姚大強,孟德軒

(1.漯河市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 漯河 462000;2.鄭州大學基礎醫(yī)學院,河南 鄭州 450001)

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，約占惡性腫瘤總發(fā)病率的3%，且近年來有升高趨勢[1]。有學者指出多數(shù)膀胱癌患者確診時仍為中等分化或分化良好的非肌層浸潤性膀胱癌，及早進行手術治療可有效切除病變組織，改善患者血尿、排尿困難等癥狀[2]。開放性手術為目前臨床治療膀胱癌常用手術術式，并取得了較好療效，但該術式切口大、創(chuàng)傷重，不利于患者術后康復及早期功能訓練，預后效果較差。隨著醫(yī)療設備的快速發(fā)展及臨床醫(yī)生手術操作技能的不斷提高，腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術的出現(xiàn)為膀胱癌患者提供了新的選擇，其相比于開放性手術，其具有創(chuàng)傷輕、失血量少、術后恢復快等優(yōu)勢。本研究將腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術應用于膀胱癌患者，探討其對患者術中出血量及術后并發(fā)癥等療效方面的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年3月至2017年3月收治的81例經(jīng)病理學確診的膀胱癌患者，依據(jù)術式不同分組。對照組40例患者中，男23例，女17例；年齡35～58(44.50±5.11)歲；病程2～9(6.45±1.07)。觀察組41例患者中，男25例，女16例；年齡37～58(45.61±5.00)歲；病程1～10(6.70±1.14) a。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準1)納入標準：符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學》中膀胱癌診斷標準[3]；知情同意本研究且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審核通過；2)排除標準：凝血功能異常者；哺乳期或妊娠期女性患者；存在精神障礙或視聽、書寫障礙無法完成本研究者。

1.3方法對照組(開放手術)：仰臥位，全麻，于下腹部行15～20 cm切口，清掃雙側淋巴結，將髂血管鞘打開，對髂血管及閉孔神經(jīng)鄰近淋巴組織進行分離，遠端至骨盆表面，近端至髂血管分叉處。男性完整分離精囊、膀胱全部及前列腺；女性完整切除膀胱全部、雙側附件及子宮，保留陰道。進入腹腔后截取回腸(45～50 cm)，沿腸系膜對側緣縱行剖開并折疊成“M”形儲尿囊，儲尿囊處插入輸尿管行吻合再植，導尿管經(jīng)尿道插入，儲尿囊經(jīng)吻合口完全置于腹膜外，留置盆腔引流管，縫合切口。觀察組(腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術)：仰臥位(墊高臀部10 cm)，全麻、氣管插管，以五點穿刺法進針置套管，于臍下行1～1.5 cm半環(huán)形切口，氣腹針經(jīng)切口穿刺至腹腔，建立人工氣腹，將10 mm穿刺套管置入，經(jīng)腹腔鏡對膀胱周圍組織進行分離，將膀胱側韌帶、輸尿管離斷，游離前列腺及雙側輸精管、輸尿管、精囊，對膀胱前壁進行分離直至恥骨，將盆筋膜打開，充分顯露恥骨后間隙，切斷尿道，切除精囊、膀胱、前列腺，若有盆腔淋巴結轉移則行淋巴清掃術(女性患者則完整切除膀胱全部、雙側附件及子宮，方法相似)。于下腹正中行5 cm左右切口，將遠端回腸及下段輸尿管自切口拉出，于距盲腸交界約15 cm處，近端切取40 cm左右回腸袢，縱行剖開并折疊為“W”形新膀胱，輸尿管插入新膀胱形成儲尿囊，吻合(直接種植)儲尿囊與雙側輸尿管，新膀胱放入腹腔，縫合下腹壁切口，腹腔鏡下實施尿道與新膀胱吻合術，留置導尿管，放置盆腔引流管，關閉腹腔。

1.4觀察指標1)比較觀察2組術中出血量、術后腸道功能恢復時間及下床活動時間；2)比較觀察2組膀胱內壓、膀胱容量及最大尿流率等新膀胱功能各項指標；3)比較觀察2組尿路感染、切口感染、尿瘺及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.12組手術情況比較觀察組術中出血量及腸道功能恢復時間、下床活動時間均較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較

2.22組新膀胱功能比較2組膀胱內壓、膀胱容量及最大尿流率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組新膀胱功能比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

膀胱癌是由于長期接觸化工物品、吸煙等多種因素引起的泌尿外科惡性腫瘤，多伴有無痛性間歇性血尿癥狀，且其病情進展迅速，若未及時干預極有可能導致病情惡化進展為晚期膀胱癌，有資料顯示10%左右的膀胱癌患者可進展為轉移性膀胱癌或肌層浸潤性膀胱癌，引發(fā)腰腹痛、腎功能不全等癥狀，危及患者生命安全[4-5]。根治性全膀胱切除術為目前臨床治療膀胱癌首選方案，但膀胱位于盆腔深部，開放性膀胱根治性全切存在操作空間小、腹腔臟器干擾大、出血量多等缺陷，而術中出血直接影響膀胱癌根治術手術效果及預后康復[6]。故尋找一種療效確切、出血量少的術式已成為泌尿外科臨床研究重點。

梁天才等[7]研究指出腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術治療浸潤性膀胱癌療效確切，術中出血量少，預后恢復快。腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術為泌尿外科微創(chuàng)手術術式，其于腔鏡下通過超聲刀及雙極電凝對病變組織進行解剖分離、止血，止血效果確切、術中出血少，且氣腹壓的建立可減少創(chuàng)面滲血，保持圍術期清晰的手術視野，避免對周圍正常組織造成不必要損傷，進一步減少術中出血量；此外腹腔鏡的放大作用可更加清晰暴露組織解剖結構，有利于醫(yī)生更精細處理盆底深部病變，準確清晰辨認其血管走行及位置，減少組織損傷，保護尿道括約肌，尿控效果佳，且清晰術野有助于切口的縫扎；同時其原位回腸新膀胱與正常的膀胱生理功能相接近，儲尿囊壓力低、容量大、順應性高、自主收縮少，對機體內環(huán)境影響小，且儲尿功能良好，無需佩戴尿袋，術后并發(fā)癥少，可有效避免腹壁造口，使患者機體外觀的完整性得以保留。本研究結果顯示，2組膀胱內壓、膀胱容量及最大尿流率并無明顯差異，但觀察組術中出血量及腸道功能恢復時間、下床活動時間均少于對照組，提示腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術治療膀胱癌術中出血量少，有助于患者腸道功能恢復，促使其早日下床活動。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，原因在于腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術手術切口小，腸管暴露少、干擾小，明顯降低感染風險，且腸道功能的快速恢復可減少或避免粘連性腸梗阻的發(fā)生，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率。但腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術難度較大，需臨床醫(yī)生掌握熟練的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗方可實施該手術。

綜上所述，腹腔鏡下根治性膀胱全切聯(lián)合原位回腸新膀胱術應用于膀胱癌患者，效果顯著，可減少術中出血量，縮短腸道功能恢復及下床活動時間，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高臨床推廣應用價值。