陳 芳 ，楊小萍 ，劉 霞 ，董大安 ，周曉蓉 ，范利華

（1.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；2.迪安鑒定科學研究院 上海迪安司法鑒定有限公司，上海 200051）

外傷后鼓膜穿孔在法醫(yī)學鑒定中較為常見，對于一般典型的外傷性鼓膜穿孔較易認定（即排除病理性穿孔），但如何認定外傷性鼓膜穿孔在6周時是否自行愈合，目前尚沒有統(tǒng)一的評定方法。本研究通過對司法鑒定科學研究院2017年受理的24例外傷后鼓膜穿孔案例資料進行回顧性分析，旨在分析外傷性鼓膜穿孔的大小、形態(tài)、好發(fā)部位、愈合時間、愈合方式等，探討外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學鑒定要點及評定方法。

1 材料與方法

1.1 材料

收集司法鑒定科學研究院2017年受理的24例外傷后鼓膜穿孔案例。被鑒定人中男性17例，女性7例。年齡最大者59歲，最小者17歲，以40～50歲多見。24例案例中，單耳鼓膜穿孔23例（其中2例為單耳2個鼓膜穿孔），雙耳鼓膜穿孔1例，共采集25耳。本研究已經(jīng)司法鑒定科學研究院倫理審查委員會審查同意。

按本院規(guī)定，所有案件受理前均已確認被鑒定人頭面部受過外傷，且經(jīng)調(diào)查，該24例致傷方式為耳部遭到掌摑或拳擊。

1.2 檢查方法

所有被鑒定人先行耳科一般檢查，主要包括耳郭、外耳道、耳周、乳突等部位的檢查，了解有無外耳器質(zhì)性損傷、疾病或畸形，并行鼓膜攝像檢查及聲阻抗檢查，旨在確定有無鼓膜穿孔及穿孔的形態(tài)、伴隨體征、位置等。根據(jù)穿孔大小，人為分成三組：小穿孔（＜1/2個象限）、中穿孔（1/2～1個象限）及大穿孔（＞1個象限）。要求所有被鑒定人每周于本院行鼓膜攝像檢查，最后確認是否愈合時加做聲阻抗檢查，動態(tài)進行觀察、記錄。本研究過程中，上述被鑒定人治療時均允許用抗生素等藥物治療。

1.3 分析方法

對該24例鼓膜穿孔案例進行回顧性分析，觀察鼓膜穿孔的部位、形態(tài)、愈合方式、愈合時間等規(guī)律，并總結(jié)鑒定意見類型。

2 結(jié) 果

2.1 鑒定意見

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》，本研究24例中，有20例構(gòu)成輕微傷，2例構(gòu)成輕傷二級，2例外傷性鼓膜穿孔不予認定，不宜評定損傷程度。

2.2 穿孔的部位、形態(tài)

25耳鼓膜穿孔中，以前下象限最為多見，后下象限次之，具體分布見圖1。形態(tài)以不規(guī)則形多見，包括類三角形、裂隙狀、梭形等，此外，有2耳穿孔呈圓形。

圖1 鼓膜穿孔部位及數(shù)量

2.3 穿孔自愈的方式

24例外傷后鼓膜穿孔中：1例穿孔未見逐漸愈合的動態(tài)改變征象，排除外傷性鼓膜穿孔（陳舊性改變）；1例因感染后無愈合征象；其余22例（23耳）主要有兩種愈合方式，即鼓膜自愈的上皮移行模式可分為向心性移行和離心性移行，其中向心性移行22耳，離心性移行1耳。如圖2所示，向心性移行中：傷后1周右耳鼓膜緊張部前方穿孔，邊緣已有再生膜生長（圖2A）；傷后2周右耳鼓膜緊張部前方穿孔較前縮小，邊緣再生膜向穿孔中心移行生長（圖2B）；傷后3周右耳鼓膜緊張部前方穿孔愈合（圖2C）。如圖3所示，離心性移行中：傷后2 d右耳鼓膜緊張部中央穿孔，邊緣銳利，穿孔周圍充血明顯（圖3A）；傷后2周右耳鼓膜緊張部原穿孔部位瘢痕形成，穿孔及再生膜逐漸向外耳道壁移行（圖3B）；傷后4周右耳鼓膜緊張部原穿孔部位瘢痕形成，穿孔愈合（圖3C）。

