（杭州明皓司法鑒定所蕭山分所，浙江 杭州 311200）

心臟性死亡相關(guān)疾病具有臨床癥狀不典型，病情較為復(fù)雜、隱匿，起病急驟且兇險(xiǎn)等特點(diǎn)[1-2]，給醫(yī)方診療及搶救帶來(lái)了諸多困難，因此各科室在收治該類患者時(shí)容易發(fā)生漏診、誤診[3]。目前我國(guó)醫(yī)療損害事件屢有發(fā)生，醫(yī)患矛盾日益增多，對(duì)該類案件進(jìn)行詳實(shí)的尸體解剖鑒定顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)52例心臟性死亡相關(guān)醫(yī)療損害法醫(yī)病理學(xué)鑒定案例進(jìn)行回顧性分析，探討其死亡原因、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)參與程度評(píng)定的共性與特點(diǎn)。

1 材料與方法

本研究案例資料來(lái)自杭州明皓司法鑒定所蕭山分所2015年1月至2018年4月受理的心臟性死亡的醫(yī)療損害鑒定案件，共52例，其中經(jīng)尸體解剖的共29例，占55.8%，委托本單位進(jìn)行尸體檢驗(yàn)的有16例，占30.8%。52例均系委托鑒定醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與死亡結(jié)果之間有無(wú)因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)參與程度。每例均包括完整的病歷資料及相關(guān)鑒定材料（委托書、陳述資料、尸檢記錄及鑒定報(bào)告書等），最終由3名以上法醫(yī)病理學(xué)鑒定人綜合得出鑒定意見。

本研究分析內(nèi)容包括性別、年齡、涉及醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院科室、住院時(shí)長(zhǎng)、有無(wú)手術(shù)（如有，術(shù)后至死亡時(shí)間）、死亡原因、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為、過(guò)錯(cuò)參與程度及有無(wú)重新鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

52例中：男性 36例，占 69.2%；女性16例，占30.8%；男女性比例為2.25∶1。死亡年齡從8d到82歲，其中以>50～60歲居多，為18例，其次為>60～70歲（10例）及>20～30歲（7例）。死者的年齡和性別分布情況見表1。

表1 52例死者的年齡、性別分布 （例）

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

52例共涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)63所，其中42個(gè)案例只涉及1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，9個(gè)案例涉及2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有1個(gè)案例涉及3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23所（36.5%）、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25所（39.7%）、二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)15所（23.8%）。

52例涉及的科室中，有4例涉及兩個(gè)以上不同的科室，有10例發(fā)生于未涉及具體科室的社區(qū)醫(yī)院、診所或衛(wèi)生院等。涉及的科室中，兒科7例、外科8例（普外科及骨外科居多）、內(nèi)科29例（神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科居多）。

2.3 住院情況及死亡原因

52例案件中，死者住院時(shí)長(zhǎng)從3 h到120 d，其中≤1d的共 11例（21.2%），>1～5d的 19例（36.5%），>5～10 d的 4例（7.7%），>10～20 d的 8例（15.4%），>20d的共10例（19.2%）。在52例案件中，進(jìn)行手術(shù)的有24例，占46.2%，術(shù)后至死亡時(shí)長(zhǎng)為1 h～118 d，中位數(shù)為7d。

52例的死亡原因主要為心源性疾病，其中高血壓性心臟病、冠心病所引起心臟性死亡為35例（67.3%），病毒性心肌炎、心肌病7例（13.5%），動(dòng)脈夾層破裂5例（9.6%），先天性心臟病2例（3.8%），此外還有成人Still綜合征1例，心瓣膜疾病換瓣術(shù)后應(yīng)激死亡1例，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包、侵犯血管破裂出血至心臟壓塞1例，此外有部分案例涉及多器官功能衰竭。

