（聊城市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，山東 聊城 252000）

1 案 例

1.1 案例1

劉某，男，35歲，曾多次因糾紛受傷進(jìn)行損傷程度鑒定。某日，劉某與他人發(fā)生爭執(zhí)，被對方用破碎的碗碟等物品砸傷，導(dǎo)致左額部及左頂部皮膚裂創(chuàng)，隨即入院治療。

2 d后進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：左頂部創(chuàng)口創(chuàng)緣整齊，縫合3針，長2.6 cm；左額部創(chuàng)口呈不規(guī)則橫形，縫合7針，全長5.2cm，創(chuàng)緣大部分整齊，中間有一段長1.5cm的條形挫傷區(qū)（圖1A）。2個(gè)月后再次檢驗(yàn)，見左頂部創(chuàng)口遺留淺表性瘢痕，左額部創(chuàng)口除中段1.5cm瘢痕較明顯外，余瘢痕均表淺（圖1B）。

圖1 劉某左額部軟組織縫合創(chuàng)及皮膚瘢痕

經(jīng)多次對其傷情進(jìn)行會(huì)診，認(rèn)為劉某左額部創(chuàng)口存在造作傷的嫌疑，但經(jīng)多方調(diào)查走訪均未獲得有價(jià)值的信息，使得鑒定陷于兩難境地，劉某到各級(jí)機(jī)關(guān)多次上訪。

調(diào)查中鑒定人員發(fā)現(xiàn)，劉某傷后到達(dá)醫(yī)院，接診醫(yī)生對創(chuàng)口進(jìn)行簡單包扎后立即讓其進(jìn)行了顱腦CT檢查，結(jié)果顯示顱骨、腦組織未發(fā)現(xiàn)異常，后轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行清創(chuàng)縫合后收入院。技術(shù)人員立即調(diào)取了劉某當(dāng)天顱腦CT的原始數(shù)據(jù)并進(jìn)行三維重建，獲取到劉某頭面部的重建圖像（圖2）。圖像顯示：劉某左頂部創(chuàng)口縫合3針，CT測量長度為2.61cm，與法醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果相符；左額部創(chuàng)口縫合2針，CT測量長度為1.96cm，與法醫(yī)檢驗(yàn)時(shí)所見的縫合7針、長5.2cm的情況不符。

圖2 劉某顱腦CT三維重建圖像不同角度顯示

顱腦CT三維重建圖像證實(shí)了劉某面部損傷存在延長創(chuàng)口的情況，為造作傷。在證據(jù)面前，劉某很快供述了勾結(jié)醫(yī)務(wù)人員，利用清創(chuàng)縫合的機(jī)會(huì)故意延長創(chuàng)口的情況。

1.2 案例2

李某，男，40歲，因債務(wù)糾紛被他人用刀砍傷面部，3d后進(jìn)行傷情鑒定。查體見其額部正中有一縱行創(chuàng)口，縫合9針，長度為4.7 cm，仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口下方末端較表淺（圖3A）。通過對其受傷后的CT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)創(chuàng)口僅縫合7針，測量長度為4.0cm（圖3B），證實(shí)了其造作傷的事實(shí)。

通過詢問，李某供述了其因欠他人高額債務(wù)，企圖通過延長創(chuàng)口長度從而達(dá)到輕傷標(biāo)準(zhǔn)，以賠償?shù)咒N債務(wù)的違法行為。

圖3 李某額部正中創(chuàng)口及CT重建圖像

2 討 論

皮膚軟組織創(chuàng)是法醫(yī)損傷程度鑒定中常見的損傷類型之一，因頭面部暴露在外，皮膚組織較薄且有顱骨襯墊，鈍性、銳性工具均可形成頭皮創(chuàng)傷，是發(fā)生創(chuàng)傷最多的人體部位[1]。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條款規(guī)定，頭面部創(chuàng)口的長度可以直接決定損傷程度。由于頭面部的特殊性，鑒定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的頭部、面部創(chuàng)口達(dá)到輕傷的長度相對較短。上述這些原因，使得頭面部成為造作傷的常見部位。

以往辨別造作傷的方法多是依靠鑒定人員的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)創(chuàng)口或瘢痕的特征、致傷工具的種類、調(diào)查訪問情況等，難以獲得客觀、確實(shí)的證據(jù)支撐。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT得到了廣泛的應(yīng)用。螺旋CT的成像原理是將X線束從多個(gè)方向?qū)θ梭w檢查部位進(jìn)行掃描，由于人體皮膚軟組織、骨骼、器官等對X射線的吸收程度不同，通過調(diào)整不同的窗寬，會(huì)呈現(xiàn)某些特定部位的圖像，從而起到診斷疾病的作用[2]。特別是64排、128排等先進(jìn)螺旋CT三維成像技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了虛擬成像，為頭面部造作傷的鑒別提供了新的解決方法。

案例1中，鑒定人員雖發(fā)現(xiàn)劉某左額部創(chuàng)口存在特征不一致的情況，但經(jīng)調(diào)查致傷物為陶瓷碗碟等物品，不能排除有鈍、銳器傷特征并存的可能。在常規(guī)方法無法辨別的情況下，通過對劉某的顱腦CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，發(fā)現(xiàn)其左額部創(chuàng)口僅縫合2針、長1.96 cm，與法醫(yī)檢驗(yàn)時(shí)的縫合7針、長5.2cm明顯不符，從而認(rèn)定其左額部創(chuàng)口存在造作傷。

案例2中，鑒定人員發(fā)現(xiàn)李某額部縱行創(chuàng)口末端較表淺，因人體正常額骨向外突出，外觀呈弧形，有可能形成中間深、兩端淺的創(chuàng)口特征，據(jù)此不能認(rèn)定為造作傷。但經(jīng)CT重建發(fā)現(xiàn)李某原始創(chuàng)口僅縫合7針、長4.0cm，與法醫(yī)檢驗(yàn)時(shí)的縫合9針、長4.7 cm明顯不符，為認(rèn)定其造作傷的事實(shí)提供了證據(jù)。

綜上所述，傷者頭面部受傷后一般先到醫(yī)院就診，大部分都進(jìn)行了顱腦CT檢查。除了常規(guī)排除顱骨骨折、顱內(nèi)損傷外，筆者通過對顱腦CT原始數(shù)據(jù)的重建、處理，對頭面部的皮膚軟組織進(jìn)行了復(fù)原，發(fā)現(xiàn)可以很好地顯示皮膚創(chuàng)口的形態(tài)、走向、縫線、長度等特征，清晰記錄了創(chuàng)口的原始形態(tài)，為造作傷的辨別提供了客觀、可靠的資料。

螺旋CT三維重建技術(shù)，是通過計(jì)算機(jī)和專用軟件將CT圖像進(jìn)行重建組合，從而形成三維立體圖像，實(shí)現(xiàn)“虛擬現(xiàn)實(shí)”的效果，為臨床疾病診斷提供了新方法。同時(shí)，通過CT復(fù)原頭面部皮膚組織，可以很好地反映創(chuàng)口的長度、深度、形態(tài)及縫線等特征，對于目前法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)起到了較好的補(bǔ)充作用。但需要注意的是，三維重建需要利用原始影像資料進(jìn)行，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的設(shè)備不同，CT原始數(shù)據(jù)的保存期限長短不一，對于有疑問的頭面部創(chuàng)口案例應(yīng)盡早提取并保存原始數(shù)據(jù)，以免數(shù)據(jù)丟失無法進(jìn)行后期圖像重建。