃湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，浙江 杭州 311118)

垂體瘤的發(fā)生率居所有顱內(nèi)腫瘤第3位[1]，發(fā)病率約為10%～15%[2]，以良性腫瘤多見，僅少部分表現(xiàn)為侵襲或浸潤性，需輔以化療，手術(shù)切除是治療本病的主要手段，以經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤多見。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是臨床最為常見的術(shù)式[3]，彌補(bǔ)了單純顯微鏡下行切除術(shù)的視野局限的缺陷[4]。本文通過回顧性分析我院神經(jīng)外科近年來收治的行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料，探討其臨床應(yīng)用療效及預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取我院神經(jīng)外科2015年2月至2018年3月期間收治的行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的66例患者為研究對象，均實(shí)施影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，其中男31例，女35例；年齡38～52(45.20±6.28)歲；均給予氣管插管復(fù)合全麻。納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻蝶竇發(fā)育良好者；未合并鼻部或顱內(nèi)感染者；無鼻竇炎史者；良性垂體瘤者；垂體瘤較小未擴(kuò)展者；視力正常或輕度下降者；無麻醉禁忌者；各類慢性病癥控制穩(wěn)定者。其中實(shí)施單純顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)者為對照組，其中男15例，女18例；年齡37～52(45.72±5.39)歲；實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)者為觀察組，其中男16例，女17例；年齡38～51(45.19±6.21)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均完善各項(xiàng)檢查，主要包括心電圖、血常規(guī)等，若合并其他部位感染者，給予抗感染藥物控制，術(shù)前合理清淡飲食，規(guī)律生活作息，保證充足的睡眠時間，術(shù)前1 d由專業(yè)的護(hù)理人員為患者進(jìn)行鼻腔備皮，同時清洗鼻腔[5]，必要時給予抗生素滴入。進(jìn)入手術(shù)室后，對患者實(shí)施生命體征監(jiān)測，建立靜脈通道。所有患者均實(shí)施氣管插管復(fù)合全麻，麻醉起效后，患者取平臥位，墊高頭頸部，保持下頜部抬高，頸部過伸。從一側(cè)鼻孔進(jìn)入，并將頭部偏向另一側(cè)。

1.2.2 單純顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 對照組33例患者實(shí)施單純顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，完成術(shù)前準(zhǔn)備后，對雙側(cè)鼻腔及鼻周進(jìn)行消毒后鋪巾，以右側(cè)鼻腔為操作口，頭偏向左側(cè)10°左右，在顯微鏡引導(dǎo)下探入鼻窺，暴露鼻前庭與鼻中隔，對其黏膜交界區(qū)域注入生理鹽水，后做一半彎或平直的1.5～2 cm切口，分離雙側(cè)鼻中隔黏膜直至暴露蝶竇，用牽引器分離竇前黏膜，用Hardy鼻窺離斷鼻中隔，充分暴露蝶竇及犁骨喙突，置入咬骨鉗離斷蝶竇前壁及喙突，探入竇腔，電灼黏膜暴露鞍底并打開，顯露硬腦膜，利用穿刺針進(jìn)行探查，電凝止血后作十字開口，暴露垂體瘤，利用電動吸引器從不同方向及位置吸刮，送病理檢查，吸盡后用刮匙將腫瘤部位反復(fù)刮盡，待顯微鏡下確定無殘留腫瘤組織后行壓迫止血，退出鼻窺后填塞雙側(cè)鼻腔止血。

1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 觀察組33例患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，在對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分消毒后鋪巾，在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下探查并進(jìn)入鼻腔，進(jìn)入蝶竇的方法同對照組，利用神經(jīng)內(nèi)鏡對黏膜組織、蝶竇腔、鞍底等進(jìn)行探查，同時用磨鉆打開鞍底，在穿刺探查后切開硬膜，用刮匙刮盡腫瘤組織，同時利用神經(jīng)內(nèi)鏡對常規(guī)手術(shù)的視野盲區(qū)進(jìn)行腫瘤探查，并及時刮除，后填塞止血。