圖2 右耳向心性移行的動態(tài)改變

圖3 右耳離心性移行的動態(tài)改變

2.4 外傷性鼓膜穿孔的自愈情況

外傷性鼓膜穿孔的22例（23耳）中：有2例沒有按照規(guī)定時間進行復檢（包括1例雙耳鼓膜穿孔），均在超過6周后復檢，檢查時已顯示愈合，無法判斷其在6周時是否愈合；有2例為單耳2個鼓膜穿孔，動態(tài)觀察時按較晚愈合者的愈合時間為準。在最后確定是否愈合時行聲阻抗檢查進行佐證，結(jié)合鼓膜圖片及外耳道容積判斷愈合與否。結(jié)果顯示，剩余20例（20耳）中，有2耳在6周時未能自行愈合，余18耳均在6周內(nèi)自行愈合。具體愈合時間見表1。

表1 20耳外傷性鼓膜穿孔的自愈情況 （N=20）

2.5 鼓膜穿孔大小與自愈時間的關(guān)系

22例（23耳）外傷性鼓膜穿孔中，小穿孔14耳（其中1例為雙耳小穿孔），中穿孔7耳，大穿孔2耳。其中2耳小穿孔（為1例雙耳穿孔）和1耳大穿孔未按要求進行復檢，無法進行統(tǒng)計。其余20耳中，12耳小穿孔均在6周內(nèi)自行愈合，7耳中穿孔有6耳在6周內(nèi)自行愈合，而大穿孔1耳未能在6周內(nèi)自行愈合。

3 討 論

鼓膜為半透明的薄膜，位于外耳道內(nèi)端，將外耳道與鼓室分隔，起到傳導聲波的作用。成人鼓膜呈橢圓形，分為緊張部和松弛部兩部分。鼓膜緊張部的組織結(jié)構(gòu)分為3層：外層是外耳道上皮的延續(xù)，內(nèi)層是黏膜層，中間為纖維層（結(jié)締組織及纖維）。鼓膜穿孔后，僅外層和內(nèi)層能夠再生，中間纖維層沒有再生的能力。鼓膜的血液供應主要來自上頜動脈分支——耳后深動脈，呈放射狀進入鼓膜，因此鼓膜血供以鼓環(huán)及松弛部最為豐富[1]。

外傷性鼓膜穿孔的致傷方式大多為氣壓傷（如掌摑或拳擊耳部），穿孔位于鼓膜緊張部，多為不規(guī)則形，邊緣不整齊、銳利，甚至出現(xiàn)內(nèi)、外翻，穿孔邊緣伴有充血或出血等征象。同時，鼓膜損傷當時可伴有耳痛、耳鳴、聽力下降等臨床癥狀[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，外傷性鼓膜穿孔多位于緊張部前下象限，這與以往的研究[2]結(jié)果一致，主要是由于緊張部前下象限與外耳道成45°傾斜角，為氣壓改變時受力集中的部位，因此對于正常鼓膜來講，此部位發(fā)生破裂的概率較大。而其他象限鼓膜穿孔可能與外耳道耵聹使得氣壓發(fā)生改變或者自身患中耳疾病后遺留鼓膜的厚薄不均導致。

