（江西求實(shí)司法鑒定中心，江西 南昌 330000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，30歲，因“停經(jīng)38+6周，下腹痛1周，左手外傷1d”于某年7月29日至某縣人民醫(yī)院就診待產(chǎn)。生育史：孕2產(chǎn)1。入院查體：T 37.2℃，R 20次/min，P 100 次/min，BP 14.4/8.8kPa（108/66mmHg）。B 超檢查示：宮內(nèi)單活胎，頭位晚期妊娠。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.94×109/L，紅細(xì)胞 3.19×1012/L，血紅蛋白 68g/L，紅細(xì)胞壓積23.3%，血小板163×109/L。入院診斷：孕2產(chǎn)1，孕38+6周頭位先兆臨產(chǎn)，1次剖宮產(chǎn)史，左手外傷，中度貧血。于7月31日在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活男嬰，術(shù)中出血約600mL。8月6日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞 5.3×109/L，紅細(xì)胞 3.42×1012/L，血紅蛋白 84 g/L，紅細(xì)胞壓積 27.5%，血小板 208×109/L。8 月 6日 17：00查體：R 20次/min，P 82 次/min，BP 16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。當(dāng)日 21：15 產(chǎn)婦突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢查：尸斑淺淡，位于背臀部未受壓處；顏面部、眼結(jié)膜、口唇及雙手指甲床蒼白；全身皮膚見大小不等多發(fā)淺表結(jié)節(jié)（圖1），以胸腹部及背部為甚，結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，最大者直徑1.5cm；頸部、軀干及四肢可見大小不等的橢圓形咖啡色斑，最大者直徑4.0 cm；腋窩及腹股溝區(qū)見多發(fā)性雀斑；下腹部見一長(zhǎng)18.0cm橫向手術(shù)切口（已縫合）；左肘部及前臂石膏外固定在位；余未見明顯異常。

尸體解剖：左側(cè)胸腔第2肋區(qū)脊柱旁見一卵圓形帶蒂包塊（圖2），大小為 7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm；包塊外周有被膜包裹，包塊上極一血管壁見一破裂口，大小為0.3cm×0.2cm，上極被膜破裂出血，破裂口大小約0.9cm×0.3cm；包塊切面呈灰黃色，質(zhì)地韌，包塊上極蒂附近見4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm出血區(qū)，將部分被膜與包塊分離形成夾層，夾層內(nèi)見血凝塊，包塊周圍軟組織出血。左側(cè)胸腔內(nèi)積血，并見兩塊血凝塊，總體積1300mL，左肺體積明顯壓縮變小。心臟、腎等器官蒼白呈貧血征象。余器官大體未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：包塊周圍近被膜層組織見較多脂肪細(xì)胞及神經(jīng)束；包塊中央部分區(qū)域見片狀膠原纖維；包塊上極見片狀出血，出血區(qū)將包塊組織分隔開，部分出血區(qū)見含鐵血黃素顆粒沉積。包塊組織主要由長(zhǎng)梭形細(xì)胞及小簇狀分布的節(jié)細(xì)胞組成，長(zhǎng)梭形細(xì)胞呈縱橫交錯(cuò)排列，部分區(qū)域排列紊亂，節(jié)細(xì)胞胞質(zhì)豐富，長(zhǎng)梭形細(xì)胞及節(jié)細(xì)胞均無明顯異型性及異常核分裂象（圖3A）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示：長(zhǎng)梭形細(xì)胞S-100強(qiáng)陽性表達(dá)（圖3B）。包塊內(nèi)部分血管管壁厚薄不均，管壁局部中膜層缺失；左心室壁、子宮壁部分血管管壁結(jié)構(gòu)異常（圖4）。腦、肝、脾、肺、腎等多器官血管（血竇）空虛，左肺彌漫性肺不張、灶性肺氣腫。

圖1 體表多發(fā)淺表結(jié)節(jié)、咖啡色斑；圖2左側(cè)胸腔第2肋區(qū)脊柱旁卵圓形包塊

圖3 腫瘤的組織病理學(xué)改變

圖4 血管管壁結(jié)構(gòu)異常（HE×100）

法醫(yī)病理學(xué)診斷：左側(cè)胸腔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤并發(fā)腫瘤破裂出血，左側(cè)胸腔大量積血，左肺肺不張，Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

死亡原因：被鑒定人系左側(cè)胸腔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤破裂出血致失血性休克死亡。

2 討 論

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是一種起源于神經(jīng)母細(xì)胞的良性腫瘤，主要由節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成，是一種罕見的良性神經(jīng)源性腫瘤[1]。該腫瘤多發(fā)生于10歲以上的人群，好發(fā)于后縱隔，邊界清楚，有纖維性包膜。本例發(fā)生于左側(cè)胸腔第2肋區(qū)脊柱旁，纖維性被膜包裹，由不規(guī)則、縱橫交錯(cuò)的長(zhǎng)梭形細(xì)胞及小簇狀分布的節(jié)細(xì)胞組成，根據(jù)Shimada分類[2]，本例屬于成熟型節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。

神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis，NF）是一種較少見的常染色體顯性遺傳病，分為外周神經(jīng)纖維瘤?。á裥蚇F）和中樞神經(jīng)纖維瘤?。á蛐蚇F）。本例頸部、軀干及四肢見大小不一、橢圓形咖啡色斑，最大者直徑4.0 cm，腋窩及腹股溝區(qū)見多發(fā)性雀斑，結(jié)合死者母親有Ⅰ型NF病史，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）公布的神經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，本例可診斷為Ⅰ型NF。

通常情況下，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤生長(zhǎng)緩慢，早期多無明顯臨床癥狀，其發(fā)生瘤內(nèi)出血的情況較罕見。而本例組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤內(nèi)、心室壁及子宮壁等血管存在管壁厚薄不均、局部中膜層缺失等組織結(jié)構(gòu)異常，分析認(rèn)為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤破裂大出血可能與腫瘤內(nèi)存在血管畸形有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，動(dòng)脈壁損害是Ⅰ型NF患者的重要表現(xiàn)之一，Ⅰ型NF患者NF1基因突變使神經(jīng)纖維瘤蛋白的表達(dá)質(zhì)量及功能發(fā)生改變，進(jìn)而對(duì)Ras信號(hào)通路的抑制作用減弱，Ras蛋白活性增加，從而導(dǎo)致血管病的發(fā)生，具體可表現(xiàn)為血管中膜平滑肌、彈性膜減少，使血管壁支持和連接功能下降、脆性增加。故本例患者存在的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、心室壁、子宮壁等血管畸形可能是Ⅰ型NF的表現(xiàn)之一。畸形血管在血流沖擊及周圍組織的牽拉下可產(chǎn)生微小動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，并進(jìn)一步發(fā)展致破裂出血。

此外，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤部分出血區(qū)見含鐵血黃素顆粒沉積，提示死者生前節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤存在慢性出血過程。但因神經(jīng)瘤外層被膜在早期尚未破裂，瘤內(nèi)慢性出血往往無明顯臨床癥狀，故不易被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，患者在分娩后因醫(yī)院對(duì)其予以輸血、補(bǔ)液等支持治療，呼吸、脈搏、血壓等體征及血常規(guī)指標(biāo)反而較分娩前有所改善。8月6日21：15被鑒定人突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、口吐白沫等癥狀，符合隨著瘤內(nèi)出血量逐漸增加，神經(jīng)瘤外層被膜張力逐漸增大并突然破裂大出血，從而導(dǎo)致失血性休克的病程改變。

綜上所述，本案被鑒定人死亡原因系左側(cè)胸腔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤破裂大出血致失血性休克。