2.4 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)情況及成因分析

52例案件中，臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)診斷相符合的有9例（17.3%），基本符合的有17例（32.7%），其余情況的有26例（50.0%）。在這26例中：1例不能確定死亡原因，不排除藥物過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡；8例臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)診斷不相符；17例臨床未能明確診斷。

其他醫(yī)方過(guò)錯(cuò)還涉及：治療不全面13例（25.0%），告知不充分 6例（11.5%），病史詢問(wèn)不全面 8例（15.4%），入院交接措施欠積極1例（1.9%），搶救欠及時(shí)6例（11.5%），檢查不到位15例（28.8%）。此外，術(shù)前討論不足、手術(shù)指征把握欠嚴(yán)謹(jǐn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、術(shù)后突發(fā)情況處理及檢查欠完善共7例，占手術(shù)案例的29.2%。

2.5 過(guò)錯(cuò)參與程度和重新鑒定情況

52例的鑒定意見中：過(guò)錯(cuò)參與程度以>20%～30%最多，有18例，占34.6%；涉及重新鑒定的共15例，占28.8%。具體分布情況見表2。

表2 52例的過(guò)錯(cuò)參與程度和重新鑒定情況

3 討 論

3.1 醫(yī)療損害的相關(guān)因素

醫(yī)療損害鑒定本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療損害與不良后果之間是否存在因果關(guān)系的探討，其中醫(yī)療死亡案例側(cè)重于對(duì)死亡原因及參與程度的分析[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)52例心臟性死亡相關(guān)醫(yī)療損害鑒定的分析，發(fā)現(xiàn)死者年齡集中分布在>50～60歲，其次為>60～70歲，男性多于女性，符合心臟性死亡的性別和年齡特征[1，6]，且反映出年齡較大者術(shù)后恢復(fù)差、易發(fā)生并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率高、易聯(lián)合其他疾病導(dǎo)致死亡的特點(diǎn)[1-2，4]。

本研究案例涉及的疾病主要是高血壓病、冠心病、心肌炎、心肌病、動(dòng)脈夾層破裂等，部分案例合并多器官功能衰竭，此外還涉及一些較為罕見的疾病或情況，如成人Still綜合征[7]、心瓣膜置換術(shù)后應(yīng)激及腫瘤所致心臟壓塞等。

由于心源性疾病有消化道癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如冠心病的臨床表現(xiàn)可不典型，可以胃腸道反應(yīng)為首發(fā)癥狀，并可出現(xiàn)放射痛[2]，因此案例多涉及神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科和呼吸內(nèi)科，且同時(shí)涉及兩個(gè)以上科室多見。部分患者表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，臨床按照消化系統(tǒng)疾病診治，而未進(jìn)行必要的輔助檢查，其中1例在突然死亡后行尸體檢驗(yàn)明確為動(dòng)脈夾層破裂。本研究確定死亡原因的案例中，有4例醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)行心電圖復(fù)查，未行肌紅蛋白檢查，也沒有動(dòng)態(tài)觀察肌鈣蛋白變化，僅以消化系統(tǒng)疾病對(duì)癥處理，導(dǎo)致延誤治療。還有部分案例涉及兒科，反映出小兒疾病癥狀不典型、診斷較困難、病情變化快等特點(diǎn)，這些因素均易導(dǎo)致心源性疾病在兒科的漏診或誤診[8]。心臟性死亡在外科中以普外科及骨外科居多，原因除轉(zhuǎn)移性牽涉痛導(dǎo)致臨床定位不準(zhǔn)外，還有個(gè)別患者因骨折后出血、疼痛刺激等作為促發(fā)因素導(dǎo)致死亡，應(yīng)引起注意。還有不少案例發(fā)生于未涉及具體科室的社區(qū)醫(yī)院、診所或衛(wèi)生院等，這些醫(yī)院往往設(shè)備不完善，不能實(shí)施及時(shí)有效的搶救措施[9]。