由于鼓膜向外移位的能力有限，在外耳道強負壓的作用下，易發(fā)生鼓膜穿孔。但是，大多數(shù)外傷性鼓膜穿孔能自行愈合，愈合率高達70%～90%[3]。甚至有研究[4]認為，只要給予足夠長的觀察期，外傷性鼓膜穿孔的自愈率可達到97%。在《人體損傷程度鑒定標準》中規(guī)定，外傷性鼓膜穿孔6周不能愈合評定為輕傷二級，因此，6周為最后一次檢查鼓膜的時間節(jié)點。本研究發(fā)現(xiàn)，按期檢查的20例中，只有2例沒有愈合，愈合率達90%。

雖然外傷性鼓膜穿孔的自愈能力強，但仍然存在一些影響因素導致穿孔愈合時間延長甚至不愈，ORJI等[5]研究認為，鼓膜穿孔自行愈合時間與穿孔大小、穿孔部位、鼓膜血供、鼓膜修復時上皮的移行方向以及感染等有關(guān)，甚至鼓膜損傷的方式亦可能影響愈合時間。而JELLINGE等[4]研究認為，只有鼓膜穿孔的大小與愈合的時間有關(guān)。因本研究樣本量較小，且只觀察至外傷后6周，結(jié)果確實顯示小穿孔的愈合率比中穿孔及大穿孔的愈合率高，但是否具有統(tǒng)計學意義，仍需進一步研究確定。至于鼓膜修復時上皮的移行方向是否影響愈合時間，本研究僅發(fā)現(xiàn)1例鼓膜穿孔為離心性移行（中穿孔），但其亦在6周內(nèi)自行愈合，并未出現(xiàn)上皮的錯向移行[6]影響愈合，即并未表現(xiàn)出明顯的延遲愈合或不愈。

值得注意的是，外傷性鼓膜穿孔鑒定時機跨度較大，6周內(nèi)隨訪可能會發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染征象，導致穿孔不愈合。對于該種情況，筆者認為不宜評定為輕傷二級，因為對于壓力性損傷導致的外傷性鼓膜穿孔，一般并不會帶入細菌等感染因素，且在現(xiàn)有的臨床治療中，會有相應的抗感染、禁止耳道進水等對癥處理，繼發(fā)感染的概率較小。若在外傷性鼓膜穿孔的治療過程中繼發(fā)感染，往往都是自身原因所致，根據(jù)傷病關(guān)系的處理原則，當損傷與疾病共同作用時，即兩者作用相當時，應根據(jù)本標準相應條款適度降低損傷程度等級，因此，該種情況宜評定為輕微傷。當然，如果在糾紛中耳部被熱液或化學液體灼傷，導致液體流入外耳道造成的鼓膜損傷，往往在早期即可伴隨感染征象，此種情況下若經(jīng)積極治療6周后仍不能愈合，可評定為輕傷二級。

隨著耳內(nèi)窺鏡及鼓膜攝像檢查的廣泛應用，在法醫(yī)學鑒定中，根據(jù)鼓膜穿孔早期的形態(tài)、大小、部位以及有無出血等特征，確定是否為外傷性鼓膜穿孔一般不存在疑義。如何判斷6周能否愈合以及6周內(nèi)是否有其他因素介入是鑒定的難點和重點。筆者建議在傷后早期必須行鼓膜攝像檢查，根據(jù)穿孔部位、形態(tài)、出血及伴隨癥狀等確定是否為外傷性鼓膜穿孔，在確定為外傷性鼓膜穿孔的前提下，對被鑒定人進行定期（每周）復檢，動態(tài)觀察鼓膜形態(tài)，從而提高鑒定的準確性、客觀性及科學性。對于某些臨近6周的穿孔形態(tài)，有時僅憑肉眼觀察圖像往往不易判斷是否已經(jīng)愈合，尤其是對于案件的審查或重新鑒定時，增加了難度，這時可借助聲阻抗檢查外耳道容積進行判斷。正常成人外耳道容積為0.6～2.0mL，若外耳道容積不能測定，或者鼓室圖呈B型并外耳道容積增大時，為鼓膜穿孔之指征[7]。