1.3觀察指標(biāo)圍術(shù)期并發(fā)癥：本病圍術(shù)期常見的并發(fā)癥有尿崩癥、鼻出血、腦脊液漏、電解質(zhì)紊亂、視力減退、感染等。圍手術(shù)期情況：就2組患者麻醉開始至手術(shù)結(jié)束的手術(shù)時間、鼻腔出血量、下床時間、住院時間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察。腫瘤切除情況：統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)后腫瘤全切率、近全切率、次全切率及部分切除率?；謴?fù)情況：就2組患者的癥狀及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察。激素水平：就2組患者手術(shù)前后生長激素水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

2 結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，低于對照組的30.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較

2.22組患者圍手術(shù)期情況比較觀察組患者手術(shù)時間、下床時間、院內(nèi)治療時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中鼻腔出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期情況分析比較

2.32組患者手術(shù)切除情況比較觀察組腫瘤全切率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；近全切率、次全切率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者部分切除率均為0.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)切除情況比較 n(%)

2.42組患者癥狀及復(fù)發(fā)情況比較觀察組癥狀改善率為100.00%，對照組為96.97%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后3個月的隨訪時間內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率為0。00%，對照組為12.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者癥狀及復(fù)發(fā)情況比較 n(%)

2.52組患者手術(shù)前后生長激素水平比較手術(shù)前，2組患者的生長激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均高于正常范圍；術(shù)后2組患者生長激素水平顯著降低，而且觀察組患者的生長激素水平顯著低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 手術(shù)前后兩組患者GH水平變化情況比較 mmol·L-1

3 討論

手術(shù)切除治療垂體瘤療效確切，也是較適用于大部分良性垂體瘤患者，一般在治療期間輔以藥物控制，在預(yù)后方面效果較好，且對患者的生活質(zhì)量基本無影響。垂體瘤的增大會誘發(fā)不同程度頭痛、視力減退等癥狀，患者多在出現(xiàn)臨床癥狀后入院治療，臨床診斷以顱腦影像學(xué)檢查為主，治療則以內(nèi)鏡、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶行垂體瘤切除術(shù)。顯微鏡下切除術(shù)是臨床應(yīng)用時間較長的一類術(shù)式，技術(shù)已較為成熟，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢[6]。但其對腫瘤周邊血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的探查存在一定盲區(qū)，不適用于腫瘤突出鞍內(nèi)的患者，在常規(guī)顯微鏡手術(shù)的限制下，對腫瘤累及顱窩前中后部患者腫瘤的切除只能依賴手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行切除[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡治療較大程度彌補(bǔ)了常規(guī)顯微鏡的不足，近年來應(yīng)用廣泛，有大量文獻(xiàn)[8-9]將顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡在垂體瘤切除方面的效果進(jìn)行對比，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助切除能夠顯著縮小創(chuàng)面，縮短手術(shù)時間，降低蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等常見并發(fā)癥的發(fā)生率。本次回顧性調(diào)查結(jié)果也顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助在縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減少圍術(shù)期并發(fā)癥方面具有顯著效果，術(shù)后一過性尿崩癥是最為常見的并發(fā)癥，同時也顯示了手術(shù)對顱腦組織產(chǎn)生了一定損傷，本組患者中，觀察組患者術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率為0.00%，對照組患者則為9.09%，由此可從側(cè)面顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助切除能夠降低手術(shù)對顱腦的不必要損傷，同時神經(jīng)內(nèi)鏡因無視野盲區(qū)，對鞍底的探查較為徹底，全切率達(dá)96.97%，顯著降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，在癥狀改善方面比較，2組術(shù)式無顯著差異，但神經(jīng)內(nèi)鏡輔助切除在生長激素的調(diào)控方面具有顯著優(yōu)勢，術(shù)后即顯著改善機(jī)體激素水平，促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是一種較單純顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)在安全性、有效性、認(rèn)可度等方面更高的術(shù)式。