52例死者的住院時(shí)長(zhǎng)集中于>1～5d，其中進(jìn)行手術(shù)者占了較高比例（46.2%），術(shù)后至死亡時(shí)長(zhǎng)在7 d左右，即術(shù)后死亡多發(fā)生于圍手術(shù)期，究其主要原因?yàn)樾g(shù)前討論不足、手術(shù)指征把握欠嚴(yán)謹(jǐn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、術(shù)后突發(fā)情況處理及檢查欠完善等，占手術(shù)案例的29.2%，與其他報(bào)道[6，10]相似，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該階段準(zhǔn)備欠佳，應(yīng)引起重視。

3.2 醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因及參與程度

本研究醫(yī)療損害案例多僅涉及1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例差異不大。各級(jí)醫(yī)院過(guò)錯(cuò)參與程度以>20%～30%居多，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因較為集中，如初診檢查不仔細(xì)、對(duì)患者圍手術(shù)期病情變化缺乏注意或認(rèn)識(shí)不足、治療搶救措施不及時(shí)或不到位等。其中，檢查、診斷環(huán)節(jié)過(guò)錯(cuò)比例均較高，反映了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題的普遍性[10]。同時(shí)，醫(yī)院在病歷書寫和記錄方面的疏忽和不完善亦應(yīng)引起重視。

因此，為減少醫(yī)療損害并提高醫(yī)療質(zhì)量，相關(guān)醫(yī)療部門應(yīng)該注重：（1）詳細(xì)了解既往病史和藥物史，包括是否患有高血壓病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等，是否正在應(yīng)用降壓藥或其他藥物，但注意不能過(guò)度依賴既往病史；（2）應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)檢查給出全面的入院前診斷，包括心率測(cè)量、心肺聽診等，如有條件應(yīng)立即行心電圖、心肌酶譜等檢查以幫助診斷[11]；（3）應(yīng)在全面掌握基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療；（4）術(shù)后應(yīng)密切觀察心功能變化情況，保證完善的觀察、搶救措施；（5）對(duì)于復(fù)雜案例應(yīng)及時(shí)會(huì)診，如自身醫(yī)療水平有限應(yīng)及時(shí)建議轉(zhuǎn)院；（6）病歷書寫和記錄方面應(yīng)完整、規(guī)范。

3.3 對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定的指導(dǎo)意義

本研究中，行尸體檢驗(yàn)的案例僅占55.8%，總體比例較低，主要原因可能是：患者死后家屬方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生糾紛，雙方需要一定時(shí)間協(xié)商是否進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖及病理學(xué)鑒定。此外，受傳統(tǒng)思想的影響，對(duì)尸體檢驗(yàn)的認(rèn)識(shí)存在一定不足。但為得出客觀、公正的鑒定意見，有效處理醫(yī)療損害案件，鑒定人應(yīng)在開展鑒定前，主動(dòng)告知尸體解剖的重要性，盡可能建議進(jìn)行尸體解剖以查明死亡原因。如果患方放棄尸體解剖，死亡原因推斷只能以醫(yī)患雙方提供的病歷資料為依據(jù)，因此，在鑒定過(guò)程中要盡量做到全面、完善的病史資料收集。委托行尸體解剖的案例，心血管系統(tǒng)的檢查應(yīng)仔細(xì)全面；未委托行尸體解剖的案例，應(yīng)認(rèn)真審閱心電圖及心肌酶譜的檢驗(yàn)報(bào)告，尤其對(duì)既往患有心臟病、高血壓病，或發(fā)病突然、表現(xiàn)為猝死的案例[12]。復(fù)雜案件多涉及不同學(xué)科，鑒定人不僅需要充分掌握法醫(yī)學(xué)知識(shí)，還須具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，在此過(guò)程中，可聘請(qǐng)無(wú)利益沖突的醫(yī)學(xué)專家參與評(píng)定，這樣才能充分把握整個(gè)病程，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，以此判斷醫(yī)方的診療對(duì)病情的影響。